超声心动图的实践与培训和认证在重症监护相关文件为世界互动网专注于的超声.doc

超声心动图的实践与培训和认证在重症监护相关文件为世界互动网专注于的超声超声心动图是越来越多地用于危重病人的管理作为一种非侵入性的诊断和监测工具。虽然在一些国家专业国家培训方案ICU（重症监护病房）超声心动图已发展，具体的指导方针，重症监护病房的医生希望把超声心动图他们的临床实践所缺乏的。此外，现有的超声心动图认证不反映要求的重症监护病房的医生。该winfocus（世界互动网络集中在关键的超声）echo-icu组起草了一份文件的目的提供指导，个别医生，培训和相关社会要求的技能的发展，在超声心动图在重症监护病房的设置。该文件建议的基础上发表的皇家放射科医学院，英国社会的超声心动图，超声心动图和欧洲协会美国社会的超声心动图，连同国际输入建立从业人员的重症监护病房的超声心动图。在本文件所载的建议，有关的理论，实践方面建立一个重症监护病房的超声心动图服务以及关键部件的标准成人和超声心动图进行研究，在重症监护病房。有关具体问题的超声心动图在不同的临床情景描述。获得能力的重症监护病房的超声心动图可以通过不同的方式取得要么通过完成一个适当的奖学金和培训计划，或者，在不可用，通过分阶段的办法，旨在培训医生的水平，他们可以实现认证。在这里，peri-resuscitation聚焦超声心动图表示入门级可通过建立课程之后，指导实践。下一步，能力为基础的模块化培训方案建议：理论要素通过混合学习和实际内容的同时获得通过监考实践。这些都与现有的国家/国际超声心动图课程。建成后，预计，医生已经完成一些研究的先决条件，并取得能力进行评审（导致2级能力）通过一个公认的国家或欧洲的检查并提供相应的所需证据的能力（航海日志）。因此，即使在适当的奖学金是不可用，以支持从相关超声心动图机构，培训和随后在重症监护超声心动图成为实现认证在现有的框架内目前的关键护理和心血管病的实践，是适应每个国家的需要。1简介应用超声心动图在危重病已被公认的几年来，主要是在患者心脏手术16。使用这种技术目前正在扩大到包括诊断和监测对一般ICU（重症监护病房）714。此外，随着超声心动图是一个不断发展的技术和扩大应用在医疗和手术的做法，和设备变得更便宜，更便携式和更广泛地提供1519，这是不可避免的和适当的医疗从业人员以外的其他心脏病和超声心动图应寻求发展的技能表现在重症监护病房的超声心动图。目前没有具体的指导方针，重症监护病房的医生希望把超声心动图在临床实践。尽管如此，许多建议超声心动图应纳入培训计划，由于其在重症监护病房能力产生积极的影响病人的管理2035。然而，由于复杂的问题，很少有专门的开发国家培训方案的加护病房的超声心动图28，36，37和超声心动图认证（通过脑脊髓炎，疯牛病或日月光）没有反映要求的重症监护病房的医生，因为它们含有的重中之重，瓣膜小疾病，血流动力学监测，并没有病理学的批判病。世界互动网集中在关键的超声（winfocus， webcite）是一个科学协会，致力于发展高品质的超声在急诊和重症监护病房的设置，包括超声心动图。此文件已被制备的建议发表的皇家放射科医学院38，和英国社会的超声心动图39，欧洲协会的超声心动图40和美国社会的超声心动图4，同时投入建立从业人员的重症监护病房的超声心动图提供指导个别医生（并告知程序董事，有关超声心动图和重症监护社会，医院管理人员和卫生保健决策者）的要求参与技能的发展，在超声心动图在重症监护病房的设置。尽管作者承认，重症监护病房的医生可以使用超声图像的其他器官系统，以澄清这些建议有限的培训和认证在超声心动图。建议培训非放射科影像中的其他器官系统的存在38，41，和winfocus项目已包括系统全面发展超声波课程的重症监护医师和重症监护医生23，42。