震灾儿童与少年创伤处置.doc

震災兒童與少年創傷處置東海大學社工系副教授 陳宇嘉暨南大學社工系講師 王糸秀蘭 九二一地震造成中部地區許多家庭破碎，立即面臨生活壓力及心理重建問題，而發掘與輔導在震災陰影下的高危險群是當務之急。對於震災後失依兒童及少年，社會工作者必須瞭解其個別差異，考量其最佳利益，依據相關法規所賦予的職責，政府也透過公權力統籌人力、物力與財力，迅速結合各項資源及提供福利服務等重建工作，以免憾事發生。本文嚐試以艾里斯的理情行為治療法為理論基礎，以案例說明建立社會工作個案管理流程及創傷處置過程，給予受災家庭補充性、支持性、替代性及整合性服務措施，以協助其走出震災陰霾，重建家園。壹、 前言九二一地震災情慘重，罹難人數高達2,440人，失蹤54人，重傷725人，房屋全倒51,962戶，半倒54,332戶（行政院災後重建推動委員會，2000），其中尤以中部地區受創最為嚴重，許多家庭破碎，不少兒童、少年、老人、身心障礙者頓失依靠、居無定所。經電話訪查縣市政府轄內失依兒童及少年人數，台中縣有81人、南投縣有35人、台中市有7人、彰化縣有2人，而其中失依兒童及少年遷移外縣市者台中縣有34人、南投縣有18人，這些重創家庭不僅須面臨未來生活壓力，在心理上亦產生許多的恐懼陰影，需要數年的時間才能逐漸平復。 我國兒童福利聯盟曾公佈對九二一震災失依兒童的第一次訪視報告，災區一百四十五個受訪家庭中，逾六成扶養人非法定優先順序監護人，只有二成將失依兒童財產交付信託，而且失依兒童的心理創傷十分嚴重，亟待以愛撫平，有關單位應多加關懷，並徹底落實各項照顧措施（中華日報，2000）。Fox之研究亦指出那些經歷到父母或手足死亡的兒童，在成人時期會有罹患情緒疾病之危險（Fox，1985；Webb，1991）。在美國COPE（Counseling Ordinary People in Emergency）是一個危機諮詢計畫的聯合機構，也是一個針對心理緊急反應提供處理的團隊，他們分別由心理師、社工師及由近四十位來自各地區、私人診所的臨床工作者所組成，其目的是為了協助經歷重大災難的劫後餘生者（陳韻如譯，1998）。針對危機中的兒童、少年而言，復原情境包括特定重要人物，孩子需要仰賴家庭成員和其他大人之支持和引導，所以對危機中孩子的衡鑑需包括個人因素與家庭資源的交互作用之分析，以及在此特殊危機情境下的社會支持網絡（Webb，1991）。可見，提供相關輔助及社會支持對於兒童、少年之適應是一項重要因素。 九二一地震後兒童、少年之情緒反應與適應情形值得關切，因此，本文乃探討在震災中兒童、少年的身心反應與需求，死亡對兒童及少年的影響、運用理情行為治療法理論、策略與技術，建立社會工作個案管理流程，並以一個案例說明公私部門的社會工作者之創傷處置過程，如何結合相關社會資源，促使受災民眾儘速復原，走出震災陰霾，重新面對新生活。貳、創傷的形成與階段 創傷 （Trauma） 之定義，依精神疾病診斷準則手冊（DSM-R；DSM-） 衡鑑準則，當一個人親身經歷或目睹到一種極大的創傷，特別是威脅到生命或極重大的傷害時，往往會有極度害怕、恐懼、或無助感，倘使個人之創傷後反應持續有診斷準則之症狀，且持續超過一個月以上，在精神醫學診斷上稱為創傷後壓力症候群（PTSD：Posttraumatic Stress Disorder）（陳宇嘉、蔡崇煌，2000）。這個疾患可發生在任何年齡，包括兒童期及少年期。此外，許多的災難事件相關研究，均以壓力創傷症候群 （PTSD：Posttraumatic Stress Disorder）心身症狀，作為探討之重點（Asarnow，1999；GreenKorol，1991；MajStarace，1989；Vernberg 1996；Carr&Lewin，1995；Webb，1991；蕭文，2000）。當兒童出現症狀時會導致的人際關係、角色或日常生活的混亂，使兒童因此受到更大的創傷（）。由PTSD壓力創傷症候群觀點而言，研究結果顯示兒童調適上的問題，災後之追蹤調查中兒童的行為問題持續表現達四年之久（Burke，1982），這是我們不可等閒視之的問題。 依據創傷後壓力症候群（PTSD）的症狀標準包括（如表一）：一、災難的再次經驗，如影像、想法或知覺到的事物。二、逃避反應，指持續逃避和此次災害有關的刺激或情境。三、高度的警覺性，指個人對環境的反應持續的處在高度警戒的狀態 。表一 創傷後壓力症候群（PTSD）症狀 項 目災難的再次經驗 （Reexperiening） 逃 避 反 應 （Avoidence-response）高度的警覺性 （Hyperarousal） 內 容1.事件反覆痛苦地在夢中出現。2.行為表現出像災難又再度發生或是感覺到回到事情發生的當時。3.從當事人的表現、談話等線索顯示心中強烈的痛苦或出現生理上的反應與此次災難有關。1.努力逃避與創傷有關的思想感覺或談話。2.努力逃避會勾起創傷回憶的活動、地方或人們。