超声在腹部肿块诊断中的应用.doc

超声在腹部肿块诊断中的应用 余泗洪 摘 要 超声在腹部诊断中的应用，以及误诊原因。 关键词 B超诊断 腹部肿块 诊断率 2005年3月2010年1月收治腹部超声病人3000例。本文就彩色超声在腹部诊断中的应用价值、误、漏诊原因等作一简介。 肝胆胰脾肿块 在右上腹部肿块中首先要鉴别是在肝内还是肝外。肝内肿块的B超符合率85%96%，其中肝癌的诊断正确率70%95%。对小肝癌的诊断，最小被检出的直径可10mm并不逊色于CT和血管造影，与核素扫差相比也较为优越，缺点是肝右叶近膈肌圆顶部为扫查死角，特别是肥胖者，或者高度纤维样变者，尾叶常不鲜明。还需与伴局限性低脂变的不均性脂肪肝、肝脓肿和肝良性肿瘤(血管瘤)鉴别。肝脓肿和肝包虫的超声符合率分别为96%和917%，超声见有肝囊性病变需在肝脓肿、肝包虫病、肝囊肿、肝内血肿、囊性型血管瘤间做出鉴别。值得注意的是笔者曾经遇到1例外院诊断肝囊肿，通过彩色超声可见血流增加。另外，在肝海绵窦血管瘤中有两例呈无回声，为血管池和血管湖所致，在没有超色超声的检测下极易被误诊为肝脓肿。胆道系统肿块中，原发性胆囊癌的超声诊断符合率7857%，超声对大部分患者提供有价值的资料。胰腺肿块的超声符合率938%。胰腺癌的正确诊断率是81%923%。但与胰腺其他疾患的鉴别诊断率72%95%，大多数在86%86%。除应与胰腺炎鉴别外，还应和邻近部位的肿瘤相鉴别。一般后腹膜淋巴结肿大所形成的肿块多使肠系膜上动脉向前移位。对胰尾肿瘤如充分利用饮水后的胃体作为透声窗，气诊正确率可大70%。脾肿大虽多见，但脾囊肿、脓肿、肿瘤血肿偶见。 胃肠道肿块 在腹部肿块中最多见。胃部肿瘤的线阵式超声检出率965%，但目前主要限于中晚期病变，扫查视野有限，定位难度较大，胃底部、贲门部、胃小弯垂直部，漏诊率较高。胃癌在饮水及变动体位时肿块及胃壁厚度可被清楚显示，部分病例可见胃内液体流动受阻。胃肠道肿块在超声图像上显示中央为强光团，周围绕以低回声环，CDFI显示可探测动脉血流信号，还可显示胃左动脉增粗。直径大于40mm的肾样结构即假肾症。国外文献中50%假肾症为胃肠癌，余者为克隆氏病、肠套叠、憩室炎等。 下腹部肿块 除肠道和肠系膜瘤外常见的为妇产科盆腔肿块。超声对妇产科盆腔肿块的正确诊断率8721%705%，对诊断有帮助者698%358%。误诊原因：卵巢纤维瘤因与子宫紧贴，不活动而误诊子宫肌瘤；有蒂浆膜下子宫肌瘤因与子宫有分界，活动度大，误诊为卵巢肿块；卵巢管积脓因浓液稀薄，圆形而误诊为卵巢囊肿；膀胱充盈不够造成观察不全面而至判断错误。卵巢肿瘤超声的正确诊断率75%91%，超声提示囊性畸胎瘤的符合率76%93.8%。而触诊仅28.5%。假阴性在于满足于检出较大的肿块或证明为妊娠而漏诊较小的肿块。误诊原因有将乳头状突起的卵巢浆液性囊腺瘤、盆腔陈旧性血肿误认为囊性畸胎瘤。子宫肌瘤的超声符合率为97%。误漏诊原因：有蒂的浆膜下肌瘤误诊为卵巢实质性肿瘤；与子宫内膜囊肿混淆，其肿块大小可随月经周期而改变；满足于显著病变的检出而忽略邻近小病变；肌瘤的玻璃样变、坏死、扩张的血管，呈众多的小暗区，常误诊为葡萄胎。超声对葡萄胎的诊断符合率973%，超声对退行性葡萄胎与国企流产的鉴别尚有一定困难，但后者宫内光点量少，排列杂乱，且多限于宫腔中央。宫外孕的超声诊断率国外报道30%923%，各家报告不一。除统计方法不同外关键在于机械性能、 操作人员的专业知识、技术熟练程度，是否结合临床等。国内报道909%。误诊原因：对病史缺乏详细了解；膀胱充盈不满意；操作者熟练程度不一。宫外孕包块与卵巢囊肿、炎性包块，尤其是巧克力囊肿的鉴别困难时，结合病史综合分析是很重要的。适度膀胱充盈，将B超A超彩色多普勒结合使用可提高诊断符合率。 阑尾炎急性腹痛患者在超声检查时诊断急性阑尾炎的要点：在右下腹部回盲部探及低回声包块，位于近腹壁或腰大肌前方腹腔内，可见盲端，该低回声肿块加压检查时疼痛敏感或剧烈，并伴有或不伴有回盲腔内积液及粪石可以证实诊断，否则应与肿瘤签别。少数病人阑尾炎早期因阑尾位置较深或因肥胖等原因，疼痛较轻，应加大压力探查，以驱赶腔内气体才能显示肿胀的阑尾。彩超可以根据阑尾炎的回声强度、厚度及盆腔内有渗出，进行观察，排除干扰，从而作出急性单纯性，或急性化脓性、坏死性阑尾炎的鉴别诊断。 小儿阑尾炎误诊分析：对小儿急性阑尾炎的临床症状特点缺乏足够的认识，腹部体征的掌握不准确及过多依赖辅助检查是误诊的主要原因。小儿不会准确地表述临床症状，小儿神经系统发育不健全，早期即出现发热，胃肠道症状，多以发热、呕吐，为首发症状就诊故易延诊、误诊，年龄越小越突出。耐心细致，反复检查右下腹有无压痛，对诊断有决定性的意义。阑尾炎确诊后应及早手术治疗，对酷似阑尾炎的病例，应当允许阑尾炎误切的存在，但应注意诊断和鉴别诊断，尽量减少误切。因此，彩色超声对急性阑尾炎具有重要的诊断价值，可以为临床提供准确的及时的资料。小儿腹部肿块超声诊断率89%92%，对儿童305例用超声扫描筛查出16例腹块。其中脂肪肝4例，双重肾盂3例，肾小球肾炎3例，孤立性肾囊肿2例，肾盂肾炎2例，单侧肾发育不全及充血性脾肿大各1例。因此超声可作为儿童筛选肿瘤的一种方法。 超声探测的其他方法 超声指引下细针穿刺，主要用于腹块的活检、X线造影以及治疗。超声腹腔镜：因可排除腹壁、脂肪、气体和肋骨等影响，所得图像更清晰，适用于小肝癌的探查。超声胃镜：以主动脉和下腔动脉为标记，可观察肝、胆、胰等肿瘤及胃壁各层组织受肿瘤侵润的深度和范围。各种超声内腔探头诸如经直肠探头、经尿道膀胱探头等的应用。结肠灌水法：最近国内采用双腔管法在结肠灌水下用超声实时显像迅速查处结肠癌8例均有效。诚然，充分掌握仪器，不断积累经验，密切结合正常腹部的解剖位置，其他影像学诊断方法以及临床是十分重要和必不可少的。参考文献1 王加恩,陈汉荣,黄幼珍.王新放中国超声医