2理由使用超声心动图在ICU点照顾超声心动图已成为不可缺少的工具的管理对危重病人，提供快速评估心脏功能和生理学的补充数据可从标准创血流动力学监测 812，28。这一扩大使用超声心动图也可能是由最近的出版物这提出关切肺动脉导管4348。此外，技术进步导致逐渐小型化系统，进展超声心动图技术（包括谐波成像，数字采集和增强心内膜定义）一起发展更多的便携式超声系统已导致他们更多地使用在重症监护病房。在这里，超声心动图是唯一有用的同时提供一个监测和诊断工具快速床边评估心血管病理生理学的批判病12，30，49。与标准的诊断研究，经常特定问题的答案要求（例如装载量的反应，心输出量，左心室功能）而不是一个完全综合研究。尽管热情的使用由专家，很少有数据证明的利益，超声心动图重症监护室。一些研究，但是，表明其潜在的效用变化诊断和管理的危重2935，连同评估心室功能10，5053流体反应54和血流动力学休克状态8，9，12，55，56。除了标准的超声心动图技术，重症监护室echocardiographer必须能够解释结果从经胸和经食管的研究，尽快回答具体问题范围内的快速变化病理生理状况的危重病人，并可继续超声心动图监测。这，除了有必要的经验认识到需要更详细的研究，并提交给一个更有经验医生。因此，培训和认证过程针对重症监护病房的超声心动图必须包括一个做法，不同于常规超声心动图，并给出了一个真正的挑战。此外，至关重要的是，重症监护病房的超声心动图纳入为一个协调的超声心动图的服务，并要求继续交往与心脏病的超声心动图和超声心动图，部门。3个层次的能力在重症监护超声心动图能力的超声心动图和超声技术通常是分开的为三个不同的层次23，38，5759】（图1）。虽然紧急超声心动图是目前被视为一个潜在的核心技能的急性医生，这包括一个有限的鉴别诊断，和不等同于一级培训30，60，61。虽然急诊医师这能力水平（peri-resuscitation集中超声心动图）可被视为适当的练习，重症监护病房的医生培训在超声心动图将需要的能力超出了这个。为了实现这一，一定程度的灵活性，反映了实践和时间限制的重症监护病房的医生，将需要，相比，实现了同等标准的心脏病。图1。 建议各级能力的超声心动图在重症监护病房。根据广泛接受的概念水平的能力，超声心动图和临床超声（修改21），一个3级结构的建议。请注意，紧急回声只是代表一个条目水平，一个非常基本的一步的回波能力，和不等于1级。超声= transthorachic超声心动图；T = =先进的经食管超声心动图；肌萎缩侧索硬化症生命支持；感觉=聚焦超声心动图评价生命支持；命运重点评估经胸超声心动图。3.1 1级培训在实践层面38通常需要以下技能：进行超声心动图检查安全、准确和获得所有标准视图识别和区分正常的解剖/生理学和病理学诊断常见的异常的心血管系统认识到当一个转诊的意见表明理解之间的关系超声成像和其他诊断成像技术1级医生是不“认可”，而是已取得的能力，实现高质量的超声心动图检查专门针对病人的重症监护病房人口（例如，peri-resuscitation超声心动图），明确知识的局限性和要求推荐在发现异常。这一级别的做法是司空见惯在重症监护病房，和类似解释胸片、心电图；这里，在一个异常，但看到诊断并不明显，医生经常寻求更多的专家建议。而不同国际培训项目，这一能力水平可能上涨在传统的研究生专业培训计划在重症监护病房。另外，这种培训是不可能作为一个关键护理奖学金可能获得在一个专门的培训课程之后，指导实践经验在重症监护病房。这种监督的实践经验，能结合在线学习（学习）提供一个结构的培训方案。3.2 2级培训在实践层面38通常需要以下技能：接受和管理转介1级从业人员进行超声心动图检查（超声和超声）的安全和准确获得所有标准的意见认识和正确诊断几乎所有条件在心血管系统有充分的了解超声心动图描述病理学优化转诊的病人如果条件超出了医生的技能进行超声心动图共同复杂的超声引导下微创手术（即心包）教超声心动图学员和1级从业人员进行了一些研究在超声心动图培训所需的这一级别的做法通常会期间取得的期间的专科训练可能要么内或完成后一个专员的培训计划，并要求解释这两个超声和发球。