3.在回憶災害的重要部份時有困難。4.對於重要活動明顯地降低興趣或減少參與5.產生疏離感或與他人疏遠6.情緒、情感減少。7.對前途悲觀（不期待未來的生活、婚姻、小孩、正常的壽命等）1.難以入睡或無法沉睡2.易怒或爆發憤怒3.無法集中注意力4.過度警覺。5.過度的驚嚇反應 （修正自精神疾病診斷準則手冊DSM-，1996；陳宇嘉、蔡崇煌，2000）心理創傷是無力感所導致的一種痛苦，根據精神治療概論一書所述，心理創傷的共同要素是一種強烈的恐懼、無助、失控和毀滅威脅的感覺（楊大和譯，1995）。早期僅注意災後生命的喪失、財產的損失，在美國1974年通過天然災害救助法案中，特別包括一節危機諮商的條文，已關注災民的情緒、心理層面問題（中華兒童暨家庭扶助基金會，2000），自1983年加州大地震後近十年以來，心理衛生社區方面愈來愈關心兒童對於災難的心理社會反應（Webb，1991）。在希臘地震後所進行一項研究，於地震後二週造成人們顯著的心理適應影響，憂鬱程度普遍地提高，而其中學生方面約有11.6 % 存在症狀且受之干擾（Papadatos,1990）。澳洲發表地震後研究報告中，兒童於地震後之適應與心理症狀之罹患率，其與多重背景、個人氣質、因應方式以及暴露在災難程度等因素有關。在災後出現的情緒與因應困難，對兒童、少年來說，地震的巨變是更難克服的經驗，因為孩子並不瞭解在短暫數十秒的搖動和地震後發生的災難之關聯，而大人的恐懼、焦慮和無助也會傳達給孩子，使其感受到恐懼、焦慮和無助（災後心靈重建手冊，2000）。高雄市立凱旋醫院等精神醫療團隊亦公佈全國第一份針對九二一地震魚池鄉災區及其他災區兒童寄讀高雄市學校之災後症候群調查報告，他們根據數月來訪談結果推估每千名震災兒童中，約有七、八十人有自殺意念，災後症候群普遍合併有明顯精神症狀，包括憂鬱症、擔心與親人分離、想自殺、希望自己死掉、失眠、噩夢、驚醒等睡眠障礙、覺得人生沒有希望、感覺被同儕排斥、孤獨、不快樂、強烈攻擊行為等（自由時報，2000），中國醫藥學院附設醫院社區心理諮商中心針對災區居民進行之一項災後調查報告，根據八十八年底至八十九年一月向台中縣市的老師、家長調查四千多名學童創傷後症狀，睡不好或是做噩夢、驚醒者仍有五成；多達七成學童常誤為發生地震，看到地震有關的畫面，顯得很害怕；六成七學童常常注意逃生、防護用具；六成五學童變得更黏人，不敢一個人獨處；在空間狹小的組合屋裡，全家擠在一起，造成更多家庭的衝突與摩擦等（聯合報，2000），顯示發掘與輔導在震災陰影下的高危險群乃是刻不容緩的工作。 另外，美國社會工作百科全書指出災變管理可分為四個階段（Webster，1995）：一、準備計畫期（Preparedness Plans）：如訓練、演習等；二、回應計畫期（Response Plans）：指緊急救援、疏散、道路清除、食物與避難場所的供應、醫療協助、危機諮詢與處遇等；三、重建計畫期（Recovery Plans）：如生活、社區等重建，是屬於中長期災後處理；四、預防期（Mitigation）：為了減少長期危機的各種預防性活動及方案等。舊金山綜合醫院創傷處理中心則以分三階段的處理方法來協助災民復原，包括先協助災民確認安全計畫、處理與整合創傷、更積極地創造意義等（陳若璋：1999）。 參考上述在PTSD症狀、災變管理及創傷處置階段，從此次九二一震災創傷中我們發現是有一些階段可循的，每一階段所經歷之時間各不相同，有些是立刻就經歷了數個階段，有些階段可能經歷好幾小時，幾天或幾月，甚或有些是延宕至一、二年以上。陳宇嘉（1999）在救災臨床實務中指出五個創傷階段：一、迷惘呆滯階段：突發的震災及創傷發生了，個體處在迷惘、呆滯當中，感覺遲頓。此時需要協助的是關心、陪伴、注意危機再度發生。二、震驚階段：從迷惘中驚醒過來，充滿無比之震驚、恐慌、害怕及驚慌，產生手足無措、無所適從、情緒難控。此時需要的協助為陪伴、傾訴、關心、談話、溝通、關懷、發現因應方式及模式，避免當事人反應失當。三、失調創傷階段：當事人從震驚中得到相當的痛苦與創傷，會產生怨天、尤人及過度自責現象。此時，需要協助的是協助他宣洩、同理、支持他的作法，告訴他們：我願意聽您說、關心您。並且用不同方式（卡片、電話、傾聽、行動）表示，我一直會傾聽您、支持您，積極的瞭解其傷痛，同時尋找支持系統。四、追蹤解決階段：當事人開始覺得誰可以協助我，我需要人幫忙，我撐不住了，我想改善我的狀況。此時，要協助的是積極的同理、討論、處置，並且運用助人及治療方式，協助案主進行澄清。結構化、框架、重建，並以統整方法，協助自我治療與學習、成長與發展。五、長期復健階段：當事人處在有意願復健階段，並且已準備接受他人及專家之協助。此時應發展心理復健計畫，開發社會資源及支持系統，並進行個案管理，分辨出高、中、低危險群，予以診斷分類，分不同專業予以治療或處遇。 