2013ASH、ISH高血压管理指南.doc

2013ASH/ISH高血压管理指南ASH/ISH高血压管理指南旨在为高血压治疗提供一个方便快捷的管理流程。指南制定专家组指出，这项指南不仅是为初级护理医生和医学生提供指导，也是为所有一线专业人员制定。该指南提供了高血压管理流程图、不同高血压患者用药策略以及高血压常用药物推荐剂量。高血压管理流程图： 图1，高血压管理流程图不同高血压患者用药策略：患者类型起始用药目标血压若未达到140/90mmHg，应该加用的第二种药物目标血压若未达到140/90mmHg，应该加用的第二三种药物A：患者为合并其他疾病或者高血压是主要疾病黑人患者（非裔人群）CCB类(a)或噻嗪类利尿剂ARB类（b)或ACEI类药物（如果没有此类药物，可以加用初始用药的另一种药物）联用CCB+ACEI/ARB类药物+噻嗪类利尿剂白人或其他非黑人患者：年龄小于60岁者ARB类（b)或ACEI类药物CCB类(a)或噻嗪类利尿剂联用CCB+ACEI/ARB类药物+噻嗪类利尿剂白人或其他非黑人患者：年龄小于60岁者CCB类(a)或噻嗪类利尿剂（尽管ACEI类药物或ARB类药物也常有效，指南推荐使用这两类药物）ARB类（b)或ACEI类药物（如果ACEI类或ARB类药物为初始药物，可使用CCB类或噻嗪类利尿剂）联用CCB+ACEI/ARB类药物+噻嗪类利尿剂B：高血压患者合并其他疾病高血压合并糖尿病ARB类或ACEI类药物（注：黑人群体中，建议初始用药为CCB类药物或噻嗪类利尿剂）CCB类或噻嗪类利尿剂（注：黑人群体中，如果初始用药为CCB类或噻嗪类利尿剂，此时应加用ARB类或ACEI类药物）加用第二种药物（噻嗪类利尿剂或CCB类药物）高血压合并慢性肾病ARB类或ACEI类药物（注：黑人群体中，ACEI类药物的肾脏保护效果更佳）CCB类或噻嗪类利尿剂（c)加用第二种药物（噻嗪类利尿剂或CCB类药物）高血压合并冠脉疾病（d）受体阻滞剂+ARB类药物或ACEI类药物CCB类或噻嗪类利尿剂加用第二种药物（噻嗪类利尿剂或CCB类药物）高血压合并中风病史ACEI类药物或ARB类药物噻嗪类利尿剂或CCB类药物加用第二种药物（噻嗪类利尿剂或CCB类药物）高血压合并心力衰竭包含症状性心衰的患者，不管血压水平如何，应该经常ARB类药物或ACEI类药物+受体阻滞剂+利尿剂+安体舒通。如果血压控制不佳，可以加用二氢吡啶类CCB类药物。a:CCB类(a)药物被常推荐，但是噻嗪类利尿剂花费更低b:ARB类（b）可考虑使用，因为ACEI类药物可导致咳嗽和神经性水肿，尽管ACEI类药物可能花费较少c:如果eGFR 40 mL/min,可以选用一种利尿剂（如速尿灵或托拉噻米）d:如果既往有心梗史，无论血压水平怎样，都推荐使用受体阻滞剂和ARB或ACEI类药物。e：如果使用利尿剂，使用吲达帕胺效果最佳。表1，不同高血压患者用药策略高血压常用药物推荐剂量：每天剂量较低剂量常用剂量钙通道阻滞剂非二氢吡啶类药物地尔硫卓120240-360维拉帕米120240-360二氢吡啶类药物氨氯地平2.5510非洛地平2.5511依拉地平2.5（bid)512(bid)硝苯地平3030-90尼群地平1020RAS系统阻滞药ACEI类药物贝那普利510-40卡托普利12.5 bid50-100 