这将等同于训练水平在放射学（或超声心动图一个成像心脏病）在时间完成专科训练，或超声心动图认证（即疯牛病/日月光/ euroecho）。3.3 3级培训认证（2级）设计，最初是在超声心动图设定最低标准回波技术人员和已被采用的医生，表明一个基本能力水平。它是重要的，然而，提醒医生，这是基线最低标准的能力。3级是一个先进的实践38】，其中包括部分或全部以下能力：接受大专院校推介从1级和2级从业人员执行专门的超声心动图检查执行先进的超声引导下微创手术进行大量研究的超声心动图超声心动图在各级教注意和追求发展在超声心动图这将等同于一个心脏病专家顾问/重症专科和专科实践其中包括一个重大的承诺，超声心动图在重症监护病房。这三个层次之间的界限很难精确地定义，与以上是指导不同层次的能力和经验。在详细教学大纲附于本文件的附录4中试图说明更多具体的类型的经验，需要对每一个训练水平。4重症监护医师与心脏病尽管超声心动图具有历史上曾专门领域的专家，与发展的发球和其使用的心脏手术的设置，其使用扩展的麻醉师。事实上，在英国“90%图的研究正在进行麻醉师。这个延伸超出了专业的心脏超声心动图有可能继续。聚焦超声心动图作为一种辅助的围逮捕期间有可能成为一个核心竞争力的急性医学学员61，并与增加识别的潜在作用的超声心动图重症监护病房，国际培训的建议包括基本超声心动图 62。这是否应扩大到面临全面培训和认证在超声心动图仍然是有争议的，一些。虽然心脏病专家培训一般包括超声2级等价（或认证），心脏病培训计划往往不包括正式曝光一般重症监护病房。此外，具体条件最相关的重症监护病房（即败血症，充盈状态，心室功能相关的水平性肌力支持，心肺相互作用在机械通气患者）一般不处理，和利用超声心动图作为一个监测工具是不教。此外，诊断病理在重症监护病房，有时是更好的解决，而不是像。最后，准备提供适当的培训顾问cardiologist-echocardiographers为重复检查需要在重症监护病房是不可能的。相比之下，执业重症专科有广泛的知识的病理生理学对危重，并随时可用，但可能没有必要的超声心动图技能。当这种疾病之一已适当训练的执行超声，心动超声心动图和生理，他们将得到理想的位置进行重症监护病房超声心动图。发展一个适当的程序将需要广泛的合作和支持医院的心脏病服务。这种支持延伸超出最初的培训支持包括质量保证，维护的能力重症监护病房的医生和最重要的是备份在一个困难的诊断或一个超越日常实践范围的重症监护病房echocardiographer。一个例子这种诊断可以评价一个二尖瓣适宜修复。5知识范围的重症监护病房超声心动图医生这些建议的有关理论基础的超声检查，实际方面建立一个重症监护病房的超声心动图服务以及关键部件标准成人和超声心动图进行研究，在重症监护病房39。这些建议是在总结附录1至3。预期收益这些建议是支持发展当地的协议和质量控制程序的超声心动图在重症监护病房，促进质量定义的最小数据的描述性术语和测量，和一个系统的办法来建立一个报告，方便准确的串行超声心动图进行比较在重症监护病房患者。这些建议是符合建议欧洲协会的超声心动图63，64和英国社会的超声心动图65。5.1原则的超声和超声心动图没有一个坚实的理解的物理基础的超声医生将不能够执行和解释考试准确。因此，任何方案培训应包括选择适当的超声方式和力学的建立和运行一个重症监护超声心动图服务。课程理论培训是在附录1。5.2经胸超声心动图（超声）建议的最小图像和分析数据集包括一个标准，综合成人超声心动图见附录2。虽然有广泛的协议什么意见和记录是必不可少的任何综合研究39，与标准的门诊诊断超声心动图，但是，集中研究可能是适当的（即排除心包收集，或监测肺动脉压力响应干预治疗）。