換言之，社會工作者在創傷處置各階段中應注意多傾訴是最好的處置，而不是多教育、輔導他；協助其宣洩創傷情緒，使其在不斷的訴說中得到抒發；支持與陪伴是最佳的模式；危機診斷及危機排除；診斷中、高危險群之篩選是很重要的，並予以轉介；善用當時、當地及支持系統；建立個案管理體系是必需的；多用團體方式，解決廣大的需求，並善用團體動力及學習分享，促使成員得到短期治療。因此，從不同創傷與處置階段來協助災民解決的各種問題及需求，對於兒童及少年面臨災難後，社會工作者更應以細膩的心思，考量其最佳利益為原則，在法、理、情範圍給予必要的資源輔助，使其身心正常的成長。參、兒童與少年的身心反應與處置經歷過這次大災難，孩子們不論在生理、心理或行為上，均會產生許多的反應。一般而言，這些情緒反應並不會持續很久，但目前看起來狀況很好的孩子也有可能在災難發生數週後才逐漸地表現出來。由於兒童與少年們對災變事件（例如死亡）的想法與成人不同，因此表現出來的反應也稍異於成人（台大921災後心理復健小組，1999）。Farberow 和Garen及其他災變服務專家發現：對於災難學齡前兒童、小學生與青少年有一些共同的反應，有些反應會在災難過後立即出現，但也有的是在幾天、或是幾星期後出現（Farberow & Garen，1995；心靈重建電子書，1999）。另有整理四個年齡層的退化性、身體的、和情緒性症狀，提出處理的建議（行政院衛生署，1999）因此，鼓勵倖存者參與日常活動；邀請學校教師與其他成人，提供情緒支持與溝通機會；協助兒童面對所遭遇的危機事件與調適失落經驗；鼓勵真誠地評估處境，並且結合學校力量，提供諮商輔導服務等，則有助於其創傷的復原（心靈重建電子書，1999）。孩子因個人身心特質、適應能力及家人、鄰里、社會之關懷、支持狀況等而影響其反應程度亦有所不同。若學校教師與社區公私相關工作人員能夠事先防範的、有效的介入，可以培養受災孩子遭遇危機與緊急事件的因應能力。在施行事前預防介入與面對倖存者的情緒需求時，個別或團體諮商也扮演了重要的角色。 針對不同兒童及少年發展階段的身心需求而有其各自的處置方式，例如對於較小的兒童可以透過說故事、畫圖與著色簿，鼓勵他們表達對於災難的害怕與焦慮，或利用同儕間的團體討論、遊戲的方式，讓孩子描述、刻劃所遭遇到的情況以及他們的感受，屬於他自己的受災的心路歷程，逐漸認知創傷後的心理重建的意義與價值，這些都是珍貴的資料，對於診斷與推動處置服務方案均有莫大的助益。 表二 不同年齡層的孩童對災難的反應與處置項目學齡前兒童小學生少年身心反應哭泣、吸吮手指、對內臟與膀胱缺乏控制、害怕獨處、害怕陌生人、焦躁不安、混亂、固執、活動量小。頭痛、或其他身體不舒服的抱怨、憂鬱、擔心天氣、缺乏安全感、混亂、不能專心、表現差、打架、從同儕關係中退縮。頭痛、或其他身體不舒服的抱怨、憂鬱、混亂、表現差、攻擊行為、退縮與孤立。處置畫圖、說故事、著色簿、閱讀災難與失落的書、娃娃、玩具的遊戲、團體遊戲、討論有關災難安全與自我保護。畫圖、說故事、著色簿、閱讀災難與失落的書、玩有關災難的遊戲、比賽、學校讀書計畫、災難安全與自我、家庭保護。故事、短文、閱讀災難與失落的書、玩有關災難的遊戲、比賽、自然、社會科學課程、災難安全與自我、家庭與社區的保護。（資料來源：修正自Farberow & Garen，1995）肆、親人死亡對兒童及少年的反應與處置在兒童及少年的成長中，父母提供無限的愛和經濟基礎，父母保護他們的孩子，提供物質上和心理上的成長環境，父母也是教育者，教導孩子成為社會有用的人，當父母意外死亡，這些功能就殘缺不全，家庭也解組了。孩子在經歷地震的過程感受強烈震驚與哀傷，失去雙親的孩子會提早面對更多的問題與責任，而他們的人際關係也會隨之改變，在社區和學校可能會覺得與別人格格不入，甚至被孤立的現象等。失親的孩子可能產生症狀，如精神混亂狀態、否認、解離的情緒狀態、過份的無力感、強烈的罪惡感、強烈的憤怒等。但大多數會出現的反應包括：不相信親人已經永遠離開；沒有食慾、呼吸困難；覺得自己被拋棄，對已逝親人生氣；對親人的死亡自責；死亡常被小孩視為上天懲罰的結果；模仿已逝親人的行為或特徵；容易緊張；擔心以後沒人照顧他；錯誤的歸因；出現和以前不一樣的舉動，有的特別乖或特別頑皮等（宋維村、蔡文哲，1999；中國醫藥學院附設精神科，1999；http:/921..tw/care/teacher.htm；.tw/quake/child.html）。惟親人死亡卻對不同年齡層的孩子有不同的意義，武自珍（2000）則指出：一、五歲以前：沒有永遠死亡的概念，死亡的意義是分離而非永遠逝去，死亡是可以扭轉的，否認親人已經死亡或只接受生理上的離去，但仍認為精神上是存在的。二、五歲至九歲：死亡有個人意義，兒童自己創造死亡的意義非宇宙一般的現象。三、九歲至十一歲：死亡被認為與身體有關，死亡意義接近事實，已有永遠的觀念。