56例心脏瓣膜置换术后自我管理教育的实践.doc

自我管理健康教育的实践对56例心脏瓣膜置换术后病人的应用体会 董燕 主管护师 兰州市第一人民医院心外科杨晓丽 护师 兰州市第一人民医院心外科 【摘要】对56例心脏瓣膜置换术后患者进行了自我管理教育。通过发放心脏瓣膜置换术后自我管理相关知识手册心脏瓣膜置换术后自我管理监测日志，以及医护合作的方法，分别在患者入院后、手术前、出院前、出院后进行自我管理教育。调动了患者及家属积极参与及学习自我管理方法的主动性，促使患者形成并坚持良好的自我健康管理行为习惯，减少了并发症，提高了生活质量。 【关键词】心脏瓣膜置换术；自我管理；健康教育 随着快速康复外科(FIS)理念的推广和应用，患者术后住院日明显缩短1。我科患者住院时间从1014d缩短到711d，使患者接受康复指导的时间随之减少。我们发现有许多心脏瓣膜置换术后的患者，出院后不能很好地管理自身疾病缺乏疾病管理的相关知识，复诊率低，易导致并发症的发生。为了提高心脏瓣膜置换术后患者的自我管理能力，提高生活质量，2007年3月至20l1年12月，对在我院行心脏瓣膜置换术的56例患者，分别进行了自我管理教育，取得了较好的效果。现将护理经验报告如下。1临床资料 本组男23例，女33例，年龄2067岁；切口甲级愈合50例，乙级愈合6例；主动脉瓣膜置换4例，主动脉瓣加二尖瓣置换术6例；二尖瓣置换术46例；窦性心律20例，房颤心律36例(持续性房颤13例，永久性房颤23例)；心功能级20例，级28例，级8例。10房颤合并左房内血栓(左心耳血栓8例左心房附壁新鲜血栓2例)的患者中，术前有2例发生脑栓塞术后有4例因不合理抗凝导致急性血栓栓塞。因此。术前预防栓子脱落及术后配合抗凝治疗问题，是自我管理教育的重点。2自我管理教育的方法 开胸心脏瓣膜置换术因手术创伤大、病情较重、术后恢复慢，加之术前的栓子脱落及术后终身抗凝且潜在易发血栓和出血的风险，给患者的工作及生活带来诸多影响。为了改变患者的不健康行为，培养其实践技能，增强自我管理疾病的积极性，我们在患者人院后、手术前、出院前及出院后分阶段进行自我管理教育。成立了自我管理教育团队，包括心脏外科医师2名、护士长1名、副主任护师1名及护士1名。由护士长全面负责监督指导工作；医生负责讲解疾病的病因、发病机制、愈后等知识，制订治疗方案并处理服用华法林存在的疑难问题；护士全程负责自我管理教育的实施。2.1入院后的自我管理教育 入院后24h内与患者交流，评估患者的不适症状、生活自理程度、文化层次、职业、认知水平、综合素质、以往经历、心理承受能力、家庭经济及社会支持状况等。尤其对10例房颤合并左心房血栓的患者，了解其有无焦虑症状的易发因素，同时，耐心倾听患者躯体及心理上的不适及家庭的困难取得患者的信任；指导患者试着从不同角度看问题，学会感恩、娱乐、休闲；与心态好的朋友交流，以宣泄情绪，分享喜悦。 入院后3d，根据Orem自我管理理论及治疗方案实施自我管理教育2。用多媒体实施小讲课，80min次，对患者进行疾病相关知识的教育。发放科室自编的心脏瓣膜置换术后自我管理相关知识册，该知识册语言精炼、图文并茂、通俗易懂。内容包括：瓣膜置换术后的核心知识和技能，自我监测知识，术后的饮食指导、用药管理及影响因素凝血酶原时间(PT)及国际标准化比率(INR)监测的正常值、目的、时间和意义，并发症的预防及患者的心理调适等。说明自我管理的重要性，指导患者及家属学会数脉搏、测血压、记尿量等操作。由团队成员和患者共同商讨，针对具体情况制订个体化的自我管理计划。 对10例房颤合并左心房血栓的患者，为避免术前栓子脱落并预防术后抗凝的并发症，指导患者避免剧烈活动。保持乐观、稳定的情绪，避免过度紧张和疲劳，生活规律，多进食 低脂低盐粗纤维食物，清晨和睡前多饮水，以降低血液的黏稠度，戒烟酒及刺激性食物。