实践指导方针系列.doc

实践指导方针系列使用生长因子或者自体骨髓移植或者干细胞移植的高剂量化疗方法在第一期的晚期癌症以及迁移性的成人软组织肿瘤治疗中得以证实：一种临床实践指导方案。 S. Verma MD,* J. Younus MD, A.E. Haynes BSc, D. StysNorman, M. Blackstein MD,，以及安大略癌症治疗以及癌症疾病组织的成员们。摘要 问题 依赖生长因子或者自体骨髓移植或者干细胞移植的第一期高剂量化疗方法改善了治疗效果：与常规化的化疗病人相比，无法治疗的癌症晚期或者迁移性的软组织恶性肿瘤病人的疾病有了一定的进展，或者有些已经痊愈了。 那么依赖生长因子或者自体骨髓或者干细胞移植的第一期高剂量化疗方法在毒性以及生活质量方面影响又有哪些呢？观点 由于对晚期癌症或者迁移性的软组织恶性肿瘤成年病人治疗方法的选择非常缺乏以及治疗这些病人的可能性极其有限，肿瘤疾病组织觉得对癌症晚期或者迁移性的软组织恶性肿瘤病人的高剂量化疗方面的有效文献的审查以及随后以真相为基础的临床实践指导方针的发展都是很重要的。 方法论 系统性的审查有了一定的进展以及给安大略省的病人们的临床推荐信也被起草下了。由医药肿瘤专家，放射肿瘤专家，外科医生，方法论者，以及社区代表们组成的DSG组织审查并且批准了这个实践指导方针报告。通过邮件调查的方式对安大略省实践者们外围的审查也被获得，这个审查的结果被整合到实践方针中了。实践指导方针最后的审查和通过也从报告审核委员会处获得。实践指导方针 依赖系统性的审查，意见的统一，以及外围的审查，DSG组织做了以下推荐。 1. 对无法治疗的癌症晚期或者迁移性的软组织恶性肿瘤疾病病人来说，依赖生长因子的高剂量化疗方法的一期治疗是不被推荐的。 2. 对于这类群体的的病人来说，这些数据是不足以支持自体骨髓移植或者干细胞移植的第一期高剂量化疗方法的使用 3. 对于符合条件的病人，必须鼓励他们尝试临床上评估虚拟性的方法或混合物的试验。资格声明 使用生长因子或者自体骨髓或者干细胞移植的高剂量化疗方法有与那些看到传统剂量化疗方法相类似的相反效应。使用高剂量的注射方法，3级和四级血小板减少会明显增加，以及嗜中性的发热和血小板减少症会发生的更为频繁。与常规治疗相比，高剂量的注射方法所引发的死亡率也会高的多。关键字软组织性恶性肿瘤，高剂量化疗，生长因子，自体骨髓移植或者干细胞移植，临床实践指导方针 1. 问题 依赖生长因子或者自体骨髓移植或者干细胞移植的第一期高剂量化疗方法改善了治疗效果：与常规化的化疗病人相比，无法治疗的癌症晚期或者迁移性的软组织恶性肿瘤病人的疾病有了一定的进展，或者有些已经痊愈了。 那么依赖生长因子或者自体骨髓或者干细胞移植的第一期高剂量化疗方法在毒性以及生活质量方面影响又有哪些呢？ 为了这个指导方针的目的，高剂量的化疗被定义为一种用药方法，这种用药方法就是有目的性的来增长化疗的标准剂量来服药。这种化疗使用任意或者两个都有造血生长因子，或自体骨髓移植或干细胞移植。标准化疗包含一些注射方式，这些方式在无生长因子支撑的情形下以前被评价为一个大的二期实验或随机性的三期实验。2. 文章的精选与理论基础 晚期(不能切除的或迁移性的)软组织恶性肿瘤的治疗在肿瘤学上保留了一块既富有挑战性且有困难的区域。大多数表现迁移性疾病的人是不适合外科切除手术的，而且系统性的治疗是唯一的保留选择。细胞毒素作用剂，例如阿霉素，异换环磷酰胺，被普遍使用并且对迁移性的软组织恶性肿瘤病人有被证实的效果。研究表明，接近百分之二十到百分之三十的病人反应他们把那些药物当做单一性的作用剂来使用。另外，一些前期的实验证实：像粒细胞菌落(刺激因子（G-CSF）和粒细胞-巨噬细胞菌落，刺激因子(GM-CSF)这样的生长因子，或自体骨髓移植或者干细胞移植可能提高血液对高剂量组成型化疗用药方法的承受力。 由于对于晚期癌症或迁移性软组织恶性肿瘤的成年病人治疗方法是极其有限的。并且对这些病人痊愈的可能性基本不存在。DSG 组织觉得对癌症晚期或者迁移性的软组织恶性肿瘤病人的高剂量化疗方面的有效文献的审查以及随后以真相为基础的临床实践指导方针的发展都是很重要的。 3. 方法论 DSG 组织运用实践指导方针发展循环的方法对目前的实践指导方针进行了改善。这个实践指导方是一个方便的资源，他是对使用高剂量的化疗针对无法治疗的癌症晚期或者迁移性的软组织恶性肿瘤疾病病人来说最好的证据来源。它通过系统性的审查，证据分析，以及来自安大略省的实践者的反应被大大改善。这个系统性的审查（目前考虑到其他的版本）构成了这封报告的基础并且被DSG 组织用于规划草案推荐。这个推荐意味着提高在安大略省的以真相为基础的实践。PEBC 社论式的与安大略癌症治疗组织，安大略健康与长期治疗部所区别开来。 