这些应被确定为重点的研究，并没有涵盖的这些最低标准，虽然相关部分的建议，可以利用。当条件或声窗的病人防止收购一个或多个组件数据的最低，或当测量结果的误导性信息（例如离轴测量）这应该指出。5.3经食管超声心动图（图）建议的最小图像和分析数据集包括一个标准，综合成人图见附录3。尽管有广泛的协议什么意见和记录是必不可少的任何综合研究4，40，然而，随着超声在重症监护病房，重点研究可能是适当的场合这些应该清楚地标明。5.4超声心动图临床实践中的重症监护病房有条件发生在重症监护病房，需要解决具体的时间考虑到重症监护病房的超声心动图培训。这取决于经验的医生和临床状况的病人，一般标准的研究已这些表演，然后可以受到集中/详细的检查，特别是在治疗的变化，已经建立，其中超声心动图可用于监测病人的反应。这些包括：peri-resuscitation超声心动图收缩功能和室壁运动异常舒张功能低血容量和数量反应填塞和心包疾病败血症综合征预装和后负荷的影响和评估灌装状态急性肺心病低氧并发症急性心肌梗死胸部创伤评估休克不依赖于机械通气血流动力学测量具体细节方面的超声心动图的每个这些临床情景解决在附录5。6教育监护超声心动图医生认证机构在超声心动图一般不被放逐的如何学员达到标准的认证要求，而是在设置标准疯牛病，脑脊髓炎，日月光。心脏超声心动图一般教育取得了作为一个标准的培训计划与监督，亲身体验结合参加现有的国家和国际课程。同样的，心胸麻醉师希望成为派驻在发球一般会花在一个心胸中心具体承办团契，连同出席在适当的课程一些针对具体的考试准备 59。主要的挑战，为学员和现有顾问面临的是如何实现培训和认证在重症监护病房的超声心动图时，和/或特定的奖学金证书不可用。时间的限制和缺乏培训机会的重症监护病房通常会导致问题，面临的连同缺乏专业知识这一迅速扩大的领域。因此，本文件旨在表明如何在这种训练可以实现，同时保持标准的认证要求超声心动图学会。6.1个理论培训培训在超声心动图包括理论和实践两个方面。理论背景是先决条件，性能和解释一超声心动图检查66（访问威严的2008）。所需元素理论培训概述附录1。此元素的培训可能是最好的交付结合课程由大学部门认可的协会的认证超声教育（案例）或其他基本超声回波课程。6.2个实训教学大纲，重症监护病房的超声心动图结构分为三个层次的培训建议，结合理论培训的解剖和病理学和实践教学大纲上市条件，应包括在经验的学员。本水平和潜在的训练方法见附录4。实践经验应该获得的指导下，指定主管培训超声心动图部内。这通常是一个部门的超声心动图和/或在重症监护病房，然而，可能有一些地区的超声心动图的做法是可能是更好的覆盖在其他部门，如术中超声心动图发球。一个重大挑战，重症监护病房的临床医生获得适当的超声心动图培训。在一个团契致力于重症监护超声心动图是不可能的，下密切监督，超声心动图是非常适合的混合学习。因此，在培训期间医生会进步表现peri-resuscitation超声心动图是主管在性能和解释所有组件一个全面的研究，以及重点超声心动图在特定临床情景。在整个培训能力评估表应完成每个元素由主管签署。这将确定在哪些领域（）学员可能想独立（例如，评估灌装状态）而接受培训的其他地区。需要注意的是，然而，认证在重症监护超声心动图应该是相同的标准等型超声心动图完成任何一个或所有的模块都不，因此，等同于认可。