骨科第三章临床检查.doc

临床诊查 第一节 损伤的症状体征 人体遭受外力作用而发生损伤后，由于气血、营卫、皮肉、筋骨、经络、脏腑以及津液的病理变化，因而出现损伤局部和全身一系列症状体征，这些临床表现对于诊断伤患以及了解其发展过程与预后等均有重要的价值。 一、全身情况 轻微损伤一般无全身症状体征。若瘀血停聚，积瘀化热，常有口渴、口苦、心烦、便秘、尿赤、烦躁不安等表现，脉浮数或弦紧，舌质红，苔黄厚腻；严重损伤者可出现面色苍白、肢体厥冷、出冷汗、口渴、尿量减少、血压下降、脉搏微细或消失、烦躁或神情淡漠等休克表现。二、局部症状体征 （一）一般症状体征 1疼痛 伤后患处经脉受损，气机凝滞，经络阻塞，不通则痛，出现不同程度的疼痛。 2肿胀青紫 伤后患处络脉损伤，营血离经，阻塞络道，瘀滞于皮肤腠理，“血有形，病故肿”，因而出现肿胀。若血行之道不得宣通，“离经之血”较多，透过撕裂的肌膜与深筋膜，溢于皮下，一时不能消散，即成瘀斑。3功能障碍 由于损伤后气血阻滞引起剧烈疼痛，肌肉反射性痉挛以及组织器官的损害，可引起肢体或躯干发生不同程度的功能障碍（二）特殊症状体征 1畸形 发生骨折或脱位时，由于暴力作用以及肌肉、韧带的牵拉，常使骨折端移位，出现肢体形状改变，产生特殊畸形。 2骨擦音 骨折时，由于骨断端相互触碰或摩擦而产生，一般在检查骨折局部时，通过手触摸可感觉到。 3异常活动 受伤前不能活动的骨干部位，在骨折后出现屈曲旋转等非正常活动。 4关节盂空虚 原来位于关节盂的骨端脱出，致使关节盂空虚，关节头处于异常位置，这是脱位的特征。 5弹性固定 脱位后，关节周围的肌肉痉挛收缩，可将脱位后骨端保持在特殊的位置上。对该关节进行被动活动时，仍可轻微活动，但有弹性阻力。被动活动停止后，脱位的骨端又恢复原来的特殊位置。这种情况称为弹性固定。 第二节 骨病的症状体征 骨骼、关节及其周围筋肉的疾病，称为骨病。骨病不仅产生局部病损与机能障碍，而且可能影响整个机体的形态与功能。因此，骨病也可出现一系列全身与局部的症状和体征。 一、全身症状体征 一、全身症状体征先天性骨关节畸形、良性骨肿瘤、筋挛、骨关节退行性疾病等，对整个机体影响较小，故全身症状通常不明显。骨痈疽发病时可出现寒战高热、出汗、烦躁不安、口渴、脉数、舌红、苔黄腻等全身症状；脓肿溃破后体温逐渐下降，全身症状减轻。骨痨发病时表现骨蒸潮热、盗汗、口燥咽干、舌红少苔或无苔、脉沉细数等阴虚火旺的症状；后期呈慢性消耗性病容、倦怠无力、舌淡苔白、脉濡细等气血两虚的症状。痹证可兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状。痿证多表现为面色无华、食欲不振、肢体痿软无力、舌苔薄白或少苔、脉细等症状。恶性骨肿瘤晚期可出现精神萎靡、食欲不振、消瘦、贫血等恶病质症状。 二、局部症状体征 （一）一般症状体征 1疼痛 不同类型或病程的骨病发生疼痛的表现各异。行痹表现为游走性关节疼痛；痛痹者疼痛较剧，痛有定处，得热痛减，遇寒痛增；着痹者关节酸痛、重着，痛有定处；热痹者患部灼痛，得冷稍舒，痛不可触；骨痈疽发病时疼痛彻骨，痛如锥刺，脓溃后疼痛减轻；骨痨初起时患部仅酸痛隐隐，继而疼痛加重，尤其夜间或活动时较明显；颈椎病可出现颈肩疼痛或上肢放射性疼痛，腰椎间盘突出症可出现腰腿疼痛或下肢放射性疼痛；骨质疏松症往往全身酸痛；恶性骨肿瘤后期呈持续性剧痛，夜间加重，止痛剂不能奏效。 