四、十一歲至十四歲：從世界感到不安全，過度小心害怕心理多，自覺特殊，行為模式超齡或幼稚，過度表現引起注意或社會退縮、生氣或沮喪，尋找朋友支持過度囂張或依賴，受到排斥退縮，情緒是焦慮氣憤或沮喪，公平是常面臨的問題，對逝者過份美化或故意遺忘情緒有矛盾的情節。五、十四歲至十七歲：認為世界是不可控制的危險地區，害怕自己的生命危險，反應模式是涉險及過度嚴重依賴別人，害怕及對自己害怕的情緒產生反感。失去信心或過度冷靜扮演超齡的角色，對他人有過份的要求及不滿。極度要求朋友的認同及瞭解容易覺得被排斥。 若經歷毫無預警的親人意外死亡，較預知及有時間緩衝的死亡，對孩子更困難接受，也需要更長時間的調適。目前在美國實施多年且頗具成效的危機事件壓力管理（Critical Incident Stress Management, 簡稱C.I.S.M.）模式，便是提供具體可行的方法，藉由團體討論的方式，可引導孩子在災後對自己的心理，情緒等方面進行重建，在考量孩子可以理解與實施的情形，C.I.S.M.的實施步驟基本上可以簡化成四個步驟如事實階段、思考階段、反應與症狀階段、再保證階段等（台大921災後心理復健小組，1999）。在孩子的親人死亡後，我們可以為他們做些什麼？通常是分享經驗、表達情感、處理孩子的罪惡感、讓孩子有機會對失去的親友表達心意、一起回憶、討論死亡等（.tw/quake/listen.html），李開敏（1999）則建議引導的方法如喚起現實感、易位法、儀式轉移、創作發揮、放鬆練習、轉念法、幽默法等。筆者認為在執行這些步驟的同時，仍先要暸解孩子對於親人死亡的心理創傷處置之需求，如親密感、安全感、引導及協助、他人陪伴、建立自信、學習獨立、規律的日常生活等。 死亡是代表最終極的失落，雖然孩子在災難中失去親人，對死亡概念形成不同，仍要盡力幫助這些孩子體認親人死亡的事實、懷念與逝者過去愉快的經驗、告訴倖存者自己的反應是正常的、協助建立新的人際關係、透過遊戲或參與團體活動抒發情緒和壓力、提供長期的支持體系、讓他們有勇氣面對死亡的現實、了解自己的傷慟、感覺到同儕及社會的關懷、仍然愛惜自己等。若是沒有在這時候給予妥善的照顧和安慰，可能會造成孩子長期的心理創傷，此時主要的照顧者就是最好的輔導者、教育者，給予適當的安慰和陪伴、讓孩子表達自己的情緒絕對有正面的助益。若是情況不見好轉，尋求專業醫師或心理治療師的協助是必要的。伍、理情治療法 理情治療法（Rational-Emotive Therapy，簡稱RET）是由艾里斯（Albert Ellis）所創設的，近來改為理情行為治療學派（Rational Emotive Behavior Therapy,REBT）（劉淑慧、陳金燕等，1999），它是一種人格理論、一個哲學體系與一項心理處遇技術，其所獨創的A-B-C-D-E-F理論，A（activating event or experience）代表促動、觸發的事件或經驗；B（belief）代表信念、想法或看法；C（emotional consequence）代表情緒反應、情緒結果；D（disputing）表示駁斥、檢查、處理、辨別或改變；E（effect）表示效果；F（new feeling）表示新的情感，如圖一所示： A：促動的事件圖一 RET人格結構圖E：效果F：新的情感B：信念C：情緒反應D：駁斥資料來源：Ellis ,1989：205 艾里斯認為西方社會有十一種非理性信念（魏麗敏、黃德祥，1995），而在此次震災中筆者實務接觸人們感受危機也常有的不合理的信念，例如：希望在環境中被特定的重要他人贊同、被尊重、被接納、被肯定；認為情緒困擾及不幸是外界因素所導致的，個人無法去控制自己的情緒及不快樂；地震災害的影響是無法消除的、無法恢復像從前一樣；對於危險或可怕的事，每個人應該非常掛心，而且應該隨時顧慮、擔心到其他可怕事件可能會發生等，類此非理性信念及心理陰霾是不易在短期內解除。 在治療目標方面可分為主要目標，如覺察質疑、辯駁、駁斥自己的非理性信念、接納事實，並能瞭解所有的人都有缺陷或不完美的地方，使當事人知道多數人都會有非理性的想法，知道如何以更理性的信念或邏輯思考方式，成為一位自在、自我充分發展、適應良好或快樂的人（魏麗敏、黃德祥、1995），以及特定目標，如關心自己、社會興趣、自我引導、容忍、彈性、接受不確定性、承諾、科學的思考、自我接納、敢於冒險、不要太理想化、高度的忍受挫折、為自己的困擾負責（李茂興譯，1996：417-418）。 在理情行為治療法策略與技術方面，例如認知重建、情緒控制卡，學習以較正向的情緒對事件作積極的反應、駁斥非理性的信念、認知的家庭作業、改變個人的語言、使用幽默、理情的想像、角色扮演、克制害羞的練習、力量與活力的使用、行為改變技術等（魏麗敏、黃德祥，1995；王麗斐，1991）。為使個案主動的涉入，協助其獲得控制感、責任心，此派具有強烈的教育性和協力性（collaborative）之特質，維持親切友善、合作的關係，讚美、解說等為常用的技巧，治療介入之時機、方向、技巧，都成為影響成效的相關因素（何長珠譯，1998）。