原则和要求是不同的各级培训如下：1级模块化的方法来获取超声心动图技能（附录4）的监督下（学习）不同学员掌握技能在不同的利率，终点的每一部分该培训方案将由评估实践能力即能力评估检查应包括全套病理状态列教学大纲日志上市数量和类型的考试由培训生自己要保持图解日志的正常和异常的调查结果可能是适当的训练通常应监督由至少一个2级的医生2级（导致认证）这通常需要至少1年的经验，在1级，用等效至少每周一次会议显着进一步的检查应已在订购包括全方位的条件和程序中遇到的每个模块日志上市的数量和类型的考试由培训生应保持图解日志的正常和异常的调查结果将提交监理培训应当由谁取得了至少2级能力和有至少2年的经验，在这一水平完成2级培训，重症监护病房echocardiographer通常预计获得监护超声心动图认证（第6.3.2）3级这将需要医生花了很大一部分的时间开展超声心动图检查，教学，研究和发展他们会花上一段连续的小组专家培训在重症监护病房超声心动图将是一个重要的组成部分他们能够进行专业考试的领先优势的超声心动图实践等使用血管内超声造影剂的性能先进的超声引导下微创程序6.3培训文件1 1级培训日志航海日志应包括：一组份签署的报告，封闭在一个文件夹或粘合剂所有提交的报告将进行签名的见习主管主要部分将包括进行研究：-围心脏骤停-集中研究血流动力学测量-集中研究特定的诊断综合诊断研究研究应包括重点和全面评估一个以上例如下列各：-填塞-心源性休克-低血容量和数量反应胸部创伤肺栓塞败血症休克急性肺水肿6.3.2 2级培训认证认证在重症监护超声心动图应主持下的适当的管理国家和国际机构，并不能代表一个标准或简化认证。事实上，许多人认为，由于迅速改变病理生理学的危重病人，重症监护病房的认可（与要求为超声心动，连同在深度血流动力学评估）应被视升级或扩展现有的认证。在实践中，最合适的过程将是现有的认证机构（日月光，疯牛病，脑脊髓炎）修改现有的考试和日志内容以反映临床状况和病例对危重。事实上，类似的合作，兽类和脑脊髓炎，和行为和疯牛病导致食道认证被广泛使用。不是所有的医生都希望或需要接受回声认可，然而，在需要时，认证机构必须是相当于现有的超声心动图认证方案，和理想的运行方向的适当的机构。因此：认证程序将运行监管能力证书在每个国家，评审应当制定符合国家心脏，超声心动图和重症监护社会（类似的发展超声认证）认证程序设计教学和测试的能力在表演，解释和报告的适当水平的研究。为图的研究，探讨插入不受考验，但是，解释超声心动图像将被需要的程序是相辅相成的重症监护病房每个候选人必须参加评审与合适的主管谁承诺，培训和监督（附录3）和安排访问其他中心有困难，获得足够的病例组合的局部评审过程应要求候选人提交日志和通过笔试申请批准作为主管会邀请。一或两只主管每个中心将被批准根据示范能力在超声心动图证据继续实践认证是一个最低标准，不能被视为一个保证继续能力。成功的候选人将要开始一个持续的过程医学教育的重新认证（每年至少50的研究，最理想的超过100）。的重新认证过程将包括证据的持续临床活动，远程学习和参加课程和会议。 2级培训日志航海日志将被收集在一段长达24个月，作为一个公认的重症监护病房的超声心动图认证方案（即疯牛病）。在适当的情况下，研究在1级培训可以使用。为了让灵活性的申请人都没有获得方式的超声心动图，将基础认证解释超声与发球（考试）然而，日志可能包含的研究要么超声，超声或超声三通，取决于申请人的实践。此外，如果申请人已拥有目前认证或者发球或超声，一些需要研究将相应减少（表1）。表1。案件数目所需的日志，这取决于已被认可申请人。注释航海日志将一套副本签署报告封闭在一个文件夹或粘合剂所有提交的报告必须进行候选人签名。在术中超声研究进行之前和之后体外循环的同样的操作，这算是一个研究。进行的研究对同一病人一次计数作为一个独立的研究。研究应包括全面评估多个实例下列各：-填塞-心源性休克-低血容量和评估量的响应胸部创伤肺栓塞败血症休克急性肺水肿来信主管必须提交的证明完成航海日志该研究已记录的候选人。6.4保持能力考试的人数必须保持能力大于50，最好超过100考试每年40，59继续医学教育/进修应进行，其中包括的内容的重症监护病房的超声心动图实践定期审计的个人应进行超声心动图实践证明的迹象，表现和诊断质量的服务都是令人满意的7超声心动图在重症监护病房的实践重症监护病房的超声心动图应设立作为医院的综合服务。