长 沙 医 学 院 教 案 骨与关节感染.doc

长 沙 医 学 院 教 案课程名称外科学授课题目（章节或主题）骨与关节化脓性感染教授教师胡海所属系（部）临床系所属教研室外科职称副教授授课时间2010 年 12月 16日第3 周 星期 第 2节课授课时数2学时 授课班级 临床医学 专业 本科 2007 级 本科06 班教学课型 理论课 理论 实验课 见习课 习题课 讨论课 其它 教材名称、作者、出版社及此出版时间外科学第七版 吴在得.吴肇汉 主编 人卫版2007 年 8 月教学目的和要求1、掌握骨与关节化脓性感染的病理与分型。2、掌握骨与关节化脓性感染的病因、临床表现、诊断和治疗原则。3、熟悉骨与关节化脓性感染的辅助检查。4、熟悉骨与关节化脓性感染的鉴别诊断。重点：临床表现、确诊方法、治疗方案 难点: 鉴别诊断 教学方法（请打选择）：讲授法 讨论法 启发法自学辅导法 练习法（习题或操作） 读书指导法 PBL（以问题为中心的教学法） 其它 教学手段（请打选择）：板书 实物 标本 挂图 模型 投影 幻灯 录像 CAI（计算机辅助教学） 教学过程设计和教学内容 骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染 化脓性细菌引起的感染 骨的感染、关节的感染第一节化脓性骨髓炎25分钟 为常见病、是一种化脓性细菌感染 “骨髓炎，为沿用词，感染涉及骨膜、骨密质、骨松质、骨髓化脓性骨髓炎感染途径(一)血源性：细菌经血液循环播散至骨骼 血源性骨髓炎(二)创伤性：创伤或手术导致细菌侵入 创伤性骨髓炎(三)直接蔓延：局部软组织感染的直接蔓延外来性骨髓炎 急性血源性骨髓炎 慢性血源性骨髓炎 创伤性骨髓炎 局限性骨脓肿 硬化性骨髓炎一急性血源性骨髓炎 发病情况与生活条件、卫生状况有关 病因常见细菌为渣鱼!眭垒黄鱼蓟董夔苴 原发病灶常位于皮肤、粘膜 原发性病灶处理不当及机体抵抗力低下 好发部位L童益量王篮塑血流缓慢、细菌易于停滞、沉积病理 基本病理变化为骨质的破坏及死骨的形成后期有新生骨。 干骺端细菌的停止繁殖一阻塞血管发生骨坏死一充血、渗出、白细胞浸润等局部炎症一形成脓肿一进一步扩散脓液的扩散途径 骨髓腔蔓延一骨髓组织、松质骨、内23密质骨坏死 骨膜下一骨膜下脓肿外13密质骨坏死 穿破骨膜一深部脓肿 穿破皮肤一窦道 进入关节一化脓性关节炎死骨的转归 小块：吸收、排出；经“爬行替代”作用被新骨替代 大片：长期存留体内、窦道长期不愈至慢性期临床表现 儿童多见胫骨上端股骨下端发病前多有外伤史不易查出原发感染灶 急性骨髓炎自然病程34周 全身症状：起病急剧全身症状明显寒战高热烦躁不安呕吐惊厥等昏迷感染性休克局部症状：患区疼痛，肢体半屈曲位，皮温增高，有局限性压痛局部肿胀不明显。形成骨膜下脓肿后，局部可出现水肿，压痛更明显。形成深部脓肿后疼痛可减轻， 但局部红肿热压痛更明显，邻近关节可有反应性关节积液骨质的广泛破坏后可发生病理性骨折临床检查 血常规：白细胞增高中性白细胞增高 血培养：可阳性应用抗生素后阳性率低 脓肿分层穿刺：具有诊断意义 x线检查：早期常无异常 CT检查：可早期发现骨膜下脓肿诊断 起病急全身中毒症状明显 长骨干骺端持续剧痛不愿意活动肢体 干骺端有明显的深压痛 白细胞计数和中性粒细胞增高 局部分层穿刺具有诊断意义病因诊断 目的在于获得致病菌指导治疗 e血培养穿刺液培养 血培养需反复作鉴别诊断 蜂窝织炎和深部脓肿 风湿病与化脓性关节炎 骨肉瘤和尤文肉瘤蜂窝织炎和深部脓肿 全身症状不一样：急性骨髓炎毒血症症状明显 部位不一样：急性骨髓炎好发于干骺端 体征不一样：急性骨髓炎疼痛剧烈压痛部位深表面红肿不明显风湿病与化脓性关节炎 均为关节疾病疼痛部位在关节 浅表关节可迅速出现肿胀和积液骨肉瘤和尤文肉瘤 起病缓慢 不为骨干居多 早期不影响关节功能 表面可触及肿块 必要时作活组织检查治疗 目的：是尽早控制感染，使病变在急性期治愈，防止演变为慢性骨髓炎方法1全身支持对症治疗：纠正脱水、维持水电平衡、根据需要应用镇静、止痛、退热药，必要时可输入少量新鲜血液2抗生素应用：早期大剂量应用有效抗生素体温下降后需持续使用23周。