因此，筆者在此次震災中，可運用上述的處置技巧於各創傷階段：一、空白、無知、迷惘階段：案主對事件的認知，分辨那些是非理性的信念。二、震驚（重創）階段：自我表露、想像所經歷的情緒等。三、否認（失調期）階段：駁斥非理性的信念、自我分析情緒卡、家庭作業等。四、追尋解決階段：正向想像法替代負向想像法、角色扮演、幽默等。五、長期復健階段：建立正向自我對話的能力、建立信心、自我肯定等。 另外，陳宇嘉（1999）也建議社會工作者之緊急創傷處置做法：一、危機排除：立即排除可能造成二度傷害之社會因子或危機情境，避免當事人受到二度受傷，應立即主動協助其排除。二、注意當事人因應方式：可防止因不當因應而導致創傷遽增及不當的傷害，並採取必要方式，以避免再度惡化。協助其適當反應，並以陪伴方式支持他。三、積極的陪伴：緊急的創傷發生時，陪伴是最好的協助以及保護監督。四、主動的傾聽：對緊急的創傷，一般的心理治療或輔導立即介入時，受災者往往容易隱藏內心或排斥，此時工作人員主動的傾聽其描述所經歷的故事，才是解決其不斷訴說的最佳良策。五、協助其宣洩：哀傷之表現是創傷者常態的表現，協助其哀傷的宣洩是必要的，透過宣洩的過程，工作員可以表示支持、關心，並做適當的診斷與處遇。六、尋找並善用支持系統：立即找尋各種支持系統，比如親人、親戚、朋友、鄰居、政府、民間社團等，善用這些資源，促使資源對當事人的陪伴、關懷、主動關心照顧，並用不同方式表達（如電話、卡片、日常用品之給予、問安等），使案主深獲支持，協助日常生活自我功能的發揮。七、高危險群的立即轉介及特殊做法：對於高危險群及特殊創傷當予以特別處置或轉介專家（心理諮商、精神醫師），立即予以處理及治療。九二一地震對人們而言是一個危機，也是一項壓力源，地震之後面臨種種生活問題亦會產生不同的壓力。當兒童、少年因震災後面臨壓力所產生的脆弱狀態（vulnerable state），累積一定壓力之後，即使再遇到額外的小小壓力都會難以忍受，誠如西諺所言：最後壓死駱駝的，可能只是一根麥草。而兒童在家庭中和學校與同儕相處的情緒，是瞭解危機對兒童的壓力影響的優先考量因素（Webb，1991）。社會工作者應注意這些受災者，尤其是孩子的心理及行為反應，運用理情行為治療法技巧詢問覺知及評估其如何面對立即現實問題，由瞭解、同理的態度使他們接納因災變所帶來的思緒混亂狀況，用傾聽而不隨意給建議的方式協助其處理自己的情緒，與他們討論用現實的事件來減低不安、自責的疑慮，並且討論災難的意義及其影響，協助他們將經驗內化及統整，善用生活上支持系統與社會網絡，使其有生存的勇氣、賦予生命的意義而能重新面對未來的生活。壹、 個案管理流程與處置 就震災事件之兒童、少年的適應問題而言，除相關研究指出個人因素之性別、年齡是影響孩子適應之關鍵因素（吳新華，1991；吳耀明，1995；簡茂發、蔡玉瑟，1995）。Vernberg （1996）等學者進一步預測兒童災變後社會心理反應之影響因素，在模式中影響情緒PTSD之相關因素順序為：一、暴露在災難事件程度；二、個人特質；三、社會支持；四、生活事件；五、正負向因應等，此研究驗證後之預測解釋力達62%。其中所強調的社會支持對於身心健康之壓力、適應具有調節之效果（Peterson，1991；Carr，1995；劉宗幸，1999；梁培勇，1993；許文耀、王梅君，1995；曾肇文，1996）。社會支持是人際的交流、資源的交換、資訊的提供、經濟與物資的供應、情緒的紓解、肯定與讚賞等，透過個案管理系統，以家庭服務為中心，除任職公私部門的社會工作者通力合作外，亦需與相關單位及其他專業人員共同建立完善的服務網絡，這是一種跨專業團隊的連結與合作。針對受災者不同的問題與需求，提供及時性、深入性及適切性的服務，以此次震災社政單位與中部地區社會福利機構、團體在一週內立即成立一個服務系統（注釋1，如圖所示），全國各地的社會工作者與熱心的志願服務人員，甚至大學院校社工相關系所師生亦投入災區服務，並將初步訪視調查結果迅速送交當地鄉鎮市區公所及縣市政府，由鄉鎮市區公所村里幹事審核慰助金、房屋租金及發放事宜，縣市政府社會工作者亦儘速進行創傷處置、收容安置等工作。 一般而言，在縣市政府的社會工作者執行社會救助業務中應把握自助、個別化及生活保障三項原則，必須扮演一個需求的診斷者、專業服務的提供者、發現與發揮潛能的使能者，同時更是一個從制度面提出改革意見的倡導者（萬育維，1994）。如審查申請者條件及確定其資格，須申請標準的統一訂定，使正當行使自由裁量權以保障申請者個別差異和特殊需求的滿足，在確定申請者資格後，社會工作者的角色轉變為服務的提供者，如運用社會工作方法無論個案、團體、社區工作方法，甚至個案管理技巧以至災後重建，運用相關社會資源以提供各項適切的服務，均是一種治標的辦法。社會救助最終的目的在於自立更生，如生活扶助、職業訓練、就業輔導及維持健全的社會支持網絡等。 