因此，标准的认证中心将对工作人员，组织及设备64，以保障标准的执行和报告检查，甚至当聚焦研究正在进行。因此，即使在执行一个脚趾在镇静剂，气管插管通风病人，操作者应不负责的麻醉，气道或血流动力学的病人40，63。这是特别相关的血流动力学不稳定的病人，和/或在哪里更先进的研究（即起搏优化/负荷超声心动图）进行。7.1法医学方面的重症监护病房的超声心动图7.1.2同意关键的护理交付的原则，尊重病人的尊严和文化背景。侵入性的程序应得到充分的解释和对病人进行只有在获得同意。这样的一个例子程序通。例外的通常允许的情况下危及生命的紧急情况和/或病人无法给予知情同意，但这可能因国家而异。其中一个病人能够给予同意，开发程序，具体的同意（力晶）和病人/亲属资料单张（尤其是发球）可能是有用的。在可能的情况下，同意前应获得的图像使用的医生培训其他从业人员根据当地的指导方针。在研究进行的，道德的批准必须获得，并同意（获取和使用的超声和超声图像）力求根据研究协议，同意和地方准则。7.2个病人的安全关于开展超声，医生将获得在下面的训练方面的病人安全：迹象和潜在的陷阱在解释超声限制某些minaturised设备基本配置15感染控制知识的地方和国家的指导方针方面的感染控制电气危害护理的探讨探针操纵关于开展食道，医生将获得在下面的训练方面的病人安全：潜在的并发症及其避免-迹象表明，相对和绝对禁忌的T恤解剖学和生理学食管-食管疾病内镜技能观察50插管和 50成功的监督插管禁忌症的执行程序绝对和相对病人的评估之前，期间和术后知识和理解的药理作用的药物，用于通知识和理解的过程中获得知情同意知情同意见6.1节感染控制知识的地方和国家的指导方针方面的感染控制知识的地方和国家的指导方针探头消毒，清洁与跟踪电气危害护理的探讨-程序完整性检测探头使用前感染控制（见上文）探针操纵47.3考试永久记录的图像，在适当的地方，是必不可少的目的相关成像，未来的比较与审计。一个研究应该进行，视频存储/数字格式，可用于审查和比较。数字存储是首选，因为它更容易促进序列比较研究是非常宝贵的管理，危重病63。7.4报告和记录检查一个系统记录的任何结果，超声心动图检查的患者记录是强制性的63。内容的书面报告应尽可能标准化的改进清晰和鼓励适当的命名和应包括重要的血流动力学数据的水平和心肺支持在考试时间。63责任产生及时报告共享之间的学员和他/她监事。7.5质量持续改进一个系统的审查和报告的超声心动图检查重症监护病房并与超声心动图部医院是重要的。定期审计的数量，质量的研究和报告应进行。负责质量持续改进的共享之间的学员和他/她的主管。7.6超声心动图研究中的重症监护病房一个期望的2级和3实践是表现在重症监护超声心动图研究。如同所有的研究在重症监护病房的设置，获得同意参加研究是具有挑战性。是否进行研究或使用超声心动图，道德的批准和必须获得同意根据当地和/或国家的准则。8。结论在很大程度上，重症监护的并行开发，但是分开的心脏病，很少使用的一系列生理测量和评估，超声心动图所提供的。这是不足为奇的，由于不同的培训途径，之后，面临压力和心脏病。事实上，超声心动图已经视为省的心脏病自成立以来近50年前。增加分专业，在心脏领域，与发展急性心脏护理作为一个特定的分专业，它可能是一些心脏病对未来可能延长其作用在心脏重症监护病房的设置。在重症监护医师，然而，独特的地位，了解和平衡系统病理生理变量的危重病在心脏和一般重症监护病房的设置。这是完全适当的，因此，面临的应能够开发超声心动图的能力，但也因此至关重要的是，他们应该能够获得必要的超声心动图的训练，他们是能够实践这种生理调查高水平在其密集护理单位。不是所有的重症想要（或需要）取得这样高的水平培训在超声心动图，但是，每一个重症监护医师进行培训主管peri-resusc