针灸科难点与难点分析.doc

2012年优势病种难点问题及针对难点的解决思路一、腰痛病（一）难点对腰椎间盘突出症继发腰椎管狭窄，出现下肢麻木、行走不稳、间歇性跛行者治疗效果不佳；常规中医综合治疗难以对其脊髓的活动空间的恢复起到修复作用，症状缓解不明显，临床疗效不佳。（二）解决难点思路 腰椎间盘突出症继发椎管狭窄的病因病理是动态的，节段性的狭窄，不是静态的椎管狭窄症。腰椎椎管狭窄症是多个椎间盘突出或椎体滑脱，导致椎间隙变窄，椎曲紊乱，脊柱侧弯，椎体位移，继发椎管狭窄症，压迫神经和脊髓而引起的临床症状。多个椎间盘退变，椎体排列顺列紊乱，从X光照片可以看到其正常生理曲度几乎消失，甚至反弓，多个椎体位移，退变的椎间盘压迫后纵韧带，造成椎管前缘变窄，而椎管后缘的黄韧带相继出现皱折、肥大，增厚而突人椎管。从而形成椎管内“前后夹击”硬膜囊，造成椎管狭窄症。椎曲的力学紊乱是发生椎管狭窄症的主要原因。由椎体位移，椎间盘突出所致的椎管狭窄症，是节段部位即椎间盘部位段的狭窄，而不是骨性的椎管狭窄症。因此，这种狭窄是“动态的”(椎体关节的活动状态)，而不是静态的(不是骨性的)，这也是临床上病人出现“间歇性跋行”的病因病理。故在治疗上，中医重视理筋，认为筋柔才能骨正。做推拿者重视“筋”，行正骨者重视“骨”。脊柱劳损病不是突发的外伤，而是长期的单侧某肌群损伤导致脊柱骨关节错位，骨折复位要求对位对线，所谓对线是指恢复原来的解剖生理的力线。整脊对骨关节的复位同样要求恢复力线。这个力线主要是“椎曲”，特别是腰曲和颈曲。临床上几乎所有的脊柱劳损病都源自于椎曲紊乱。椎曲紊乱的病因病理基础是椎体关节三角力学结构位移后出现“骨牌效应”所致。椎曲紊乱起源于维持椎曲的四维肌力不平衡，所以要正骨一调曲，就必须先理筋。1、“骨正筋柔”是源自于“骨伤”，对整脊来说，是“筋柔骨正”，是源自于“筋伤”。强调理筋源自于此。理筋的方法是药熨或熏蒸、特异针具调压疗法、整脊骨法。（1）药熨或熏蒸促进局部血液循环，改善软组织新陈代谢，缓解痉挛和疼痛；（2）特异针具(针刀、巨钩针或钩提针松解异常改变的软组织和骨膜，松筋针激神经根)是以针刺骨膜，骨孔、筋结和神经为主的针刺法，可以调压松筋，松解粘连;（3）整脊和推拿按摩为主的手法可使多经得气，激发多经气血运行，舒筋活络、活血化痕。这些理筋疗法都是增强竖脊肌为主的背后肌群和中枢神经的兴奋和肌力，缓解肌痉挛，促进神经功能恢复，改善局部血液循环。2、调曲是关键，脊椎损伤的病理核心是椎体位移，椎曲改变，并发椎间孔和椎管变形。椎曲的力学改变是产生椎管狭窄症的主要原因，所以整脊调椎曲使椎曲恢复是治疗腰椎管狭窄症的关键。故在治疗上，用过伸悬吊牵引法(是以牵引双下肢为主的过伸牵引法)充分调动腰大肌对脊椎的伸展应力。通过四维(以腰椎前部左右各一的腰大肌为前二维，以腰椎体后部左右各一的竖脊肌为后二维)，悬吊牵引使位移的椎体得到复位，达到“筋柔骨正”，使紊乱的椎曲得到恢复或改善，故临床疗效满。3、加强功能锻炼也是重要的治疗方法。本病以过伸为主的锻炼方法，如俯卧撑，卧位挺腹、“飞燕式”并配合跨步锻炼的练功法，都是充分调动腰大肌的作用力来维持椎曲的稳定，因此功能锻炼，不仅是重要的治疗方法，也是预防复发的好方法。