肾动脉性高血压的介入治疗.doc

肾血管性高血压的介入治疗一、肾血管性高血压流行病学肾血管性高血压是指各种原因的肾动脉或其主要分支狭窄或闭塞所致的高血压。肾动脉狭窄是继发性高血压最常见的病因。根据中华人民共和国19791980年29省市、自治区4,012,128人血压普查资料分析，高血压总患病率为7.73%；1991年对15岁以上94万人群抽样普查，标化患病率为11.26%，与1979-1980年相比，10年间患病率增加25%；2002年中国南北方共14省市的自然人群进行整群抽样调查,采用国际通用的标准化调查方法,在人群中进行以高血压为主要内容的心血管流行病学调查并统计结果。调查人数为29 076人,患有高血压的为9872人。高血压总患病率标准化后为27.86%,男性病人高血压患病率为34.72%,女性为25.34%,男性高于女性；年龄分组显示患病率随年龄增加而增加。各地区患病率进行比较显示北方高于南方,男性中河北省最高为47.89%,广东省最低为18.59%;女性中河北省最高为38.30%,湖北、山东较低。且有自北向南减低的趋势1。虽然肾血管性高血压发病率不详，但参照1990年Kaplan编著临床高血压一书中统计学资料，肾血管性高血压占高血压人群0.2%4%，以中华人民共和国庞大的人口基数，肾血管性高血压患者应有一个极大的人群。二、肾血管性高血压病因及病理肾血管性高血压多由动脉硬化，多发性大动脉炎及肾动脉肌纤维异常增生造成的肾动脉中层病变引起。肾动脉硬化是全身性疾病的一部分。多见于中老年人，男性多于女性。病变多发生于肾动脉开口部，动脉内膜有脂质沉着，形成粥糜状病灶，导致内膜增厚，管腔狭窄或闭塞。多发性大动脉炎所致肾动脉狭窄或闭塞常为胸腹主动脉型的表现之一。病变主要累及肾动脉开口处。动脉全层均可受累，以中层为重。肾动脉壁呈弥漫性，不规则增厚。及纤维化，致肾动脉狭窄或闭塞。有的表现为肾动脉扩张及动脉瘤形成，其后继发血栓形成，导致肾动脉闭塞。肾动脉肌纤维异常增生多见于年轻患者，病变主要侵犯肾动脉远心段，或其大分支。病变侵犯外膜以外的肾动脉各层，而以某一层为主。可导致内膜增厚；中层纤维增生；外膜下层胶原纤维沉积而致肾动脉狭窄。此外，肾梗塞，肾动脉外伤，肾动脉瘤，肾动脉发育不良，肾外疾患（如肿瘤）压迫肾动脉等均可引起肾血管性高血压。肾动脉狭窄导致肾脏缺血时，刺激肾小球旁体结构的近球细胞和致密斑感受器，促进了肾素合成和释放。通过肾素血管紧张素醛固酮系统的活动引起血压升高。长期高血压病，可导致细小动脉硬化。这一现象在肾脏表现最为突出。其中以入球小动脉玻璃样变最重要。入球小动脉玻璃样变、管壁增厚、管腔变窄、使肾小球缺血，肾小球纤维化及玻璃样变，继而累及相应肾小管，使之萎缩、消失，肾血流量减少，肾小球滤过率降低而引起肾动脉不全。三、检查方法1、 临床检查凡突然发生高血压，高血压呈恶性或良性高血压突然加重，以及对药物治疗无反应的高血压患者，均应怀疑有肾血管性高血压。肾血管性高血压以舒张压增高为主。约半数患者可在患肾区闻及收缩舒张双期或连续性杂音。2、 实验室检查血尿常规、肾功能、尿酸、血脂、血糖、电解质、心电图、胸部平片和眼底检查应为高血压患者常规检查。有助于疾病诊断分型，了解靶器官功能状态，评价疗效。分侧肾静脉血浆肾素活性测定是评定肾动脉狭窄功能意义的重要指标。若患肾肾素活性高于健侧1.5倍以上，且健侧肾素活性不高于下腔静脉血，可诊断本病。3、 影像学检查1) 静脉肾盂造影，患肾排泄造影剂常迟于对侧或不显影，肾体积缩小（直径1.5cm以上）。2) 放射性核查肾图测定，可判断两肾血液供应，肾小管功能和排尿情况，从而估计有无肾缺血。3) MRA、CTA及彩色超声波，这些先进的影像诊断技术已应用于临床血管病变的诊断。可在无创的条件下以多视角准确的显示肾动脉形态。并可了解肾动脉血流速度，对肾血管性高血压诊断有重要意义，但对于肾动脉狭窄或闭塞病变，肾动脉造影仍是诊断的金指标及介入治疗必不可少的步骤。四、肾动脉造影在肾血管性高血压中的应用。1、 肾血管的正常解剖肾动脉为腹主动脉对称的两个脏支，平第二腰椎处起于腹主动脉，在肾静脉后分水平走向两侧，分45支经肾门入肾。