2肿胀 骨痈疽、骨痨、痹证等患处常出现肿胀。骨痈疽者局部红肿；骨痨局部肿而不红；各种痹证，如风湿性、类风湿性、痛风性、血友病性关节炎等，关节部位常肿胀。 3功能障碍 骨关节疾患常引起肢体功能障碍。关节本身疾患往往主动和被动运动均有障碍；神经系统疾患可引起肌肉瘫痪，不能主动运动，而被动运动一般良好。（二）特殊症状体征 1畸形 骨关节疾患，可出现典型的畸形。如脊柱结核后期常发生后凸畸形；类风湿性关节炎可发生腕关节尺偏畸形、手指鹅颈畸形等；强直性脊柱炎可引起圆背畸形；特发性脊柱侧凸症可出现脊柱侧凸畸形；先天性肢体缺如、并指、多指、巨指、马蹄足等均有明显手足畸形。 2肌肉萎缩 肌肉萎缩是痿证最主要的临床表现。小儿麻痹后遗症出现受累肢体肌肉萎缩；多发性神经炎表现两侧手足下垂与肌肉萎缩；进行性肌萎缩症出现四肢对称近端肌萎缩；肌萎缩性侧索硬化症呈双前臂广泛萎缩，伴肌束颤动等。 3筋肉挛缩 身体某群筋肉持久性挛缩，可引起关节畸形与活动功能障碍。如前臂缺血性肌挛缩，呈爪形手；掌腱膜挛缩症发生屈指挛缩畸形；髂胫束挛缩症呈屈髋、外展、外旋挛缩畸形等。 4肿块 骨肿瘤、痛风性关节炎、骨突部骨软骨病等，局部可触及肿块。关节游离体形成的肿块忽隐忽现；骨肿瘤形成的肿块固定不移，质较硬。 5疮口与窦道 骨痈疽的局部脓肿破溃后，疮口流脓，初多稠厚，渐转稀薄，有时夹杂小块死骨排出，疮口周围皮肤红肿；慢性附骨疽反复发作者，有时可出现数个窦道，疮口凹陷，边缘常有少量肉芽组织形成。骨痨的寒性脓肿可沿软组织间隙向下流注，出现在远离病灶处；寒性脓肿破溃后，即形成窦道，日久不愈，疮口凹陷、苍白，周围皮色紫暗，开始时可流出大量稀脓，如豆腐花样腐败物，之后则流出稀薄脓水，或夹有碎小死骨。 第三节 四诊。（一）望全身 1望神色 首先通过察看神态色泽的变化来判断损伤轻重、病情缓急。如精神爽朗、面色清润者，正气未伤；若面容憔悴、神气委顿、色泽晦暗者，正气已伤，病情较重。对重伤患者要观察其神志是否清醒。若神志昏迷、神昏谵语、目暗睛迷、瞳孔缩小或散大、面色苍白、形羸色败、呼吸微弱或喘急异常，多属危候。 2望形态 望形态可了解损伤部位和病情轻重。形态发生改变多见于骨折、关节脱位以及严重筋伤。如下肢骨折时，患者多不能直立行走；肩、肘关节脱位时，多用健侧手扶持患侧前臂；颞颌关节脱位时，多用手托住下颌；腰部急性扭伤，身体多向患侧倾斜，且用手支撑腰部慢行。（二）望局部 1望畸形 畸形往往标志有骨折或脱位存在，因此可通过观察肢体标志线或标志点的异常改变，进行判断。2望肿胀、瘀斑 损伤后因气滞血凝，多伴有肿胀、瘀斑，故需要观察其肿胀、瘀斑的程度以及色泽的变化。3望创口 对开放性损伤，须注意创口的大小、深浅，创口边缘是否整齐，是否被污染及有异物，色泽鲜红还是紫暗，以及出血情况等。 4望肢体功能 肢体功能活动，对了解骨关节损伤有重要意义二、闻诊 闻诊是从听病人的语言、呻吟、呼吸、咳嗽的声音，以及嗅呕吐物、伤口、二便或其他排泄物的气味等方面获得临床资料。骨伤科的闻诊须注意以下几点。 1听骨擦音 骨擦音是骨折的主要体征之一。无嵌插的完全性骨折，当摆动或触摸骨折的肢体时，两断端互相摩擦可发生响声或摩擦感，称骨擦音。