通过邮件调查的方式对安大略省实践者们外围的审查也被获得。这个调查包含了一些标明实践方案草案和介绍的质量的相应条款，并且要求这个推荐需要以实践指导的方式来呈现。实践指导方针最后的审查和通过从报告审核委员会处获得。 所有DSG 的成员泄露了关于潜在利益冲突方面的信息。没有哪个斗争被声明出来。 3.2 文献搜索策略医学文献分析检索系统，医学文摘资料库以及文献数据库的系统性搜索从1980到2006年用于系统性的指导方针,系统性的审查或后面的分析，以及随机性的调控实验，控制性的临床试验以及一期，二期，三期的临床试验而被实施。另外，从1998年到2005年美国社会临床肿瘤学协商进程可以用于搜索相关实验的摘要。加拿大医学组织以及国家指导方针搜索屋也可以被用于搜索以实践指导方针为基础的存在的证据。3.3 结果两个三期随机试验，20个二期试验，以及五个一期提高剂量的实验符合标准以及被包括在系统性的审查内部。 在首次随机试验中，病人要么接受标准剂量的阿霉素和异磷酰胺要么接受混合有标准剂量的异磷酰胺的高剂量阿霉素。这个实验在全局的幸存或者反应效果上没有检查到任何实质上统计学上的不同。第二次试验随机的病人要么被注射标准剂量的抗癌药物要么接受含有百分之二十五的G-CSF的抗癌药物。在那个试验中痊愈数据仍没有被报道出来，并且初期的结果显示这个对反应速率没有一丝效果。两者的随机试验检测到对接受高剂量注射的患者有更高的不良效应。 一项二期随机试验检测到高剂量的阿霉素的作用在整体上或使用高剂量和标准剂量化疗之间的存活率没有实质上统计学上的进展。现存的二期试验报道保证反应效果以及整体上半数的存活率，但是在随机试验中那些结果不能被复制。4. DSG 意见达成一致的过程DSG组织循环式的审查并且讨论这个报告。DSG 组织包括了医学肿瘤学者，放射肿瘤学者，外科医生，方法论者以及社区代表们。在被给予这些可利用的证据下，这些成员们承认伴随生长因子或者自体骨髓移植或者干细胞移植的高剂量化疗对无法治疗的癌症晚期或者迁移性的软组织恶性肿瘤疾病病人的常规治疗来说是不被推荐的。5. 内部的审查这个完整的报告被报告审查委员会审查和通过。这个委员会包含有两名成员，其中包括一名具有专业临床及方法论观点的肿瘤专家。这个委员会提出了以下评论1. 这个推荐涉及到干细胞移植的使用方面没有给出充分的数据，因此不能被批准。2. 这个推荐没有详细说明第一期的治疗安排。3. 再被给出随机试验的可利用方面，一期和二期的试验是否应该包含评估生长因子方面的内容。为了突出这些核心观点，DSG组织1. 创造了两个分开的推荐，其中一个强调-由于数据不足骨髓移植或干细胞移植的应用方面的是不被推荐的。2. 把首行掺杂到推荐中并且3. 特别指出一期和二期试验所包含的内容部分反映过去的实践以及部分的结果-渴望DSG 组织提供对治疗效果以及毒性的详细描述。一旦那些核心观点被解决，在不存在长远变化的情况下，这个文件就可通过了。6. 外围的审查DSG组织循环这个临床实践指导方针和为了审查和反馈的需要给安大略的实践者们的系统性的审查。61 方法 反馈通过以在安大略省的74个实践者的邮件调查的形式而获得。这些实践者包括医学肿瘤专家，放射肿瘤专家，以及外科医生。这个调查包括了评估方法，结果，以及用于告知推荐草案说明性总结方面的和请求这个推荐草案能否应该被作为实践指导方案方面的条款。写评论是被要求的。这个调查在2006年2月22日被用邮件的形式发布。紧接着催函在两星期后被发送。DSG 组织审核了整个调查的结果。6.2 结果 在74名实践者中，23名有反应（百分之三十一有反应）。反响包括回复完整的调查报告，电话，传真以及电子邮件。有反应的实践者中，八个反应这个报告与临床实践相符，并且他们完成了调查。一名实践者反应这个论题是相符的，但是缺乏与患者的直接作用这个实践者没有完成整个的调查表。所以这个实践者的观点没有那入这里所呈现的结果中。一表格总结了实践者们反馈调查的核心结果。6.3 评论的书面总结八名反应者中，一名临床医师对文件未来的改善与内容的发展建议。那些建议被记录在PEBC 办公室中。没有提供其他的反馈。 7 实践指导方针目前的实践指导方针反应了推荐草案的整合性。这个推荐草案伴随有来自于外围的审查过程中的反馈。这个实践指导方针被DSG 组织和报告通过委员会所通过。7.1 推荐 1. 对无法治疗的癌症晚期或者迁移性的软组织恶性肿瘤疾病病人来说，依赖生长因子的高剂量化疗方法的一期治疗是不被推荐的2. 对于这类群体的的病人来说，这些数据是不足以支持自体骨髓移植或者干细胞移植的第一期高剂量化疗方法的使用3. 对于符合条件的病人，必须鼓励他们尝试临床上评估虚拟性的方法或混合物的试验。7.2资格声明 使用生长因子或者自体骨髓或者干细胞移植的高剂量化疗方法有与那些看到传统剂量化疗方法相类似的相反效应。