右侧肾动脉较左侧略长，向右经下腔静脉后方入肾。据国人资料，每侧一支肾动脉者为79.3%，二支者18%，三支者2.7%。肾静脉从肾门开始，由35支集合而成粗短静脉干，左侧稍长。在肾动脉前面水平内行，注入下腔静脉。2、 肾动脉梗阻性疾患动脉造影1）肾动脉造影的适应症临床表现肾性高血压的体征，缺血性肾病或心源性紊乱综合征合并下列至少一条的患者1) 无创性血管成像提示肾动脉狭窄程度超过50。2) 无创性血管成像提示有进行性肾动脉狭窄的血液动力学意义。3) 无创性血管成像在技术上不充分，模棱两可或不能获得。4) 30岁以下突然发生高血压的患者。5) 肾动脉肌纤维发育不良被怀疑为肾动脉狭窄的发病原因。6) 60岁以上的最近发生高血压的患者。7) 当使用血管紧张素转换酶抑制剂或紧张素II受体阻断剂等治疗后血压得到控制，但肾脏体积减小或肾功能受损。2）肾动脉造影的表现依据病因不同，肾动脉梗阻性疾患的动脉造影表现亦不同。肾动脉硬化是肾动脉梗阻最常见病因。动脉造影可见血管内膜不规则增厚，有时可见粥样斑块或管壁溃疡，管腔狭窄与扩张相间。常累及肾动脉近心1/3段，亦可见累及分支。动脉壁钙化及主动脉病变对诊断有重要参考价值。多发大动脉炎的动脉造影表现特殊，可见节段性动脉腔狭窄后扩张。狭窄段管壁相对较光滑。病变累及范围较广泛。肌纤维异常增生常累及肾动脉主干远心2/3段或肾段分支近端。动脉造影多表现为多发狭窄，相间以正常或扩张血管，呈捻珠或皱褶样改变。亦有表现短段膜样狭窄，光滑的狭窄段，有时需与动脉硬化斑鉴别。动脉狭窄后瘤样扩张，夹层及节段性梗阻为间接征象。其他如动脉瘤，肾梗塞，外伤等均有不同动脉造影征象，结合临床病史诊断不难。对于肾血管性高血压介入治疗，肾动脉造影更重要的意义在于了解肾动脉狭窄的部位，程度（亦或闭塞）；以及患肾的形态（是否有萎缩及程度）。前者可指导介入治疗途径及方法；后者常可予后肾功能的恢复情况。五、肾血管性高血压的介入治疗1、 肾血管重建适应症1） 临床症状高血压肾功能异常血肌苷升高，肾小球虑过率降低肾脏萎缩（进行性）不稳定性绞痛心源性失调综合征缺血性肾病2）肾动脉狭窄（进行性）显著的血液动力学改变血管直径狭窄到超过50%以上，血管腔面积减少到75%以上（随着狭窄的性质而改变，包括狭窄的长度、不规则、多样性、远端血管床的阻力、侧枝循环的建立）。动脉内压力测量狭窄段两端压差超过20mmHg。3）肾动脉支架的适应征和相对禁忌症适应征血管球囊成型后，从血管内膜外间隙测量腔内直径超过30的狭窄。残存显著的血液动力学压力梯度。肾动脉内膜撕裂。相对禁忌症应用球囊血管成型后非弹性血管狭窄率不能降到50以下；存在感染；正常测量肾动脉直径小于4mm；支架将影响外科血管重建手术。对于临床病例究竟应首选介入亦或手术治疗？介入治疗是否应首选PTRA，支架为辅或PTRA后直接植入支架？仍没有定论。多数作者认为PTRA应为肾血管性高血压首选治疗方法。支架植入应为PTRA辅助手段。但这些多为介入医生的观点。有的作者比较PTRA与外科手术疗效，认为对于长期动脉通畅率及肾功恢复外科搭桥优于PTRA。亦有作者认为在PTRA后应直接植入支架。因为动脉支架植入有效的解决了PTRA的固有缺陷（动脉弹性回缩，内膜撕裂等）。尤其是对于肾动脉口部病变，由于动脉斑块突入肾动脉口部，球囊导管扩张狭窄段时仅能将斑块推移，因此疗效差。而支架植入良好解决了这一问题，但动脉支架植入长期临床观察报告甚少。笔者认为对每个病例应个体化作具体分析。对于肾动脉口部病变，大动脉炎所致狭窄（再狭窄发生率极高）应首选支架植入。对于动脉硬化所致肾动脉中段狭窄及肾动脉肌纤维异常增生（常累及肾动脉远端及分支），可先行PTRA并复查动脉造影，测量狭窄段两端动脉压，若压差20mmHg则应行支架治疗。PTRA后内膜撕裂是支架植入绝对适应症。2、 介入治疗技术介入治疗技术应包括动脉造影技术；肾动脉再通术（肾动脉闭塞者）；肾动脉扩张术；肾动脉支架植入术。肾动脉成型术前首先应行腹主动脉造影，对于肾动脉闭塞者，摄片或图象采集时间应足够长，以了解肾内动脉分支情况及闭塞段长度。必要时应行左或右斜位拍片，了解肾动脉开口部位。