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文档简介

瓮安县新型农村合作医疗定点医疗机构申 请 书申请单位 瓮安县华夏中医诊所申请日期：2012年12月3日瓮安县新型农村合作医疗管理委员会办公室监制填 表 说 明 一、本表用钢笔填写（或打印），要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“申请单位意见”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向 三、医院类别为：综合医院、中医医院、中西结合医院、民族医医院、专科和医院、康复医院。 四、“新农合管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责新型农村合作医疗服务管理的科室。 五、“核算方式”是指独立经营核算，还是由院里统一核算。 六、未尽部分可附页填写。单位名称瓮安县华夏中医诊所单位地址瓮安县雍阳镇南街158号法人代表苟建基医院类别（综合、专科）医院等级（一、二、在级）所有制性质经营类别（营利性、非营利性）执业许可证号发证机关收费许可证号发证机关单位主要负责人联系电话新农合管理科室负责人联系电话专职人数兼职人数卫生技术人员构成类别总人数高级职称中级职称初级职称执业医生执业（助理）护士医技人员其他人员合计科室设置及床位数编制床位数实际开放床位数科室床位数科室床位数科室床位数全科门诊留观病房检验科影像科药剂科收费室公共卫生科中医科医院分部设置情况分部名称无分部地址法人代表联系电话执业许可证号邮政编码发证机关核算方式编制床位数实际开放床位数科室设置科室床位数科室床位数科室床位数上年度业务收支和服务量情况项目名称1、业务收入（万元）其中：门诊总人次住院收入（万元）2、门诊总人次次均费用（元）药品比例（%）3、出院总人次平均住院天数次均费用（元）床日费用（元）药品比例（%）定点医疗机构资格申请所附证件清单序号证件名称证件编号证明对象是否原件1医疗机构执业许可证副本复印件否234567大型医疗设备清单序号设备名称型号单价（万元）数量使用时间物价批准收费标准现在实际执行收费标准1234567891011121314注：二级医院50万以上，三级医院500万以上以上的医疗设备均须填报（填不下可复了另附）申请单位意见法定代表人签名（章）： 申请单位印章年 月 日 年 月 日县
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