使用高剂量的注射方法，3级和四级血小板减少会明显增加，以及嗜中性的发热和血小板减少症会发生的更为频繁。与常规治疗相比，高剂量的注射方法所引发的死亡率也会高的多。8.实践指导方针的日期这份临床实践指导方针是在2006年四月完成。所有的被通过的临床实践指导方针会被审查和有规律的更新。请访问安大略癌症治疗网站地址来寻求目前计划的完整列表（www.cancercare.on.ca）表格1 实验者对八大条款的反应的反馈调查表条款强烈同意或者同意n(%)既不同意也不反对强烈反对或反对作为一个指导方针，在报告的介绍部分，理论基础被解释的非常清楚7（100）00在这个论点下，对指导方针有需要6（85.3）1（14.3）0文献搜索符合并且完整7（100）00报告中所描述的实验结果是根据我所理解的数据来描述的7（0）00报告中推荐草稿部分是清楚的7（0）00我同意这个声明的推荐草案7（0）00这份报告应该作为一个实践指导方针来被通过6（85.3）001(14.3)如果这份报告成为了一个实践指导方针，你是否会在实际生活中用它非常可能或可能不确定一点也不可能或不可能6（85.3）1（14.3）09 参考文献1. 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Phase III trial of intensification of the MAID regimen with support of lenograstim (rHuG-CSF) in patients with advanced soft-tissue sarcoma (STS). Am J Clin Oncol 1999;22:26772.翻译原文CURRENT ONCOLOGY.VOLUME 15, NUMBER 2PRACTICE GUIDELINE SERIESCopyright c 2008 Multimed Inc.Dose-intensive chemotherapy with growthfactor or autologous bone marrow or stemcelltransplant support in first-line treatmentof advanced or metastatic adult soft tissuesarcoma: a clinical practice guidelineCancer Care Ontario乫s Program in Evidence-BasedCare is sponsored by Cancer Care Ontario and theOntario Ministry of Health and Long-Term Care.ABSTRACTQuestions. In patients with inoperable locally advanced ormetastatic soft tissue sarcoma, does first-line doseintensivechemotherapy supported by growth factoror autologous bone marrow or stem-cell transplantationimprove response rate, time to diseaseprogression, or survival as compared with standarddosechemotherapy?. What are the effects of first-line dose-intensivechemotherapy supported by growth factor or autologousbone marrow or stem-cell transplantationon toxicity and quality of life?PerspectivesBecause therapeutic options for adult patients with advancedor metastatic soft tissue sarcoma are scarceand the possibility of cure for these patients is extremelylimited, the Sarcoma Disease Site Group (DSG)felt that a review of the available literature on doseintensivechemotherapy for adult patients with