注意听骨擦音，不仅可以帮助辨明是否存在骨折，而且还可进一步分析骨折属于何种性质。2听骨传导音3听入臼声4听筋的响声 部分伤筋或关节病在检查时可有特殊的摩擦音或弹响声，最常见的有以下几种： (1)关节摩擦音： (2)肌腱弹响声与捻发音。 (3)关节弹响声： 5听啼哭声 用于辨别小儿的伤患部位。 6听创伤皮下气肿的捻发音7闻气味 除闻二便气味外，主要是闻局部分泌物的气味。三、问诊 问诊是骨伤科辨证的一个非常重要的环节，在四诊中占有重要地位。正如四诊抉微所说：“问为审察病机之关键。”通过问诊可以更多更全面地把握患者的发病情况，更准确地辨证论治，从而提高疗效，缩短疗程，减少损伤后遗症。（一）一般情况了解患者的一般情况，如详细询问患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻、民族、籍贯、住址、就诊日期及病历陈述者（患者本人、家属或亲朋等），并建立完整的病案记录，以利于查阅、联系和随访。特别是对涉及交通意外、刑事纠纷等方面的伤者，这些记录更为重要。（二）发病情况 1主诉 即患者主要症状、发病部位及发生时间。主诉是促使患者前来就医的主要原因，可以提示病变的性质。骨伤科患者的主诉有疼痛、肿胀、功能障碍、畸形及挛缩等。记录主诉应简明扼要。 2发病过程 应详细询问患者的发病情况和变化的急缓，受伤的过程，有无昏厥，昏厥持续的时间，醒后有无再昏迷，经过何种方法治疗，效果如何，目前症状情况怎样，是否减轻或加重等。生活损伤一般较轻，工业损伤、农业损伤、交通事故或战伤往往比较严重，常为复合性创伤或严重的挤压伤等。应尽可能问清受伤的原因， 3伤情 问损伤的部位和各种症状，包括创口情况。 (1)疼痛(2)肿胀： (3)肢体功能障碍(4)畸形： (5)创口：（三）全身情况 1问寒热2问汗3问饮食4问二便5问睡眠（四）其他情况 1过去史2个人史3家族史 检查时应遵循“对比”原则，即患侧与健侧对比；如果两侧都有伤病时可与健康人对比；对不能肯定的体征须进行反复检查；对急性疾患、损伤和肿瘤的患者，手法要轻巧，以减少患者的痛苦和病变扩散的机会。骨与关节局部检查一般可按下列次序进行：望诊触诊叩诊听诊关节活动测定肌力测量特殊试验（特殊检查）神经功能血管检查等。结合病情每项检查都各有重点，如一些骨与关节畸形的检查，望诊、关节活动、测量、特殊试验等比较重要；对肿块的检查，则以触诊为主；对神经麻痹如脊髓灰质炎后遗症的检查，以步态、关节活动、肌力检查更为重要。 二、测量检查四肢长度测量方法如下（图3-1）： 1上肢长度 从肩峰至桡骨茎突尖（或中指尖）。 2上臂长度 肩峰至肱骨外上髁。 3前臂长度 肱骨外上髁至桡骨茎突，或尺骨鹰嘴至尺骨茎突。 4下肢长度 髂前上棘至内踝下缘，或脐至内躁下缘（骨盆骨折或髋部病变时使用）。 5大腿长度 髂竹前上棘至膝关节内缘。 6小腿长度膝关节内缘至内踝，或腓骨头至外踝下缘。（二）肢体周径测量法两肢体取相应的同一水平测量，测量肿胀时取最肿处，测量肌萎缩时取肌腹部。如下肢常在髌上1015cm处测量大腿周径，在小腿最粗处测定小腿周径等。通过肢体周径的测量，可了解其肿胀程度或有无肌肉萎缩等。肢体周径变化可见如下几种情况： 1粗于健侧较健侧显著增粗并有畸形者，多属骨折、关节脱位。