在九二一震災整個個案管理過程中，筆者認為社會工作者的角色應包括個案管理者、危機介入者、支持者、需求評估者、諮詢者、教育者、資訊提供者、協調者、團體或社區的組織者、行政者、使能者及倡導者或代言人等，而社會工作者的職責如下述：一、 在緊急救援階段（地震發生後至三週）：1.協助認屍、驗屍相關事宜；2.協助罹難者家屬喪葬處理；3.傾聽及陪伴災民；4.收送物資；5.臨時居所安置、福利機機構收容；6.紓解民怨；7.提供資訊、澄清疑慮；8.發放慰問（助）金；9.協助申請臨時住宅、以工代賑、急難救助；10.組織志工、分配任務；11.反應災民問題與需求；12.連結、轉介災民需求與資源等。二、 重建階段（地震發生三週後至今）：1.對受災個人及家屬的持續支持；2.預防災民身心創傷、自殺問題；3.預防災民家庭瓦解；4.協助失依兒少老殘成立信託基金；5.促使團體、社區互助及重建；6.協助災民建立社會支持網絡；7.災民追蹤輔導；8.政策倡導與遊說者等。 由此可知，在震災中社會工作者的角色及責任不僅是多元化的，而且必須依社會工作者的人格特質及專業技能而分派不同的任務。一、主動接觸個案：在災區收容中心、醫院或帳篷區緊急訪視罹難者、重傷者家屬，進行評估與處置，如協助申請相關慰問金、屋倒補助費、房屋租金等、收容安置等工作。二、社區的聯繫：與社區村里長等影響力社區人士建立關係，協助受災者尋求社會網絡、正式或非正式的人際關係，如鄉鎮市區公所民政課人員、學校、醫院、民間慈善及宗教團體、受災者親友等共同提供資源、持續關懷及支持。三、危機輔導：對於大部分災難倖存者，給予經濟扶助、危機處理、短期治療、創傷後壓力處置、心理支持互助團體及其他必要之支援都是有效的，社會工作者必須對這些資源的發掘與運用有純熟的技巧。四、大眾教育：公開演講、編撰宣導及資源手冊、提供專業諮詢電話、鼓勵志工人員投入救災、送餐及居家服務等。 從法律制度層面來看，立法院於八十九年一月十五日制定通過九二一震災重建暫行條例，其施行期間自生效日起算五年，其中對於生活重建服務中心之設置及服務項目（第二十二條）、臨時住宅之居住期限（第二十三條）、就業服務及臨時工作津貼（第二十四條）、優先僱用災民之獎勵（第二十五條）、監護人之選定（第二十六條）、信託基金之設立（第二十七條）、禁治產人財產之信託管理（第二十八條）有明確具體的規範，以及兒童福利法、少年福利法等相關法規等（注釋 2）可供參考。 據筆者訪查，目前災區縣市政府有些主動執行業務，有基於人力、經費有限等因素，改以部分補助社會工作者人事費、契約外包給民間福利機構、團體的委託服務方案、獎勵及表揚有功單位及熱心人士等來方式來推動各項工作，主要包括：一、安置失依兒童、少年：為使其正常生活於家庭，依個別狀況採收養、寄養或指定監護人的方式，均須聲請法院裁定。另失依者每人每月台中縣政府補助二萬元；南投縣政府補助一千四百元，以及每年補助學雜費五千元，由於各縣市補助標準不同，容易產生福利移民的情況，致生困擾，目前縣市政府已著手評估修正中。二、設立信託基金：提供生活及教育所需費用，穩定兒童少年成長及健全發展。已成立失依兒童、少年信託基金者台中縣有62人、南投縣有27人，安泰人壽公司給每位失依者每月一萬元，直至18歲成人為止。另外，財團法人九二一震災重建基金會補助每位失依者五十萬元（合計六千二百五十萬元先核撥給縣市政府）作為信託基金會的一部份。三、轉介專業機構：進行個別或團體治療，團體遊戲治療的目的有三：（一）將害怕釋放出來；（二）協助孩子解放出他們對創傷的感覺；（三）給予大人更多喘息的機會（陳韻如譯，1998）。Sugar（1989）認為在災難後產生適應特別困難的孩子是需要個別的心理治療，而創傷團體工作及家族治療亦是需要提供的。有的縣市政府將個案轉介至醫院兒童心理門診（費用健保給付，個別門診每人每小時290元、團體治療每人80元），有的轉介機構或大學附設諮商中心（每人每小時約600至1000元左右），若案主為中低收入戶，政府則酌予補助。四、定期訪視：每年定期訪視安置情形及適時提供必要之協助，並每年進行檢討與評估工作。 社會工作者對於災民的服務，必須視其問題的嚴重與複雜程度，以及受災者各項福利需求之評定，透過公私部門的合作，不論垂直或橫向聯繫，均盡力提供完善的服務，筆者參考個案管理之模式與步驟（王玠、李開敏、陳雪貞譯，1998），並以實務經驗繪製如圖三所示的九二一受災民眾個案管理流程圖，尤以老弱婦殘之收容安置是最刻不容緩的重要工作，讓災民能夠儘速重整家園以恢復正常生活。 總之，在震災中，不論災民或目睹者均會面臨創傷，社會工作創傷處置之功能在於：透過社會工作（個案、團體、社區工作、社會行政等）專業技巧予以診斷及篩選，將龐大之需求個體予以分類，以個案管理方法，在緊急的震災之社會工作處置之服務對象中，社會工作者可做相當有效之篩選作用，挑出不同層次受創者，予以適當地轉介至不同心理諮商者、精神醫師等之專業人員予以有效治療，並與其他各專業人士分工合作，避免延宕而影響災民創傷復健。