用Cobra导管行选择性肾动脉插管，以超滑导丝（Terumo）小心通过狭窄段，并尽可能选择较长段肾动脉分支，将导管经导丝插入肾动脉分支内，以特硬导丝(Amplatz)更换超滑导丝，以球囊导管更换Cobra导管，在狭窄段行球囊扩张。以狭窄段远端及近端动脉管径为参考，确定球囊直径。扩张前向肾动脉内注入肝素5,000IU，扩张时间不超过30秒。肾动脉扩张时，患者多感腰腹痛，随着球囊萎陷而减轻，消失。若持续剧痛，应警惕动脉损伤。对于肾动脉闭塞患者，笔者经验是选用牧羊鞭导管（Boston公司）或单弯导管（Optimed公司）寻找闭塞肾动脉开口部位。辅以导丝（Terumo）反复敲打肾动脉开口部位。导丝通过闭塞段后，将导管通过闭塞段，行肾动脉造影以了解肾内分支情况。必要时行经导管溶栓治疗。有时球囊导管通过闭塞段困难，可采用导管扩张方法，即依次以5F，6F导管通过闭塞段后，5F球囊导管即可顺利通过闭塞段。肾动脉再通术后行PTRA同上。球囊扩张后动脉弹性回缩，内膜撕裂，肾动脉口部病变，是肾动脉内支架植入术的适应症。市售各种动脉支架均可用于肾动脉，各有特色，释放方法各异。原则上支架应尽可能短，释放位置尽可能精确。笔者认为应首选无短缩的球囊扩张式支架。介入治疗成功的标志是狭窄率30%或狭窄段近远端压差小于20mmHg。 3、 疗效血压及肾功能变化肾动脉成形术疗效分为:1）治愈，停降压药，血压低于140/90mmHg2） 好转，(a). 不增加降低药量，血压低于140/90mmHg ；(b)血压高于140/90mmHg，但与术前比较降低至少15mmHg，用药方案同前或减量。3）无效，除上述情况外的其他病例。肾功能进步的标准是血浆肌酐降低至正常或较术前比较降低20%。有作者认为，GFR增加亦应作为评价肾功能的标准之一。肾动脉支架植入术的临床疗效各个作者报导差异较大。复习文献资料，对于肾血管性高血压治愈率为7%31%；好转率40%86%。1996年Henry等报导肾动脉支架治疗肾动脉狭窄，其1年，2年动脉通畅率分别为98%和92%。北京大学第三医院在1999年2006年间行肾动脉支架治疗肾动脉狭窄或闭塞105例，技术成功率达99%。1年，2年动脉通畅率分别为100%及66.7%。治愈率，17%；好转率50%。各个作者疗效差异较大的原因可能与各组病例病因构成差异有关（见下表）。4、 并发症及其分级1）小并发症没有治疗，没有后果有名义上的治疗，没有后果，包括收治过夜的观察。2）大并发症 需要较大的治疗，短期住院（48小时）具有永久性的后遗症 导致死亡附：大并发症 30天死亡 肾切除外科抢救手术 有症状的栓塞 肾动脉主干闭塞 肾动脉分支闭塞穿刺点血肿需要手术，输血或延长住院时间急性肾衰慢性肾衰恶化需要增加维护级别 复习文献资料，肾动脉介入治疗合并症发生率在9%27%之间。主要包括肾功损伤5.6%;穿刺部位血肿或假性动脉瘤形成2.9%；肾动脉痉挛2.8%；动脉内膜撕裂2.3%；肾动脉血栓2%；异位栓塞1.7%；肾梗塞1%；肾动脉破裂0.5%。行肾动脉支架植入术时还应注意有移位，脱落，扩张不良，再狭窄，再闭塞等合并症。表：介入治疗肾动脉性高血压疗效Clinical ResultsTechnical No. ofBenefits Improved Cure Success Patients 443/636(72%) 340/636(53%)125/646(19%)*687/843(82%)74276/123(62%)40/123(33%)36/123(29%)*172/207(83%)165Baert 103/115(90%)90/115(78%)13/115(11%)104/134(78%)134Klinge 43/73(58%)39/73(53%)4/73(5%)73/100(73%)100Galazanello 69/103(67%) 51/103(50%)18/103(17%)*103/105(99%)105Li Xuan(李选)34/48(71%)25/48(52%)9/48(19%)*55/76(72%)62Karagiannis 37/44(84%)29/44(66%)8/44