如无畸形而量之较健侧粗者，多系伤筋肿胀等。 2细于健侧多为陈伤误治或有神经疾患而致筋肉萎缩。（三）关节活动范围测量法1中立位0法先确定每一关节的中立位为0，如肘关节完全伸直时定为0，完全屈曲时可成140。 2邻肢夹角法以两个相邻肢体所构成的夹角计算。如肘关节完全伸直时定为180，完全屈曲时可成40，那么关节活动范围是140(180-40)。（四）测量注意事项 1测量前应注意有无先天、后天畸形，防止混淆。 2患肢与健肢须放在完全对称的位置上，如患肢在外展位，健肢必须放在同样角度的外展位。 3定点要准确，可在起点及止点做好标记，带尺要拉紧。 （一）肌力检查内容 1肌容量 观察肢体外形有无肌肉萎缩、挛缩、畸形。测量肢围（周径）时，应根据病人具体情况，规定测量的部位。如测量肿胀时取最肿处，测量肌萎缩时取肌腹部。 2肌张力 在静止状态时肌肉保持一定程度的紧张度称为肌张力。检查时，嘱病人肢体放松作被动运动以测其阻力，亦可用手轻捏病人的肌肉以体验其软硬度。如肌肉松软，被动运动时阻力减低或消失，关节松弛而活动范围扩大，称为肌张力减低；反之，肌肉紧张，被动运动时阻力较大，称为肌张力增高。肌力测定标准可分为以下6级。 (1)0级：肌肉无收缩（完全瘫痪）。 (2)级：肌肉有轻微收缩，但不能够移动关节（接近完全瘫痪）。 (3)级：肌肉收缩可带动关节水平方向运动，但不能对抗地心吸引力（重度瘫痪）。 (4)级：能抗地心引力移动关节，但不能抵抗阻力（轻度瘫痪）。 (5)级：能抗地心引力运动肢体，且能抵抗一定强度的阻力（接近正常）。 (6)V级：能抵抗强大的阻力运动肢体（正常）。 四、临床检查法 （一）摸法摸法又称摸诊。通过医者的手对损伤局部进行认真触摸，以了解损伤的性质、程度，判断有无骨折、脱位，以及骨折、脱位的移位方向等。1主要用途 (1)摸压痛(2)摸畸形：。 (3)摸肤温： (4)摸异常活动： (5)摸弹性固定： (6)摸肿块： 2常用手法 (1)触摸法(2)挤压法： (3)叩击法： (4)旋转法 (5)屈伸法(6)摇晃法：（二）特殊检查法 1颈部 (1)分离试验(2)颈椎间孔挤压试验 (3)臂丛神经牵拉试验2腰背部 (1)直腿抬高试验 (2)拾物试验(3)仰卧挺腹试验(4)背伸试验3骨盆 (1)骨盆挤压试验 (2)骨盆分离试验(3)骨盆纵向挤压试验 (4)屈膝屈髋试验 (5)梨状肌紧张试验 (6)髋外展外旋试验(7)斜扳试验4肩部 (1)搭肩试验（(2)肱二头肌抗阻力试验 (3)直尺试验(4)疼痛弧试验 (5)冈上肌腱断裂试验5肘部 (1)腕伸肌紧张试验 (2)叩诊试验6腕和手部 (1)握拳试验(2)腕三角软骨挤压试验 (3)舟状骨叩击试验 (4)指浅屈肌试验(5)指深屈肌试验7髓部 (1)髋关节屈曲挛缩试验 (2)髋关节过伸试验(3)“望远镜”试验(4)蛙式试验(5)下肢短缩试验8膝部 (1)回旋挤压试验(2)挤压研磨试验(3)抽屉试验(4)侧方挤压试验 (5)浮髌试验9踝部 (1)踝关节背伸试验(2)伸踝试验影像学检查 一、X线检查 （一）X线检查应用原理 X线检查是骨伤科临床检查、诊断的重要手段之一。骨组织是人体的硬组织，含钙量多，密度高，X线不易穿透，与周围软组织形成良好的对比条件，使X线