另一功能是，經過社會工作者之第一線創傷處置，社會工作者予以評定之後，建立完整之個案管理流程，以保障災民的最佳福祉。柒、案例說明及處置 世雄與婉華以種植竹筍為生，於九二一地震山坡土石崩落，不幸壓毀房子，二人屍體迄未尋獲，九月二十日晚上大女兒小如（十六歲）、二女兒小莉（十三歲）與小女兒小雯（五歲）到婉玉阿姨家慶祝阿姨結婚十周年紀念並留宿，阿姨膝下猶虛，而小志（十歲）則隨著外公、外婆回竹山鎮老家夜宿，但九二一地震也把老家震垮了，二位老人亦不幸罹難，小志因衣櫥倒下在角落中僅受大腿骨折，由鄰居協助救出送醫治療，算是不幸中的大幸，為世雄留下香火。 世雄的姐姐世芬育有二女，為工廠作業員，此次地震致工廠嚴重毀損，一時無法復工而失業在家，因生活經濟負擔問題，只想要收養小志一人，期待小如、小莉與小雯能夠託由婉華娘家照顧，因此，主動與婉玉商量希望她能徵得其配偶的同意收養小如、小莉與小雯。（個案均用假名） 處置過程及建議 本案例罹難者四個子女係學齡前一直到少年，依其個別差異及身心症狀與需求而給予處置。不論何種年紀，身體症狀嚴重者仍需要立即轉介醫療單位處理。有關四位孩子的法律權益問題（注釋3），社會工作者必須明確告知受災家屬，並鼓勵家屬依相關法規，且為孩子最佳利益考量，透過親屬協商會議並取得同意，不採收養或寄養方式，而是以指定監護人、辦理財產信託基金的方式，直到孩子成人為止，其主要處置過程及建議如下：一、建立關係：社會工作者介紹孩子認識新朋友（志工，課業輔導的大哥哥、大姐姐）或認識關照他們的大人（里長、里幹事等）。請案阿姨經常抱抱孩子，拍拍孩子；在入睡前，多花一些時間陪孩子，相互陳述每天發生的事件或說故事；另外，透過家扶中心提供孩子對地震經驗的再造，並針對此事件表達出適切的事實，聆聽孩子的故事。以個別及團體討論的方來表達、分享當場、現在與事後的感受，幫助孩子釐清情緒，但最好以促進安全感、控制感、對未來有準備等正面感受作結束，包括事件後所經驗的任何生理的、情緒的、認知的或為的徵兆或症狀。詢問孩子：這次地震中你最強烈的感覺為何？震災至今，一直讓你的感到難過有哪些？等。 二、情緒宣洩：鼓勵孩子說出震災當時的經驗，從表達中使他們感覺較舒坦些，或者用間接的方式與孩子討論親人死亡的議題，如透過語言、繪畫、黏土、寫作、寫日記、角色扮演、閱讀自我成長的書籍及靠著宗教信仰撫慰心靈等方式，讓孩子表達他們內心的悲痛、傷心、悔恨，孩子對失去父母、房子、心愛的玩具等會經常表示哀悼。提醒孩子父母死亡不是自己造成的，以消除罪惡感及自責。可以讓孩子禱告、祭拜或參加親人的喪禮，並告訴他們喪禮的過程與意義，有機會對失去的親友表達心意，和孩子一起回憶過去和家人在一起的快樂情景，只有用耐心和愛心支持、陪伴孩子才能早日讓生活步上常軌。三、運用理情行為治療法：理情行為治療法可視為一種直接的、有結構的、問題解決方向的、導引的治療模式，使用多種遊戲治療工具及運用社會資源。對小如而言有三個困擾的情緒：（一）憂鬱：在新家庭生活會比較不自在，不敢有所要求；（二）焦慮：會暈眩、心悸，擔心自己無法扮演大姊的角色；（三）生氣：氣自己為何離開爸媽，不救爸媽一命；氣自己沒有能力工作賺錢，可以養活弟妹。以上這些情緒無法幫助她在生活中重新站立起來，不僅不會使自己心裡好過，而且越鑽牛角尖越走入死胡同，無法自拔。小如難免會自我迷失、否定自己，無法承擔未來的重擔。暫時的角色混淆與疏離在所難免，此時親屬、老師、同儕的支持與接納是最重要的，以協助她重新整合自我。四、設定處置主要目標：在於找出、確認並修正當事人有關的不良適應之思考，以期改變信念、態度與期望。消除以自我挫敗的想法來看待生命，接受有利性及寬容的哲學態度，而改變認知的程序：同理與接納 鬆弛練習 給予重新經歷引發其情緒或感受的口語認知個人非理性之信念 強化新的、較正確的知覺。（一）處置初期階段： 孩子-1.增加其表達感受之能力，探討其不良適應之非合理信念；2.學習改變思考、感覺及態度；3.約孩子的同儕到家裡，增進友伴關係及同儕活動之機會；4.熟悉居住環境。 家屬-1.替代父母的功能對失依孩子之關懷，增加孩子的安全感；2.學習以開放的溝通、接納孩子的想法；3.撥出更多的時間陪同孩子，並讓其追思緬懷亡者在世時生活點滴。4.與親屬加強聯繫。 處理小如負向感覺，一些令人感到羞恥、愚蠢或荒謬的事： 假如我和爸媽在一起，地震來時，我會大聲喊叫趕快逃命，爸媽就不會慘死！、我們已經失去爸媽了，我絕不願意讓弟弟離開我們、我必須擔負起做大姊的責任，如果做不了，我寧可死掉，也不要苟活、我不再有爸媽疼了！我很害怕同學瞧不起我。 （二）處置中期階段： 孩子-1.發洩負面感受，增強正面的、適應的自我敘述；2. 教導案主尋找證據去支持或反駁她的觀點和假設，了解認知扭曲後，鼓勵她做家庭作業，紀錄自己所思想的，並形成合理想法替代非理性信念；3.增進自我控制，朝向適應新行為之學習。 家屬-1.討論手足同住問題，尊重孩子的選擇；2.