此外，还重点指导患者学会安全用药、避免漏服药的技巧。如指导患者学会华法林的分药方 法，让患者采用可摆7d药量的小药盒自己摆药，家属检查，每天服药后家属再次检查，选择睡前服药，闹钟提示。 通过以上措施，有40例掌握了自我管理的基本技巧；仍有14例小学以下文化程度的患者，对疾病相关知识缺乏，对化验结果产生疑惑；2例因脾气暴躁，不规范用药导致脑栓塞的发生。2.2手术前的自我管理教育 由于心脏瓣膜置换术患者围手术期常出现焦虑不安、抑郁、恐惧等异常情绪，不但引起个体严重的心理和生理应激反应，而且可导致术后并发症的发生。有调查3显示，心脏瓣 膜置换术后患者情绪障碍的发生率为100，其中焦虑、抑郁的发生率为81和86。国外报道3，术后39的患者有精神障碍，大部分是抑郁发作，58有性功能障碍。因此，术前的心理行为干预尤为重要。 手术前ld，针对患者的心理状态进行个体的认知行为干预。给予信息支持，根据教育层次指导患者树立面对疾病的正确态度，提供与手术相关的知识，讲解认知行为干预的 目的、意义、方法、技巧，情绪对疾病的影响，以及心理因素在疾病发生、发展、转归及愈后中的作用。告知患者术后在ICU的情况及注意事项；与家属沟通，讲解家庭支持的重要性及手术可能带来的情绪反应，告知患者及家属这些都是正常现象，护士会帮助患者克服。术前3d开始情绪调适能力的训练，训练意向松弛法，3次d，15min次。具体方法为：指导患者取舒适的体位，想象在一个令自己感到愉快、放松的场景中，用鼻吸气，然后通过半闭的口唇慢慢呼出，在呼气、吸气时默念3s“吸二三、呼二三”，告知患者在呼吸时尽量将气体均速地吸入或呼出，注意力集中在两脚心上，想象场景时不要经常更换画面。通过以上措施，使患者充分认识到克服负性情绪的重要性，达到认知重建的目的。 此外，对2例术前曾发生血栓的患者，安排与手术成功者同室，及时与家属沟通，提供家庭与社会支持。允许患者将痛苦、不满情绪宣泄出来，指导家属对关键性问题，如“我 服用抗凝药会不会发生出血和栓塞”“我的病太麻烦，活着还不如死了”等，采用沉思性倾听，鼓励患者表达，旁征博引，用康复的实例和相关知识带给患者希望。教会患者在焦虑 时，利用读书看报、听音乐与家人交流等来分散注意力，引导患者换思路、换角度思考。教会患者进行自我心理暗示，如焦虑时默念“我别再瞎操心了”“我不紧张了”等，来增强自身对焦虑的控制力。 对14例小学以下文化程度的患者，在干预时要求家属参与，个体指导时语言简单化，采用启发式提问，如“吸烟对你的病有什么影响”“华法林服用时观察的重点是什么”等，评估患者对自我管理教育掌握的程度。对2例失眠的患者，教会其促进睡眠的方法，如每晚睡前采用放松疗法；将15g生姜切碎后用纱布包裹，睡前放于枕边，用气味帮助安神。 通过综合干预，47例的情绪障碍得到了有效缓解，患者及家属认识到以前对手术的过度恐惧及认识的不足是导致心理障碍的主要原因，有9例仍担心抗凝所致的并发症，焦虑症状无明显改善。2.3出院前的自我管理教育 出院时向患者发放科室自编的心脏瓣膜置换术后自我管理监测日志，内容包括：自测心率、血压、服药情况及不良反应，饮食情况，瓣膜情况，睡眠情况，尿量，PT、INR值的化验结果，心理状态等；指导患者及家属正确填写自我管理监测日记；教会患者及家属用听诊器和手放在心前区，感受机械瓣膜正常时发出的清脆金属音，以识别异常瓣膜音；鼓励患者及家属参与制订饮食计划，遵循少量多餐的原则钠盐摄入6gd，禁烟酒。指导患者晚餐后缓慢步行2030mind以不引起心悸、气短为度；掌握药物不良反应的表现，如无明显诱因出现咳嗽、气促、心悸、大汗淋漓、意识不清等，及时与医护人员联系。指导患者外出时随身携带个人资料卡，包括患者姓名、住址、联系电话、手术名称、服药的名称及剂量，防止因发生危急情况而延误抢救。 