bid依那普利510-40福辛普利1010-40赖诺普利510-40培哚普利44-8喹那普利510-40雷米普利2.55-10群多普利1-22-8ARB类药物阿齐沙坦4080坎地沙坦48-32依普沙坦400600-800厄贝沙坦150150-300氯沙坦5050-100奥美沙坦1020-40替米沙坦4040-80缬沙坦8080-320直接肾素抑制剂阿利吉仑75150-300利尿药噻嗪类利尿剂苄氟噻嗪510氯噻酮12.512.5-25氢氯噻嗪12.512.5-50吲达帕胺1.252.5袢利尿剂布美他尼0.51呋喃苯胺酸（呋塞米）20 bid40 bid托拉塞米510保钾利尿剂阿米洛利55-10依普利酮2550-100安体舒通12.525-50氨苯蝶啶100100受体阻滞剂醋丁洛尔200200-400阿替洛尔25100比索洛尔55-10卡维地洛3.125 bid6.25-25 bid拉贝洛尔100 bid100-300 bid琥珀酸美托洛尔2550-100酒石酸美托洛尔25 bid50-100 bid纳多洛尔2040-80奈比洛尔2.55-10普萘洛尔40 bid40-160 bid肾上腺素受体阻滞剂多沙唑嗪11-2哌唑嗪1 bid15 bid特拉唑嗪11-2血管扩张剂、中枢性受体激动剂、肾上腺素能神经元阻断性高血压药血管扩张剂肼苯哒嗪10 bid25-100 bid米诺地尔2.55-10中枢性受体激动剂可乐定0.1 bid0.1-0.2 bid可乐定贴剂TTS-1，一周一次TTS-1, 2, or 3,一周一次甲基多巴125 bid250-500 bid肾上腺素能神经元阻断性高血压药利血平0.10.1-0.25注：除非特殊标注，以上剂量均为一天使用剂量表2，高血压常用药物推荐剂量整体治疗目标：高血压治疗的目标是控制血压水平，并控制其他的高危因素，比如心血管疾病风险包括血脂紊乱、葡萄糖耐受或糖尿病、肥胖以及吸烟等。对于高血压患者，收缩压的治疗目标通常低于140 mm Hg，舒张压通常低于90 mm Hg。此前，也有一些指南推荐，对于患有糖尿病、慢性肾脏疾病以及冠脉疾病的患者，血压治疗目标值应为130/80 mm Hg，但是目前没有足够的证据支持这一目标水平。因此，尽管一些专家仍然推荐对于罹患慢性肾脏疾病同时合并蛋白尿的患者，血压治疗目标值应为130/80 mm Hg，但是目前广泛推荐的治疗目标值还是140/ 90 mm Hg。特殊人群的血压目标水平：80岁以上老年高血压患者：一些研究推荐，80岁以上老年患者舒张压在150mm Hg可以获得很强的心血管保护和预防中风的作用，因此，指南推荐，对于这类人群，血压治疗目标值应该为 150/90 mm Hg。50岁以下中青年患者：目前还没有临床研究提供50岁以下中青年高血压患者的血压治疗目标水平，但是对于这一群体，舒张压90mmHg应该是一个重点。对于年轻成年高血压患者，可以考虑将血压水平控制在140/90mm Hg(eg, 140/90 mm Hg、且生活方式干预没有起效的高血压患者，应该开始药物治疗。（注：一级高血压患者如果没有证据表明其心血管方面的不正常或者其他高危因素，药物治疗可以延迟几个月。在医疗资源比较紧缺的地方，如果患者血压没有继续升高、没有出现心血管疾病指征或者肾脏损害表现、且患者病情单一的一级高血压患者，可以考虑延长非药物治疗的观察期）。2期高血压患者（160/100 mm Hg）应在诊断后立即开始药物治疗，通常以两种药物联合治疗开始。