3局部减压和引流：在大剂量抗生素不能控制症状时，必须尽早切开，钻孔引流或开窗减压4局部固定：早期用持续皮牵引或石膏托固定于功能位，利于患肢休息、止痛、防止畸形和病理骨折手术治疗一钻孔引流及开窗减压伤口处理 单纯闭式引流：闭合切口、负压吸引、每日可注入少量高浓度抗生素 闭式灌洗引流：闭合切口、摆管、冲洗、1500-2000ML天，共三周。 伤口不闭合：伤口充填碘仿沙条、57天后作延迟缝合急性血源性骨髓炎 病理：骨质的破坏、死骨的形成、新生骨、脓肿扩散 临床表现：儿童多见、长骨干骺、全身症状、局部症状 临床检查：血常规、血培养、脓肿分层穿刺、X线检查 诊断：(四点) 鉴别诊断：蜂窝织炎、深部脓肿、风湿病、化脓性关节炎、骨肉瘤、尤文肉瘤 治疗：全身支持治疗、抗生素应用、钻孔引流或开窗减压、局部固定化脓性脊椎炎 椎体化脓性骨髓炎 椎间隙感染椎体化脓性骨髓炎 病原菌以金黄色葡萄球菌多见 成人腰椎多见、多局限于椎体、可形成椎旁脓肿 细菌侵入途径：血液播散、直接蔓延、淋巴引流播散 起病急、全身中毒症状明显，寒战高热 腰背部、颈部的疼痛，不能翻身，椎旁肌痉挛、局部有叩击痛 早期X线检查无异常，CT有助于诊断 治疗以保守治疗为主，全身应用足量有效抗生素椎间隙感染 成人多见、腰椎多见 病原菌以金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌多见 细菌侵入途径：医源性感染、血液播散(泌尿道感染) 金黄色葡萄球菌所致者，起病急、全身中毒症状明显；白色葡萄球菌所致者，病程趋于慢性 腰背痛加重、可有放射痛，不敢翻身、精神紧张、恐惧 X线早期无改变、MRI对诊断有意义 治疗以非手术疗法为主二、慢性血源性骨髓炎由急性血源性骨髓炎转变而来。急性炎症消退后，若有死骨、窦道形成，即为慢性骨髓炎急性血源性骨髓炎转变为慢性骨髓炎原因 急性感染未能彻底控制，反复发作演变成慢性 低毒性细菌感染，发病时即表现为慢性骨髓炎病理维持感染影响创口愈合的病变有以下三个因素；（一)死骨：游离的死骨，相当于异物，存留于体内，使创口不愈合。仅小块死骨，有可能自行排出，大块者需行手术摘除。(二)骨内空腔形成；骨质破坏，死骨自行排出或溶解吸收，或大块死骨经摘除后，残留空腔，腔内积脓引流不畅时，影响创口愈合。(三)瘢痕组织；长期慢性感染，使骨腔内或周围软组织产生坚韧的瘢痕组织， 缺乏血液供应，影响愈合；瘢痕组织可有细菌潜伏，也是引起反复发作的一种原因。临床表现 急性血源性骨髓炎急性期过后，仍有持续或间断低热、局部的肿痛； 窦道经久不愈，或时愈时发。窦道开放时，无全身症状；窦道闭合时，可出现急性化脓性感染的症状； 骨骺受炎症刺激或破坏后，肢体可变长、缩短及畸形；邻近关节受累，可出现强直； 窦道口皮肤可出现癌变。X线表现 平片：可见骨质增厚、硬化、不规则的骨腔和大小不等的死骨。增生硬化明显时，骨腔、死骨被遮盖而不能显示。 窦道造影：可了解窦道与骨腔、死骨的关系。 诊断 。病史 。体征 X线片治疗急性骨髓炎治疗不当时，多发展为经久不愈的慢性骨髓炎。致病菌多为金葡菌，外伤引起的，多为大肠杆菌、变形杆菌和革兰氏阴性菌。慢性骨髓炎骨营养中断，造成骨坏死，易形成死骨，仅用抗生素多不能治愈，多数应手术治疗。骨髓内形成脓肿、骨髓内压力增高，骨髓内血流中断，骨膜下形成脓肿而致骨坏死、病理骨折、甚至大段骨对应都坏死造成的骨缺损。临床上多半有继发窦道，反复排脓。如窦道闭塞；局部就会发热、肿痛，对应部淋巴结肿大，全身发热，白血球增高和血沉加快等。