对9例有焦虑症状的患者，采取医护合作的方式为患者集体授课，在强化心理干预及抗凝治疗的基础上，请术后恢复好的患者现身说法，相互交流与沟通；鼓励患者回忆生活中最有意义的事情，体验生命的价值；对5例服用华法林敏感患者提出的问题，如“我服用华法林为什么还发生栓塞”“我的INR值已达2.31为什么还发生栓塞”等，由医生解答。通过干预，有54例掌握了自我管理监测日志的记录方法、核心知识和技能，但仍有2例效果不佳。2.4出院后的随访 出院后2个月内，采用电话及门诊方式随访，每月的第2周电话随访，1520min次；月末的周六上午门诊随访。对不能复诊的患者，电话随访或家访。 随访时，重点查看患者的监测日记，及时发现、分析并解决问题。对12例测血压脉压差过大的患者，查找原因，发现家属没有掌握正确的测量方法，经强化指导后，所测血压均在正常范围内。对2例服用地高辛偶有脉搏85分为掌握，6085分为基本掌握。用食管超声对入组前及管理后6个月的心功能改善状态进行比较。入院时和出院后6个月，采用生存质量综合评定问卷-74(GQOLI-74)4 进行生活质量评定，该问卷有4个维度74个条目，由20个因子组成，维度得分均换算成0100分，评分越高，生活质量越好。采用自身对照法，用SPSS 17.0软件进行统计学处理。 本组出院后6个月疾病知识掌握情况：85分掌握者48例，6085分基本掌握者8例；术后半年心功能：I级8例，级42例，级4例，级2例，与入院前比较差异有统计学意义(p0.05)；GQOLI-74人院前与出院后6个月，客观及主观状态下其躯体、社会、心理功能及物质生活维度比较，差异有统计学意义(P0.01)。4讨论4.1自我管理知识册的使用是实施自我管理教育的基础 自我管理是通过患者的行为来保持和增进自身健康，监控和管理自身疾病的症状和征兆，减少疾病对自身社会功能、情感和人际关系的影响，并持之以恒地治疗自身疾病的一种健康行为5。自我管理教育的目的不是治愈疾病，而是通过自我管理措施的有效干预，使患者的健康状况、健康功能维持在一个满意的状态，让患者过上更为独立、更为健康的生活6-7。自我管理知识册的建立，便于患者随时翻看增加理解记忆和接受能力，使患者有效掌握了健康生活的知识和技能，增强了患者健康生活的自信心和自护能力，纠正了不健康行为和生活方式，使患者对自身疾病有一个系统的认识，从而减轻因疾病知识缺乏所带来的焦虑和困惑，弥补了护士在健康教育中因沟通能力欠缺等带来的不足。4.2医护合作对自我管理教育具有积极的作用 医护合作使患者及家属感受到医护人员对患者的高度重视，从而增强了医、护、患之间的信任与和谐；医护合作开展自我管理教育，不仅能及时发现各阶段患者对教育内容的掌握和实施情况，还能及时发现不良行为并给予指导，提高了团队成员分析问题、解决问题的能力，提高了患者自我管理疾病的能力。医护合作有利于医护人员在各阶段充分发挥各自的特长和优势，取长补短，促使患者自觉地采纳有利于健康促进的行为和方式，使健康教育的实施得心应手，不仅提高了工作效率，满足了患者对健康教育的需求及知情权，还有利于改善以焦虑为主的情绪障碍，这与邵珠芹引的研究结果一致。医护合作有利于提高护理工作的满意度，改变了以往健康教育只有病区护士进行的片面性，培养了患者自我管理的实践技能，提高了患者的自我保健意识，使患者对自身疾病有一个系统的认识，包括对疾病症状的认识、治疗及生活方式改变等，从而减轻因知识缺乏而带来的焦虑与困惑10。4.3 自我监测日志的实施是提高患者自我管理能力的有力保证 心理、饮食、药物及监测等是心脏瓣膜置换术后自我管理的重点。在医护人员的指导下，记录自我管理监测日志，可观察患者自我管理教育掌握的程度，帮助患者学习疾病自我管理的知识，使患者自愿参与到疾病的管理中，从而改变不良生活习惯。通过监测日志的记录和总结医护人员能及时发现、分析和解决问题，