在某些情况下，临床医生如果认为有必要迅速控制血压，那么也可以立即开始药物治疗。存在心血管疾病高危因素的患者应提早开始使药物治疗。80岁以上的老年患者，开始治疗的血压水平为150/ 90 mm Hg。治疗目标水平为140/90 mm Hg。但是，当患者同时合并慢性肾脏疾病或糖尿病时，治疗目标值应该为140/90 mm Hg。治疗规范：绝大多数患者将需要使用一种以上药物达到其血压控制目标。一般来说，增加药物剂量或添加新的药物需要大约2-3周的间期，具体时间长度应由临床医生做出判断后决定。一般说来，这些药物的起始剂量应至少是最大剂量的一半，这样后面调整药物只需要调整一种剂量即可。如果未经治疗的血压高于目标水平至少20/ 10 mm Hg，那么应考虑立即使用两种药物开始降压治疗。药物选择治疗用药将受到年龄、种族以及患者的其他临床特征的影响。治疗用药也会受到其他伴发疾病的影响，比如糖尿病、冠心病等。怀孕也会影响用药选择。推荐使用一天一次的长效药物，而非一天多次服药的短效药物，因为病人对长效药物的依从性更高。童谣，服用复方药物制剂优于同时服用多种药片。每天服用一次的药物，可以在一天中的任何时候服用（早上、临睡前）。如果需要使用多种药物，可以将这些药物分成早上和晚上分别服用。用药推荐:对于主要问题是高血压的患者，用药推荐见表格1（PART A）；对于合并其他并发症的患者，用药推荐见表格1（PART B）。表1推荐了大多数高血压患者的治疗策略。推荐使用特定的一些药物种类主要是基于有时临床医生只能获得部分高血压用药。但是，大多数时候，使用任何一种降压药物都会降低患者中风风险或其他相关事件风险。药物分类的简要概括：ACEI类药物：这类药物是通过阻断RAS系统起作用。ACEI类药物可以组织血管紧张素I向血管紧张素 II转换，同时也可阻止缓激肽降解。ACEI类药物耐受性较好，主要负作用是咳嗽，这一负作用在女性以及亚洲或非洲患者中更常见）。血管源性水肿并不常见，但却是潜在严重并发症，因为它可以影响患者气道功能，这种并发症在黑人患者总更为常见。ACEI类药物可以使血肌酐水平增加大约30%，这通常是因为ACEI类药物可降低肾小球内压力并可降低肾小球滤过率所致。这是功能上的改变，对人体没有太大危害。当ACEI类药物联用时，血肌酐升高水平将更高，尽管此时可能需要调整一种或两种药物剂量，但是这种改变是可逆的。如果肌酐水平大幅升高，这可能是因为使用非甾体类抗炎药导致，这也可能提示肾动脉狭窄。ACEI类药物的负作用并非剂量相关性，小剂量ACEI类药物产生的负作用往往和大剂量相同。因此，临床上可以接受这种药物的起始剂量为中等甚至高剂量。但是，当患者同时有高钾血症时，高剂量ACEI类药物会使高钾血症出现更频繁，因此不推荐较高剂量。这类药物在心衰、心梗后、左室收缩功能障碍、糖尿病以及非糖尿病性慢性肾脏疾病患者中，临床疗效已经明确。通常情况下，ACEI类药物作为单一用药时在白人患者中效果优于黑人患者，这可能是由于黑人患者中得RAS系统通常不够活跃所致。但是当ACEI类药物与钙通道阻滞剂或利尿药联合使用时，不同种族之间的效果是相似的。不要将ACEI类药物和ARB类药物联用。因为尽管这两类药物都可以对患有肾脏疾病的患者有效，但是当两者联用时，它们会对肾功能有损伤作用。对于正在服用利尿药或低盐饮食或脱水的患者，开始使用ACEI类药物可能存在风险。