功血诊疗指南.doc

功能失调性子宫出血临床诊断治疗指南（草案）中华医学会妇产科学分会内分泌学组 中华医学会妇产科学分会绝经学组正常妇女的月经周期为24-35天，经期持续2-7天，平均失血量为20-60ml。凡不符合上述标准的均属异常子宫出血。异常子宫出血涵盖的范围较大，即包括器质性疾病所致的异常子宫出血也包括功能失调性子宫出血（功血）。功血有多种月经紊乱形式，且其内分泌机制不同。目前，功血的临床处理方法多样，且略显繁杂，因而就这一妇科常见病提出规范化诊断治疗原则十分必要。一、功血的定义及分类功血是由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血。分为无排卵型功血和有排卵型功血两大类。1、无排卵型功血：青春期及绝经过渡期常见。因下丘脑-垂体-卵巢轴发育不完善或卵巢功能下降导致无周期性排卵，临床表现为出血失去规律性（周期性），间隔时长时短，出血量不能预计，一般出血时间长，不易自止。出血频繁或出血多者可引起严重贫血甚至休克。2、有排卵型功血：有周期性排卵，因此临床上仍有可辨认的月经周期。有排卵型功血常表现为：（1）月经过多：指月经周期规则、经期正常，但经量80ml。常因子宫内膜纤溶酶活性过高或前列腺素等血管舒缩因子内分泌失调所致。（2）月经间期出血：有可分为：黄体功能异常：分黄体萎缩不全及黄体功能不足两类。前者由于黄体萎缩过程延长，常在点滴出血后才有正式月经来潮，以后又常淋漓数日；后者因黄体期孕酮分泌不足，黄体期缩短，临床表现为周期缩短，经量可稍增多。黄体功能异常常合并不孕或者流产。 围排卵期出血：原因不明，可能与排卵前后激素水平波动有关系。出血期7天，出血停止数天后又出血，量少，多数持续1-3天，时有时无。目前，国内尚无大样本量的关于功血的流行病学统计资料，国外资料则集中在月经过多方面。WHO资料显示，在育龄期女性中，19%有月经过多。由于相关资料尚不多，有待更全面的临床观察和相应的流行病学研究。二、功血的诊断（一）诊断依据功血的诊断须根据病史、身体检查和相应的辅助检查综合得出。1.病史：包括患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、是否存在引起月经失调的内分泌疾病或凝血功能障碍性疾病病史，以及近期有无服用干扰排卵的药物或者抗凝药物等，还应包括已进行过的检查和治疗情况。仔细询问患者的月经情况，了解出血类型是鉴别功血和其他异常子宫出血的最主要依据。2.身体检查：根据病史及临床表现常可做出功血的初步诊断。辅助检查的目的是鉴别诊断和确定病情严重程度及是否有合并症。辅助检查主要包括：（1）全血细胞计数：确定有无贫血及血小板减少。(2)凝血功能检查：凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间、血小板计数、出凝血时间等，排除凝血功能障碍性疾病。（3）尿妊娠试验或血人绒毛膜促性腺激素亚单位检测：除外妊娠。（4）盆腔超声检查：了解子宫内膜厚度及回声，以明确有无宫腔占位性病变及其他生殖道器质性病变等。（5）基础体温测定：不仅有助于判断有无排卵，还可提示黄体功能不全（体温升高天数）11天）、黄体萎缩不全（高相期体温下降缓慢伴经前期出血）。当BBT呈双相，月经间期出现不规则出血时，可鉴别出血是发生在乱跑期、排卵期或黄体期。（6）激素水平测定：适时测定孕酮水平可确定有无排卵及黄体功能，测定甲状腺素水平可迅速排除甲状腺功能异常，测定催乳素及其他内分泌激素水平以利于鉴别诊断。（7）诊断性刮宫或宫腔镜下刮宫：当异常子宫出血病程超过半年，或超声检查发现子宫内膜厚度12mm，或患者年龄40岁时，首次就诊可考虑采用诊断性刮宫或宫腔镜下刮宫，以了解子宫内膜情况。诊断流程功血的诊断应按照下列步骤进行1、确定异常子宫出血的模式：月经周期、经期、经量都异常为不规则出血。月经间期出血是指两次正常月经之间有点滴出血，可分为卵泡期出血、围排卵期出血和黄体期出血。2、除外器质性疾病：这是诊断功血的关键。功血应该与所有引起异常出血的器质性疾病，包括生殖道、非生殖道、全身性疾病以及医源性出血相鉴别。少数情况下功血也可与无症状的子宫肌瘤并存。3、鉴别有无排卵及无排卵的病因：有排卵型功血与无排卵型功血的病理、生理变化及处理原则都有很大区别。根据BBT、出血前59天的孕酮水平或适时取子宫内内膜进行病理检查即可鉴别。三、功血的治疗（一）无排卵型功血的治疗1.止血（1）性激素：无排卵型功血的治疗首选应用性激素。1）孕激素：孕激素治疗也称“子宫内膜脱落法”或“药物刮宫”，停药后短期内即有撤退性出血，适用于血红蛋白80g/l、生命体征稳定的患者。具体用法如下：黄体酮2040mg，肌注，每日一次，共35天；地屈孕酮10mg，每日两次口服，共10天；微粒化黄体酮胶囊200300mg，口服，每日一次，共10天；醋酸甲羟孕酮610mg，口服，每日一次，共10天。2）雌激素：雌激素治疗也称“子宫内膜修复法”，适用于出血时间长、量多致血红蛋白200ml者，应用后92的患者经量80ml，无栓塞性疾病增加的报道。不良反应为轻度恶心、头晕、头痛等。也可应用酚磺乙胺、维生素K等。2）宫腔放置左炔诺孕酮宫内缓释系统：放置后，该系统可在宫腔内释放左炔诺孕酮20ug/d，有效期一般为5年。使用该系统过程中，经量可明显减少，20-30的使用者可出现闭经，但使用的最初6个月可能发生突破性出血。左炔诺孕酮宫内缓释系统副作用少。3）高效合成孕激素：使用高效合成孕激素可使子宫内膜萎缩。（2）手术治疗：子宫内膜去除术、子宫全切除术或子宫动脉栓塞术。2.月经间期出血的治疗：建议先对患者进行1-2周期的观察，测定BBT，明确出血类型，排出器质性病变，在进行干预。（1）围排卵期出血：止血等对症治疗。（2）经前期出血：出血前补充孕激素或HCG，卵泡期应用枸橼酸氯米酚促卵泡正常发育及黄体功能。（3）月经期延长：周期第5-7天，给予小剂量雌激素帮助修复子宫内膜，或枸橼酸氯米酚