(三)具体解决措施针对腰椎间盘突出症继发椎管狭窄的病例，在我科综合治疗的基础上，将加强药浴、熏蒸、针刀、钩提疗法、整脊推拿、过伸悬吊牵引等方法，以达到理筋整复、恢复椎曲、松解粘连的治疗效果，缓解继发椎管狭窄引起的症状，并在治疗后经过随访以督促患者行腰部功能锻炼，充分调动腰大肌的作用力来维持椎曲的稳定。二、项痹病（一）难点部分根型颈椎病患者，在经中医综合治疗后，疼痛、活动不利等症状改善后，指端麻木症状却改善不明显。（二）解决难点研究思路1、引起手指发麻的原因很多，首先应明确指端麻木的具体病因，排除其他病变引起的麻木。最常见的有以下几种：颈椎病：引起手麻最常见的疾病就是颈椎病，它是中老年人好发的疾病之一。颈椎病主要表现为颈肩痛、头晕头痛、上肢麻木、肌肉萎缩、严重者双下肢痉挛、行走困难，甚至四肢麻痹、大小便障碍、出现瘫痪。鉴于颈椎病的高发及颈椎病的严重危害，一定要正确认识手麻。腕管综合征：一是拇、食、中指的麻木疼痛，常有夜间麻醒史，醒后活动可好转。严重者可伴有手部肌肉萎缩，影响手的精细动作，这是因为正中神经在腕部受到压迫，即所谓的“腕管综合征”。尽早明确诊断并手术治疗很重要。二是环、小指的麻木疼痛，也可有夜间麻醒史，严重者伴有肌萎缩，环、小指的屈指力下降，影响精细运用。这是因为神经在肘部受到卡压，即所谓的“肘管综合征”。 尽早明确诊断并进行神经松解手术治疗很必要。中风：引起手麻的另一常见疾病便是中风。虽然手指麻木不一定会发生中风，但对于年龄在 40 岁以上的中年人来说，如果经常出现头痛、眩晕、头重脚轻、肢体麻木、舌头发胀等症状，且患者平时又有高血压、高血脂、糖尿病、脑动脉硬化等疾病时，应多加注意，警惕中风的发生。一旦发生中风，患者应尽快就诊于神经内科。手指麻木的原因还有：一是患有糖尿病的人会出现手脚麻木，主要是由血管病变导致的；二是药物或化学制剂引起的麻木；三是神经炎引起的麻木；四是四肢分散性地出现麻木；五是肿瘤等压迫神经导致的麻木；六是离子紊乱、酸碱失衡、内分泌紊乱、心理因素等。所以在发现患者收治发麻，难以解决时，当明确病因，排除其他方面及原因后，再给予对症治疗，针对单纯颈源性麻木者我科初步拟定以下治疗方法：1、针刺井穴放血法：中医学认为肢端麻木属“痹证”、“血瘀证”范畴,多为血行失度,瘀血阻滞,脉络不通,气血不能濡养肢端所致。通过对血液流变学的观察发现,肢端麻木患者全血黏度、血浆黏度、血沉增高,红细胞电泳时间延长,充分提示患者的血液存在黏、滞、凝、聚的特点,这与“痹证”、“血瘀证”的病机相符。中医学认为,井穴为五输穴之一,多位于四肢末端,为十二经脉阴阳之气始发之处,脉气“所出为井”,在经络根结理论中,为十二经之根部,该处神经末梢丰富,感觉灵敏,通经活络作用明显优于其他穴位。根据“经脉所过、主治所及”,故选用井穴刺血法,以求局部治疗。刺血法又名“刺血络”,是一种用三棱针针刺的传统治疗方法,其应用至今已有数千年的历史,正如张从正所言,“出血者,乃所以养血也”,瘀血不去,新血不生。它具有活血通络、化瘀消肿、开窍泻热、醒神宁志、回阳救逆等作用。