因此，对于正在服用利尿剂的患者，应该在开始ACEI类药物治疗前调整剂量以免出现血压骤降。孕期高血压患者禁用ACEI类药物，尤其是在第二个或第三个三个月时禁止使用ACEI类药物。因为这种药物会干扰胚胎的正常发育。ARB类药物：ARB类药物和ACEI类药物一致，抑制RAS系统。ARB类药物通过阻止血管紧张素II作用于AT1受体发挥作用，从而干扰受体作用。ARB类药物优于ACEI类药物：ARB类药物耐受性较好。因为此类药物并不引起咳嗽，极少引发angioedema。ARB类药物的功能和作用与ACEI类药物作用相似，在临床上，如果患者可以负担得起这类药物，ARB类药物优于ACEI类药物。和ACEI类药物相似，ARB类药物也可导致血肌酐水平增加，但是一般情况下，这只是功能性改变，是可逆的而且无害。ARB类药物没有剂量依赖性的副反应，因此初始治疗应用此类药物时，一般采用中等甚至最大推荐剂量。对心血管和肾脏功能的影响：ARB类药物在心血管与肾脏功能方面的效应与ACEI类药物相似。ARB类药物在白种人和黄种人中的疗效优于黑人患者，但是当ARB类药物与钙通道阻滞剂或利尿剂联用时，不同种族人群中的治疗效果相同。这一点与ACEI类药物一致。不要将ACEI类药物和ARB类药物联用。因为尽管这两类药物都可以对患有肾脏疾病的患者有效，但是当两者联用时，它们会对肾功能有损伤作用。对于正在服用利尿药或低盐饮食或脱水的患者，开始使用ARB类药物可能存在风险。因此，对于正在服用利尿剂的患者，应该在开始ACEI类药物治疗前调整剂量以免出现血压骤降。孕期高血压患者禁用ARB类药物，尤其是在第二个或第三个三个月时禁止使用ACEI类药物。因为这种药物会干扰胚胎的正常发育。噻嗪类利尿剂与类噻嗪类利尿剂：这类药物的作用机制是增加钠离子排泄，并且可能具有舒张血管的作用。氯噻酮、吲达帕胺、以及氢氯噻嗪的临床收益已被证实，前两种药物的证据级别最强。氯噻酮与氢氯噻嗪相比，其降压效果更强并且降压效果持续更久。这类药物的副作用主要是代谢性的，包括高钾血症、高糖血症以及高尿酸血症）。这类副作用将随着使用剂量下降（比如12.5mg或者25mg的氢氯噻嗪、氯噻酮）而减少；此外，也有证据表明，当此类利尿药与ACEI类药物或ARB类药物联用时这些副作用将减少；将利尿剂与保钾利尿剂也可预防低钾血症。尽管利尿剂与钙通道阻滞剂联用时降压效果较好，但是当利尿剂与ACEI类药物或ARB类药物联用时，降压效果最佳。注：利尿剂联合b受体阻滞剂也是降低血压的有效组合，但是由于这两种药物均可增加血糖水平，因此对于有糖尿病风险的患者，这两类药物联合使用时应比较谨慎。钙通道阻滞剂：这类药物通过阻断动脉平滑肌细胞钙离子通过L通道的内向转运。钙通道阻滞剂分为以下两种药物：二氢吡啶类药物，比如氨氯地平和硝苯地平，这类药物通过舒张动脉降低血压；非二氢吡啶类药物，比如地尔硫卓和维拉帕米,这两类药物不仅可以舒张血管，还可以降低心率和心肌收缩力。CCB类药物中最常使用的二氢吡啶类药物，如氢氯噻嗪和硝苯地平。一些大型的高血压临床研究已经证明，这些药物可降低心血管事件风险和中风风险。钙通道阻滞剂的主要副作用是外周性水肿，这种副作用再高剂量时最明显。但是，联用ACEI类或ARB类药物，此类副作用会减弱。不推荐非二氢吡啶类药物用于心衰患者，但是氨氯地平对于标准治疗下的心衰患者（包括接受ACEI类药物）应该是安全的。