6.营养病例讨论-王璐.pdf

临床病例讨论 左颊癌术后转移 放疗左颊癌术后转移 放疗 病例简介 病例简介 某男性患者 某男性患者 79797979岁 干部岁 干部 现病史 现病史 一年前行一年前行一年前行一年前行 左颊部粘膜增生物扁平苔癣 异体真左颊部粘膜增生物扁平苔癣 异体真左颊部粘膜增生物扁平苔癣 异体真左颊部粘膜增生物扁平苔癣 异体真 皮创面修复术皮创面修复术皮创面修复术皮创面修复术 术后 术后 术后 术后5 5 5 5个月复发 再次入院行左颊癌扩大切个月复发 再次入院行左颊癌扩大切个月复发 再次入院行左颊癌扩大切个月复发 再次入院行左颊癌扩大切 除术 左颈部淋巴结转移 除术 左颈部淋巴结转移 除术 左颈部淋巴结转移 除术 左颈部淋巴结转移 1 121 121 121 12 术后未放疗 半年后于 术后未放疗 半年后于 术后未放疗 半年后于 术后未放疗 半年后于 常规体检时左颈中部及上部发现转移癌 收入院行常规体检时左颈中部及上部发现转移癌 收入院行常规体检时左颈中部及上部发现转移癌 收入院行常规体检时左颈中部及上部发现转移癌 收入院行放疗及靶放疗及靶放疗及靶放疗及靶 向治疗 向治疗 向治疗 向治疗 患者放疗后逐渐出现进食困难 呛咳 并引起肺部患者放疗后逐渐出现进食困难 呛咳 并引起肺部患者放疗后逐渐出现进食困难 呛咳 并引起肺部患者放疗后逐渐出现进食困难 呛咳 并引起肺部 感染 临床医生给予瑞能感染 临床医生给予瑞能感染 临床医生给予瑞能感染 临床医生给予瑞能600ml600ml600ml600ml 目前患者精神状况欠佳 目前患者精神状况欠佳 目前患者精神状况欠佳 目前患者精神状况欠佳 进食量极少 腹泻 大便进食量极少 腹泻 大便进食量极少 腹泻 大便进食量极少 腹泻 大便4 4 4 4 6 6 6 6次次次次 d d d d 近 近 近 近2 2 2 2个月体重逐渐降个月体重逐渐降个月体重逐渐降个月体重逐渐降 低低低低4kg4kg4kg4kg 主要临床诊断 主要临床诊断 左颊癌术后淋巴结转移 肺气肿 慢性浅表性胃炎 血小板减少 陈旧性肺结核 营养相关指标营养相关指标 一般状况一般状况 身高身高 161 5cm 161 5cm 161 5cm 161 5cm 体重 体重 61 kg61 kg61 kg61 kg BMI 23 4kg BMI 23 4kg BMI 23 4kg BMI 23 4kg 临床体征临床体征 意识清楚 精神稍差 皮肤干燥 舌边缘糜烂 口腔粘膜意识清楚 精神稍差 皮肤干燥 舌边缘糜烂 口腔粘膜 溃疡 腹部平坦溃疡 腹部平坦 生化指标生化指标 ALB 36 99g LALB 36 99g L CRE 51 38CRE 51 38 mol Lmol L UREA 2 84mmol LUREA 2 84mmol L GLU 5 46mmol L TC 3 47mmol L TG 0 71mmol LGLU 5 46mmol L TC 3 47mmol L TG 0 71mmol L 营养风险筛查评分营养风险筛查评分 nutrition risk screeningnutrition risk screeningnutrition risk screeningnutrition risk screening NRSNRSNRSNRS 首次筛查首次筛查 BMI 20 5 BMI 20 5 BMI 20 5 BMI 20 5 是是 否否 近近3 3 3 3个月体重下降个月体重下降 是是 否否 过去过去1 1 1 1周摄食减少周摄食减少 是是 否否 有严重疾病有严重疾病 是是 否否 疾病严重程度疾病严重程度 没有没有 0 0 0 0分 正常营养量 分 正常营养量 轻度轻度 1 1 1 1分 营养需要轻度增加 如 髋关分 营养需要轻度增加 如 髋关 节骨折 慢性疾病有急性并发节骨折 慢性疾病有急性并发 症 症 COPDCOPDCOPDCOPD 血液透析 肝硬 血液透析 肝硬 化 糖尿病 一般恶性肿瘤 化 糖尿病 一般恶性肿瘤 中度中度 2 2 2 2分 营养需要中度增加 如 腹部分 营养需要中度增加 如 腹部 大手术 脑卒中 重度肺炎 大手术 脑卒中 重度肺炎 血液恶性肿瘤 血液恶性肿瘤 重度重度 3 3 3 3分 营养需要明显增加 如 颅脑分 营养需要明显增加 如 颅脑 损伤 骨髓移植 损伤 骨髓移植 ICUICUICUICU患者 患者 1 1 1 1个月内体重丢失个月内体重丢失5 5 5 5 3 3 3 3个月内体重下降个月内体重下降 15151515 或 或BMIBMIBMIBMI 18 518 518 518 5并伴有一般情况差并伴有一般情况差 或前一周食物摄入为需要的 或前一周食物摄入为需要的0 0 0 0 25252525 重度重度 3 3 3 3分分 2 2 2 2个月内体重丢失个月内体重丢失5 5 5 5 或前一周食物摄入 或前一周食物摄入 为正常需要量的为正常需要量的25252525 50505050 或 或BMIBMIBMIBMI 18 5 20 518 5 20 518 5 20 518 5 20 5 伴有一般情况差 伴有一般情况差 中度中度 2 2 2 2分分 3 3 3 3个月内体重丢失个月内体重丢失5 5 5 5 或或 食物摄入为正常需要量的食物摄入为正常需要量的50505050 75757575 