锋针刺血络之后,“视其血络,尽出其血”,气血运行通畅,“以发痼疾”。现代研究表明,刺血疗法具有降低血黏度、改善微循环、调节周围血管舒缩功能,改善四肢末梢的供血从而达到治疗的目的。刺血法可改善变性的血液流变,其作用是改变毛细血管的通透性,加快血流速度,使红细胞聚集性降低,变形性增强,血小板聚集性、黏性降低,红细胞往返活跃,血含氧量增加,使得肢端“气血所出”,神经营养增加,感觉恢复。本方法疗效显著,简便易行,无副作用,但有出血倾向和贫血者慎用。2、大陵穴合谷刺治疗指端麻木合谷刺出于灵枢官针篇:“合谷刺者，左右鸡足，针于分肉之间，以取肌痹。”即针刺直达分肉，然后提至皮下，再向左右斜刺，形成鸡爪形刺法，用以治疗肌肉痹症。指端麻木多因指端脉络气血不畅，用该法使针感速达指端，疏通手部经脉气血，故而疗效明显。大陵穴乃手厥阴心包经输穴、原穴，位于掌侧腕横纹正中，当掌长肌腆与挠侧腕屈肌键之间。针灸甲乙经卷十第二下:“两手掌不伸及腋，偏枯不仁，手痪偏小筋急，大陵主之。”可见本穴除主治心痛、心悸、神志病等心经病症外，也是治疗腕掌局部病症的主穴。从解剖学角度分析，大陵穴处有拇长屈肌和指深屈肌睦，有腕掌侧动、静脉网，有前臂内侧皮神经，正中神经掌皮支，深层为正中神经本干;当针向尺侧斜刺时，可接近尺神经。在大陵穴进行合谷刺，可能通过神经末梢的传导，使针感通过正中神经和尺神经迅速传至指端而获效。指端麻木属气血不足者，配合药物治疗，可进一步提高疗效。（三）具体解决措施针对根型颈椎病上肢麻木难以缓解者，采用针刺井穴放血法和大陵穴合谷刺治疗，以促进末端血液循环，驱在络之外邪外出。三、面瘫病（一）难点面瘫日久或者是由于早期失治、误治或者是由于面瘫的部位较深，部分患者出现面肌痉挛、面肌倒错等临床疗效不佳。（二）病因分析面瘫是在人体免疫力低下时被病毒侵袭面神经所致的面神经麻痹。该病可见于任何年龄，主要表现为一侧口眼喎斜，俗称吊线风，即是灵枢中的口喎。多由各种病因引起面神经的血管痉挛缺血、水肿，复因面神经管对面神经的压迫，促使原有的缺血、水肿加重，甚至引起神经变性而出现以面部表现改变为主的临床症状。多数患者经过 3 周左右的治疗都可痊愈，少数患者经过长时间的治疗未愈，发展到后遗症期。这一类患者大体分为两种情况，一种是初期治疗不合理、不及时，病情延误，造成后遗症; 另一种情况是患病后在民间用土方法误治、失治造成的。此时患者多数有不同程度的面肌痉挛等症状，治疗难度加大。面肌痉挛属中医学“脾轮振跳”、“筋惕肉瞩”、“瘛疚”等范畴。张氏医通瘛疚曰: “瘛者，筋脉拘急也，疯者，筋脉弛纵也，俗谓之抽。”本病属肝胃二经，肝开窍于目，主筋; 胞睑属脾，主肌肉。肝主疏泄、脾主运化，若肝脏疏泄功能失职，或暗耗肝肾之阴，或横侮脾土，致肝用偏亢、肝风上扰; 或风热之邪外侵，引动内风，客于肌腠，肝脾经络不通，肌肤失养，风性善动，在肢体则表现为筋惕肉绢，在眼、面部则筋急抽搐、脾轮振跳。根据多年临床经验，认为面瘫后面肌痉挛多为病情迁延日久，耗伤阴血，引动肝风所致，需补脾养血。故我们选用双足三里、血海补脾健胃，养血熄风，此四穴选用补法针刺。