與學校老師、社會福利機構加強聯繫，瞭解孩子學習與適應的問題；3.了解相關法規，配合社會工作者緊急處置，並聲請法院裁定監護人。 增強小如正向思考： 老天先把爸媽接走，讓爸媽免除在地上受苦，我相信在天堂裡一定活得很快樂！、我要認真地學習做一個關心弟妹的好姊姊、當我覺得力不從心時，我會向外求援，第一個就是向阿姨吐露心聲，再來向學校老師請教，這樣我就不會感到孤立無援、我要用功讀書，考上好學校，繼續讀大學，將來找到好工作，做弟妹的好榜樣、我要和弟妹一起撐起這個家，才能對得起爸媽。 （三）處置結束階段： 孩子-1.保持正向的經驗；2.手足共同生活，學習自我照顧的能力；3.學習明確的技巧去處理現在和未來的問題；4.強化與親屬、社區之互動。 家屬-1.善用社會資源，透過志工輔導孩子的課業；2.同意成立孩子的信託基金，並與社會工作者保持聯繫；3.參加親職教育活動，善盡監護人職責；4.結案與定期追蹤訪視。 五、強化社會支持：自尊支持、情緒支持以及社會網絡支持是不可或缺的（劉宗幸，1999），而家庭是孩子的首要資源，社會工作者必須先考慮孩子的替代家庭資源，以整個替代家庭為服務對象，嗣後仍需維持該家庭與社區間的緊密連結。（一）縣政府社會工作者在九二一震災後一個月內進行訪視三次，結合民間福利機構家庭扶助中心社會工作員亦前往訪視二次，並安排孩子參加團體活動，聯絡小志就醫，醫院社會工作員到病房輔導小志安心治療，請醫院志工為小志輔導課業及說故事，直到小志出院為止。有關小如震災後初期出現有嘗試自殺（跳河），社會工作者請教醫師初步診斷為從意念-計畫-行為三階段的高度危險期，故緊急轉介當地衛生所公共衛生護士，連繫醫院並請阿姨陪同小如有五次赴醫院兒童心理門診，而能逐漸復原。（二）由社會工作者將訪視報告（含評估及建議）聲請地方法院裁定案阿姨夫婦為指定監護人，也協助孩子手足不分離，生活在一起的心願，同時成功地設立信託基金，對孩子而言又多了一層保障。再者，要求姑姑一家人經常探訪這四個孩子，維繫親情。 （三）社會工作者應主動尋找需要服務的對象，而不是被動地等待倖存者的求援。透過社工支援中心轉介勞工單位為非自願性失業勞工的案姑姑申請以工代賑（震災後至89年3月止，每人每月13200元）、臨時工作津貼（89年4月至9月止，按日計酬每日542元），若案姑姑願意則安排職業訓練（每人每月生活津貼12000元，有扶養親屬者加給3000元；或發給職業訓練券每月最高10000元，最低7500元）及加強就業輔導工作，未來，案姑姑也有能力為此四個孩子的照顧問題盡一份心力。捌、結論 家庭原是每個人的避風港，當家庭遭遇意外事件的壓力，九二一地震摧毀家庭辛苦累積下來的財產、奪走親人的寶貴生命，除了財產的損失與生命的消逝外，倖存者的身心亦造成嚴重的打擊，甚至災民攜子自殺事件頻傳，較之日本阪神大地震後六個月是災民自殺潮的湧現期更為提前。面臨此次重大的地震災害，不僅是兒童、少年，連成人都遭受了相當大的震撼，心理上必定會產生無助、強烈的害怕、罪惡感等，此種經歷即形成個人的創傷經驗。兒童及少年所承受的壓力與傷害必定遠比大人來的深刻與無助，如何增進受災家庭面對危機，擁有重新站起來的勇氣與能力，才是當務之急，尤其這些年幼的孩子更需要大人們耐心與智慧的陪伴及善待他們，以幫助孩子走過災變的陰影。 災難對受災者及目睹者雖因本身條件、特質差異而有不同的反應模式及生活適應需求，社會工作者必須瞭解災民的個別差異，特別是兒童及少年的受災者。雖然多位研究者指出，兒童及少年對於很多的社會壓力與環境壓力，有他們自己的適應潛能存在，他們是有回復的彈性，而這股回復彈性則是源於其本身的性情、家庭的支持及社區聯絡網的力量，使他們得以再度展現面對與處理壓力的能力（心靈重建電子書，1999）。因此，在災變後的創傷處置，社會工作者提供第一線的服務，扮演個案管理的角色，並協助受災者及其親屬建立人際社會網絡，運用相關的社會資源及提供適切福利服務，讓受災親屬能瞭解其自身的權益及獲得持續性的關懷與支持，才能儘速協助他們走出陰霾，迎向新的人生。問題討論一、 父母死亡對不同年齡層的兒童及青少年之意義與反應有那些？二、 如何對震災受助者及其家庭建構新的人際網絡？社會工作者如何運用此人際網絡？三、本案例中那些人可分別得到多少慰助金（含死亡、重傷、房屋全倒）？社會工作者如何協調二個家庭同意為小如、小莉、小志及小雯辦理信託基金？四、社會工作者在震災中所扮演的角色為何？若你在公部門（或私部門）擔任社會工作者，你如何協助受災家庭重新適應新的生活？五、社會工作者除辦理收養外，站在孩子最佳利益考量，是否還有其他的處置方式？參考書目一、中文部分王如玄等（1999）震災後婦女法律Q&A手冊。財團法人婦女權益促進發展基金會。王玠、李開敏、陳雪貞譯（1998）社會工作個案管理。台北：心理出版社。 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