一些非二氢吡啶类药物，如维拉帕米和地尔硫卓可以减慢心率，因此在心率较快的患者中可以考虑使用。一些不能耐受beta受体阻滞剂的房颤患者，也可考虑使用这类药物控制心率。非二氢吡啶类药物也可降低蛋白尿。钙通道阻滞剂降低血压效果较强，尤其是于ACEI类药物或ARB类药物联用时降压效果更好。这类药物再不同种族人群中，效果一致。二氢吡啶类药物可与beta受体阻滞剂，临床效果比较安全。但是不推荐非二氢吡啶类药物与beta受体阻滞剂联用。受体阻滞剂：受体阻滞剂可降低心排量同时也可减少肾脏的肾素排泄。受体阻滞剂对于有心梗和心衰病史的患者，临床收益最强。对于心绞痛患者的管理也有效。受体阻滞剂在黑人群体中的临床效果没有其他种族中的临床效果好。受体阻滞剂在预防高血压患者的中风和心血管事件风险上没有其他几种主要药物有效；但是具有心梗以及心衰病史的患者应该使用此类药物。许多受体阻滞剂对糖代谢过程会有不良影响，因此不推荐用于有糖尿病风险的高血压患者，这一点在与利尿剂联用时更应注意。这类药物也可能与一些易感患者中的心脏传导阻滞有关。受体阻滞剂的主要负作用是导致性功能减退、疲倦、降低运动耐受度。拉贝洛尔是兼有兼有受体及受体阻滞剂作用的降压药，广泛应用与高血压急症（静脉注射）。也可用于孕期或哺乳期妇女的高血压治疗（口服）。受体阻滞剂受体阻滞剂可阻断动脉肾上腺素受体，从而阻碍这些受体的缩血管作用。因为目前没有关于这类药物降压效果的充足证据，因此这类药物很少作为降压治疗的初始药物。但是当受体阻滞剂与其他降压药联用时，如利尿剂、受体阻滞剂、ACEI类药物可用于治疗难治性高血压。为达到最大降压效果，受体阻滞剂通常与利尿剂联用。由于受体阻滞剂对于血糖、血脂水平有益，因此，当两者联用时，受体阻滞剂可中和部分利尿剂的负作用。受体阻滞剂可用于治疗良性前列腺肥大，因此对于同时患有前列腺肥大的老年高血压患者，可选用此类药物。中枢性受体激动剂药物这类药物最常见的有可乐定片与-甲基多巴，他们通常通过降低来自中枢神经系统的交感传出神经而起作用。这类药物在绝大多数高血压患者中均有效。主要负作用为困倦和口干，这也降低了此类药物在人群中的使用率。与口服可乐定片相比，可乐定控释贴的负作用更少。但是控释贴的效果要比口服要更贵。在包括美国在内的一些国家，-甲基多巴被广泛用于治疗孕期高血压。直接血管舒张剂这类药物，尤其是肼酞嗪和米诺地尔，常可导致液体潴留和心动过速。当与利尿剂、受体阻滞剂或者交感神经阻滞类药物联用时，血管舒张剂降压效果最佳。因此，这类药物通常作为四线药物，或在其他药物基础上加用药物。肼苯哒嗪是这类药物中应用最为广泛的。如果一些患者的高血压较难控制，一些专家会使用米诺地尔这种强效降压药物。肼苯哒嗪常见问题是液体潴留和心动过速；并且可以抑制头发生长。临床上，通常使用呋塞米减轻液体潴留。盐皮质激素受体拮抗剂这类药物中最常用的药物为安体舒通。安体舒通最早用于治疗高醛固酮血症，安体舒通目前已经成为心衰治疗的标准用药。治疗难治性高血压的药物通常是安体舒通。依普利酮是一种较新型的药物，且耐受性较好。这类药物与其他3种药物联用时（ACEI类药物或ARB类药物/钙通道阻滞剂/利尿剂）可用于治疗难治性高血压。主要副作用为男子乳房女性化和性功能障碍。当安体舒通的使用剂量较小（小于25mg/d）或者选用较贵的同类药物，副作用会减小。此外，使用这类药