轻度轻度 1 1 1 1分分 正常营养状态正常营养状态 0 0 0 0分分 营养状态营养状态 NRSNRSNRSNRS总评分总评分 疾病严重程度评分疾病严重程度评分 营养状态评分营养状态评分 年龄评分年龄评分 1 2 1 4 1 2 1 4 1 2 1 4 1 2 1 4 营养状况主观评价法营养状况主观评价法 subjective global assessment of nutritional status SGA subjective global assessment of nutritional status SGA subjective global assessment of nutritional status SGA subjective global assessment of nutritional status SGA 1 1 1 1 过去过去6 6 6 6个月内体重丢失情况 个月内体重丢失情况 轻轻 5 5 5 10 10 10 10 2 2 2 2 饮食情况 饮食情况 不能正常进食不能正常进食的时间和程度的时间和程度 3 3 3 3 胃肠道症状 胃肠道症状 厌食 恶心厌食 恶心 呕吐持续 呕吐持续2 2 2 2周以上周以上 4 4 4 4 日常活动能力改变 日常活动能力改变 轻 轻微活动能力减退轻 轻微活动能力减退 中 中 活动能力减退 但能起床走动活动能力减退 但能起床走动 重 只能卧床休息重 只能卧床休息 5 5 5 5 疾病应激状况 疾病应激状况 轻 轻 口腔颌面部恶性肿瘤口腔颌面部恶性肿瘤 中 中度创伤或轻中度发热中 中度创伤或轻中度发热 重 肿瘤联合根治术 炎症高热重 肿瘤联合根治术 炎症高热 6 6 6 6 体格检查 人体成分检测 皮下脂肪 肌肉消耗量 是否水肿等体格检查 人体成分检测 皮下脂肪 肌肉消耗量 是否水肿等 营养治疗计划营养治疗计划 1 1 1 1 营养途径 营养途径 肠内营养 鼻饲 肠内营养 鼻饲 肠外营养 周围静脉 肠外营养 周围静脉 2 2 2 2 诊疗计划诊疗计划 1 1 1 1 评价患者营养状况 评价患者营养状况 2 2 2 2 根据患者胃肠功能 及时调整肠内营养 根据患者胃肠功能 及时调整肠内营养 3 3 3 3 监测患者体重 相关生化指标 监测患者体重 相关生化指标 4 4 4 4 根据患者病情变化及各项临床检查结果 及时调整肠内营 根据患者病情变化及各项临床检查结果 及时调整肠内营 养剂量及各类营养素供给 逐渐增加鼻饲饮食内容至需要量养剂量及各类营养素供给 逐渐增加鼻饲饮食内容至需要量 3 3 3 3 治疗原则治疗原则 根据胃肠道耐受情况 小剂量 低浓度开始 逐根据胃肠道耐受情况 小剂量 低浓度开始 逐 渐增加肠内营养至需要量渐增加肠内营养至需要量 满足能量需求 及时调整营养素供给 满足能量需求 及时调整营养素供给 治疗已经存在的营养缺乏 防止功能饥饿或半饥治疗已经存在的营养缺乏 防止功能饥饿或半饥 饿状态加重营养不良 使患者能耐受进一步抗肿饿状态加重营养不良 使患者能耐受进一步抗肿 瘤治疗 瘤治疗 4 4 4 4 能量及营养素供给标准能量及营养素供给标准 总能量总能量 BEE BEE BEE BEE 1179117911791179 1 3 1555kcal d1 3 1555kcal d1 3 1555kcal d1 3 1555kcal d 蛋白质蛋白质68g68g68g68g 脂肪 脂肪56g56g56g56g 碳水化合物 碳水化合物195g195g195g195g 分别占总 分别占总 能量百分比分别为 能量百分比分别为 17 5 17 5 17 5 17 5 32 4 32 4 32 4 32 4 50 1 50 1 50 1 50 1 5 5 5 5 营养治疗方案 营养治疗方案 腹泻减轻后逐渐增加肠内营养至腹泻减轻后逐渐增加肠内营养至 需要量 需要量 肠内营养 肠内营养 1542kcal200 8g56 6g68 2g合计 125kcal 898kcal 519kcal 能量能量 48 9 34 5 16 5 17 0g4 4g4 4g 28g安素 130 0g26 0g36 0g900ml普通匀浆 41 6g28 8g23 4g400ml瑞能 糖类糖类脂肪脂肪蛋白质蛋白质数量数量肠内制剂肠内制剂 3 体重 60 0 60 5 61 0 61 5 62 0 62 5 63 0 63 5 1234 体重 1 2 5 8 周 0 1 2 3 4 5 6 1234 GLU TC TG 1 2 5 8 周 ALB 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 1234 ALB 1 2 5 8 周 吞咽功能恢复后吞咽功能恢复后 糊状饮食适食糊状饮食适食 过渡到正常饮食过渡到正常饮食 维持目前体重维持目前体重 总能量总能量 BEE BEE BEE BEE 1206120612061206 1 2 1447kcal d1 2 1447kcal d1 2 1447kcal d1 2 1447kcal d 蛋白质蛋白质63g63g63g63g 脂肪 脂肪50g50g50g50g 碳水化合物 碳水化合物185g185g185g185g 分别占 分别占 总能量百分比分别为 总能量百分比分别为 17 4 17 4 17 4 17 4 31