脸部取穴正如灵枢管针篇说: “巨刺者，左取右，右取左”。故我们取健侧阿是穴、鱼腰、太阳、四白、下关、颧髂、迎香、地仓、颊车等穴。同时遵循古人皮、脉、肉、筋、骨的浅深划分，认为本病病位在络脉，宜给予浅刺，弱刺激。本法疗效之所以优于常规针刺法，可能与本法通过刺健侧和补脾穴位降低了患侧神经肌肉的兴奋性，从而影响患侧神经介质的释放及酶的改变有关，其作用机理尚需进一步探讨。（三）难点具体解决措施1、补脾针刺法治疗面瘫后遗面肌痉挛，取双侧足三里、血海，健侧阿是穴、鱼腰、太阳、四白、下关、颧髂、迎香、地仓、颊车穴。行针手法: 足三里、血海穴位直刺进针，施于补法; 余穴位宜浅刺，弱刺激即可。锡伯族名间特色疗法治疗急性腰扭伤一、锡伯族名间治疗急性腰扭伤的起源锡伯族是我国少数民族中历史悠久的古老民族。在我区居住的锡伯族人民，凭借着伊犁河谷良好的气候资源，长期从事着各种农牧业工作，在长期的劳作生活中，用自己的勤劳与聪明才智，在各个方面都有自己独特的方法。该技术治疗急性腰扭伤就是锡族人民智慧的结晶，其传承人介绍，本技术始于十九世纪七十年代，由其祖母香莲根据传统中医推拿手法自创而得，并长期用于实践，为许多父老乡亲解除了病痛。香莲本人并非专业行医之人，但她自创很多偏方用于治疗各种疾病，如火针治疗淋巴结核，梅花针叩刺结合芒硝局部擦洗治疗皮肤疾病，钱币烧红局部灸治治疗各类藓病，均取得较好疗效；香莲的独门技术得到了其女儿英梅、及其孙媳的继承，如今这项技术被广泛运用，得到了很多病患的认可。二、锡伯族名间治疗急性腰扭伤的手法操作为进一步规范锡箔名族特色疗法治疗急性腰扭伤的操作规范，在锡箔民间医师的指导与示范下，我科将其操作技术以规范话语言描述于下，以便于该技术的发扬与传承。1、施术前准备：器械准备：治疗床：常规治疗床，长190cm，高60cm，宽70cm，表层柔软，床板硬，稳定扎实。枕头：长60cm，宽30cm，高8cm。患者准备：被施术者应排尿后取低枕仰卧位，双手自然至于身体两侧，两腿屈曲稍分开，腹肌放松，做深而均匀的腹式呼吸。医者准备：本技术需由术者及其一名助手完成。医者立于患者右侧，前臂与腹部表面在同一水平面上，施术时手要温暖，手法要轻重适宜。术者的位置本技术需由术者及其一名助手完成。 2、扪诊：医者单手置于患者脐下，以手掌触诊腹主动脉，急性腰扭伤者当触及不到腹主动脉的搏动或腹主动脉搏动减弱。3、双手托腹：患者腹部肌肉完全放松，医者双手以小鱼际部紧贴于患者腹壁，从曲骨平面沿腹中线向上腹部缓慢推运，推运过程中，当使用一定的力度，将腹壁及腹壁下软组织用力向上腹部托起，如此随呼吸运动反复3-5次。4、固定：当完成以上手法最后一个周期后，医者双手固定与上腹部，由助手将一中号腹带穿过腰骶部固定与曲骨平面，若体型消瘦者，可与小腹部填塞棉花，以达到固定作用，嘱患者48小时后自行拆除。5、穴位点按：嘱患者平卧，医者以拇指指尖点按丘墟穴，以患者能忍受的最大限度为度，点按3-5次。6、术毕，询问患者有无特殊不适，整理患者衣物，嘱患者左侧下床。注意事项：（1）为避免患者腹肌紧张，医者可先将手掌置于腹壁上，使患者适应片刻，再行手法治疗；（2）检查时可同时与患者交谈，转移其注意力，