如长年窦道不闭，极有可能会发生窦道区组织癌变，而截肢。 病灶清除 消灭死腔 闭合伤口三、局限性骨脓肿 局限性骨脓肿，或称慢性骨脓肿。 在急性血源性骨髓炎的最初形成的骨脓肿，可局限干骺端，形成局限性骨脓肿。这类骨髓炎在起病时一般没有明显的症状，可能到数月甚至数年后第一次发作时局部 才能出现红、肿、痛。症状可反复发作，尤其当局部抵抗力降低或过度疲劳时，容易复发。用抗菌素或休息后症状可好转，但仍易发作。本症多见于胫骨近端和远端， 须与骨结核、肿瘤等相鉴别。X线检查可见管状骨干骺端处有圆形或椭圆形的透亮 区，周围可见到境界明显、密度增高的硬化骨。 治疗手术疗法，术前后应用抗菌素。手术刮除脓肿，切去硬化骨后，可用自体松质骨植骨，一般所植之骨容易成活，大多可以获得一期愈合，疗效满意。 四、硬化性骨髓炎 硬化性骨髓炎并不少见。临床特点是骨组织受感染后、由于强烈的成骨反应，而引起骨硬化。没有骨坏死、化脓，亦无死骨形成多在长管状骨骨干皮质，常见于股骨或胫骨，一侧或两侧骨干皮质呈棱形增厚硬化，严重时，髓腔几乎消失。患肢呈持续性隐痛可逐渐缓解，但易反复发作。对范围较小病例，可行局部切除增厚的皮质骨。如两侧皮质骨增厚，且范围广泛，髓腔狭窄，甚至消失时，可行手术切除一侧骨皮层，减少骨髓腔内压力，改善血液循环，可缓解疼痛，也可在增厚的皮层钻孔，但效果较前者差。五、创伤性骨髓炎最常见原因是开放性骨折术后感染，其次是骨折切开复位或其他骨关节术后感染。可分为急性和慢性期。治疗原则：清创，引流，抗生素，固定，换药，植骨。第二节化脓性关节炎为关节内的化脓性感染多见于儿童的髋关节、膝关节，常见致病菌为金黄色葡萄球菌85左右细菌进入关节内的途径血源性传播直接蔓延关节开放性损伤医源性病理发展的阶段浆液性渗出期浆液纤维素性渗出期脓性渗出期临床表现原发化脓性病灶表现可轻可重，甚至全无一般都有外伤史全身症状：起病急剧，全身中毒表现，寒战高热，体温可达39C以上，谵妄、昏迷、 惊厥等局部症状：主要表现为局部的疼痛及功能障碍浅表关节(膝、踝)：红肿热痛明显、关节处于半屈曲位、以减轻关节囊张力，夫髌试验可阳性。深部关节(髋关节)：红肿热明显、关节常处于屈曲、外旋、外展位。脓液穿破关节囊可形成软组织蜂窝织炎、穿破皮肤可形成瘘管。辅助检查化验血液检查：周围血中白细胞在10109L以上，中性粒细胞增加，血沉加快，寒战期血培养可检出病原菌关节穿刺液检查：镜检可见大量脓细胞、涂片革兰染色，可见阳性球菌X线片早期可见关节周围软组织肿胀阴影，关节间隙增宽或变窄，骨骼出现的地一个征象为骨质疏松，晚期出现关节挛缩畸形、骨性强直诊断根据全身与局部症状和体征X线表现出现较晚，关节穿刺与关节液检查对早期诊断更有重要意义，需作菌培养和药物敏感试验鉴别诊断1、类风湿性关节炎：多侵犯四肢小关节，为对称性多发性关节炎，类风湿为因子阳性。2、风湿性关节炎：为游走性大关节炎，伴有风湿热的其他表现，二：1心脏炎、2皮下结节、环形红斑等，抗O增高，对水杨酸制剂疗效好，炎症消退后关节不留畸形。 3、结核性关节炎：病程长，反复发作，滑液呈渗出性为淡黄色，结核菌素度验呈强阳性，抗结核治疗有效。治疗早期足量全身性应用抗生素关节腔注射，关节腔灌洗 此列为提示栏（包括重点、难点、教学方法、教学手段、更新教学内容、教书育人等）了解掌握掌握熟悉熟悉熟悉 掌握 掌握 了解 了解了解 掌握 时间分配25分钟25分钟25分钟25分钟25分钟10分钟25分钟25分钟5分钟5分钟5分钟15分钟小结及做作业：5分钟（一）小结：骨与关节化脓性感染的临床表现、诊断、鉴别诊断与治疗。（二）作业及思考题：骨与关节化脓性感染的临床表现、诊断、鉴别诊断、及处理方法。授课的创新点：1结合临床例子讲课，能激发学生的学习兴趣。2采用互动方式活跃课堂气氛。3配合相关图片教学，直观、易懂、大大提高学生学习兴趣。参考资料（包括辅助教材、参考书