原发性高血压.doc

原发性高血压Primary hypertension定义： 体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。原发：原因不明， 95% ，又称为高血压病。继发：某种疾病的一种临床表现，有明确而独立的病因。本身引起症状（血压升高所致），本身又是危险因素，引起心、脑、肾、血管等靶器官损害、功能衰竭。流行病学 一、患病率高： 91年15岁以上人群抽样普查为 11.88% ，比10年前上升 25% 。估计我国目前高血压患者已经超过 1 亿，并以每年新发现 350 万例的速度上升。二、并发症多： 脑卒中，全国每年死亡超过 1.00万存活500600万，75%留有不同程度的残疾。（图1） 图 1 心血管病死亡率呈上升趋势。心衰（有高血压病史者发生心衰的危险比无高血压病史者高 6倍）（图2）、肾衰患者不断增加（舒张压每降低5mmHg可能使发生终末期肾病的危险减少1/4）。（图3）图2 图3三、防治水平低： 美国（ NHANES、第2期、91-94年）高血压知晓率68.4%、治疗率53.6%、控制率27.4%。 我国高血压知晓率城市 36.3%，农村13.7%，治疗率城市17.4%，农村5.4%，控制率城市4.2%，农村0.9%。 总之，中国特色的高血压防治现状是：患病率高、致残率高、死亡率高。知晓率低、治疗率低、控制率低。 定义和分类： 美国预防检测评估与治疗高血压全国联合委员会于 97年11月推出第六次报告（JNCVI） 世界卫生组织/国际高血压联盟,1999年2月推出新的高血压治疗指南 我国卫生部和中国高血压联盟于 1999年10月8日（全国高血压日）推出中国高血压防治指南。 血压水平的定义和分类（18岁以上）类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 理想血压120 80 正常血压 130 85 正常高值130-13985-89 I级高血压（轻度） 140-159 90-99 亚组：临界高血压140-149 90-94 2级高血压（中度） 160-179 100-109 3级高血压（重度） 180 110 单纯收缩缩高血压 14090 亚组：临界收缩期高血压 140-149 55 岁、女性 65 岁）、早发心血管疾病家族史（发病年龄男 55 岁，女 5.72mmol/l 、糖尿病三、评估靶器官损害（ TOD ）1 、左心室肥厚（心电图、超声、造影）2 、蛋白尿和 / 或轻度血肌酐浓度升高（ 1.2-2.0mg/dl ）3 、超声或 X 线证实有动脉粥样斑块（颈、骼、股或主动脉）4 、视网膜动脉狭窄以上损害相当于原高血压分期的 2 期。四、评估与高血压相关的临床情况（ ACC ）：1 、脑血管疾病：缺血性脑中风、脑出血、 TIA2 、心脏疾病：心肌梗死、心绞痛、冠脉血管重建术、心力衰竭3 、肾脏疾病：糖尿病肾病、肾功能衰竭（血浆肌酐 2.0mg/dl 以）4 、血管疾病：夹层动脉瘤、有症状的动脉疾病5 、高度高血压性视网膜病变：出血或渗出、视乳头水肿以上损害相当于原高血压分期的 3 期。五、评估危险程度：高血压的治疗： 三、各类降压药物选用的临床参考：四、降压目标： 1.所有人血压应降至 140/90mmHg 年轻人最好降至 130/80mmHg 2.糖尿病病人降至 130/80mmHg 3.尿蛋白24小时 1.0g，降至 125/75mmHg长效、平稳、 24 小时有效、联合用药。几种特殊类型的高血压： 一、恶性高血压： 可由中、重度高血压发展而成，机制不清。中、青年多见，起病急，血压显著升高， DBP 130 ，头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿，蛋白尿、血尿、管形尿，可伴肾功能不全，进展快速，预后不佳。二、高血压危重症：（一）高血压危象：周围血管阻力突然上升（ SBP 为主），血压明显上升，头痛、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急、视力模糊，伴靶器官损害者可有心绞痛、肺水肿、高血压脑病，历时短暂。（二）高血压脑病：急性脑循环血液障碍，引起脑水肿和颅内压升高而产生的临床征象。为过高的血压突破了脑血管的自身调节机制，导致灌注过多，液体渗入血管周围组织 脑水肿，患者出现严重头痛、呕吐、神志改变或烦躁，意识模糊，严重抽搐、昏迷。三、老年人高血压： 高血压患者年龄大于 60 岁。特点：；半数以上以 SBP 升高为主（大动脉弹性降低，顺应性减退），部分是由中年原发性高血压延续而来，SBP 、 DBP 均高。靶器官损害较常见，压力感受器敏感性 ，对血压调节功能 易致血压波动较大和体位性低血压。高血压急症的治疗：静脉用药：硝普钠、硝酸甘油、压宁定、尼卡地平。高血压急症及时正确处理高血压急症十分重要，可在短时间内使病情缓解，预防进行性或不可逆性靶器官损害，降低死亡率。 治疗原则：（ 1 ）迅速降低血压 （ 2 ）控制性降压 （ 3 ）合理选择降压药 （ 4 ）避免使用的药物 几种常见高血压急症的处理原则： （ 1 ）脑出血 原则上实施血压监控和管理，不实施降压治疗，只有在血压极度升高的情况下，即 200/130mmHg ，才考虑严密血压监测下进行降压治疗。血压控制目标不能低于 160/100mmHg 。 （ 2 ）脑梗死 一般不需要作高血压急症处理。 （ 3 ）急性冠脉综合征 血压控制目标是疼痛消失，舒张压 100mmHg 。 （ 4 ）急性左心室衰竭 应该选择能有效减轻心脏前、后负荷又不加重心脏工作的降压药物，硝普钠或硝酸甘油是较佳的选择。继发性高血压 临床上凡遇到以下情况时，要进行全面详尽的筛选检查： 1. 中、重度血压升高的年轻患者； 2. 症状、体征或实验室检查有怀疑线索； 3. 降压药联合治疗效果很差或治疗过程中血压曾经控制良好但近期内又明显升高； 4. 急进性和恶性高血压患者。 肾实质病变： 急性肾炎：青少年多见，急性起病，有链球菌感染史。发热、血尿、浮肿。 慢性肾炎：反复浮肿、明显贫血、蛋白尿出现早而血压相对轻，眼底病变不明显。糖尿病肾病：明显蛋白尿及肾功能不全时血压。肾动脉狭窄： 单或双侧。先天、炎症性或动脉粥样硬化。血压高，治疗效果差。 DBP 中、重度。上腹或 背部肋脊角处可闻及血管杂音。 检查：超声、核素、造影。 治疗：手术、 PTRA、药物钙抗剂，ACEI不用。 嗜铬细胞瘤： 肾上腺髓质或交感 N节和嗜铬细胸分泌过多的肾上腺素。 阵发或持续性血压 、波动明显、伴心动速度、头痛、出汗、苍白或高代谢表现。 检查：测血、尿儿茶酚胺及代谢产物 VMA、超声、核素、CT、磁共振。 治疗：大多良性、手术可切除。 原 醛： 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致。 高血压伴醛固低血钾、周期性麻痹、烦渴、多尿、代碱、低钾、高钠。 检查：安体舒通试验、超声、 CT 治疗：腺瘤、癌 -手术，增生手术+药物。 库欣综合征： 肾上腺皮质肿瘤