locallyadvanced or metastatic soft tissue sarcoma and subsequentdevelopment of a clinical practice guidelinebased on the evidence were important.MethodologyA systematic review was developed and clinical recommendationsrelevant to patients in Ontario weredrafted. The practice guideline report was reviewed andapproved by the Sarcoma DSG, which comprises medicaloncologists, radiation oncologists, surgeons, apathologist, a methodologist, and community representatives.External review by Ontario practitioners was obtainedthrough a mailed survey, the results of which wereincorporated into the practice guideline. Final reviewand approval of the practice guideline was obtained fromthe Report Approval Panel.Practice GuidelineBased on the systematic review, consensus, and externalreview, the Sarcoma DSG makes these recommendations:. Dose-intensive chemotherapy with growth factorsupport is not recommended in the first-line treatmentof patients with inoperable locally advancedor metastatic soft tissue sarcoma. The data are insufficient to support the use of highdosechemotherapy with autologous bone marrowor stem-cell transplantation as first-line treatmentin this group of patients. Eligible patients should be encouraged to enter clinicaltrials assessing novel approaches or compounds.Qualifying StatementsHigh-dose chemotherapy with growth factor or autologousbone marrow or stem-cell transplantation has adverseeffects similar to those seen with standard-dosechemotherapy. With high-dose regimens, the incidenceof grades 3 and 4 thrombocytopenia is significantly higher,and neutropenic fever and febrile neutropenia occurmore frequently. Compared with standard treatment, therate of treatment-related death is also higher with highdoseregimens.KEY WORDSSoft tissue sarcoma, dose-intensive chemotherapy,growth factor, autologous bone marrow or stem-celltransplantation, clinical practice guidelineS. Verma MD,* J. Younus MD,侕 A.E. Haynes BSc,侖D. Stys.Norman,侖 M. Blackstein MD,仒 and the membersof the Sarcoma Disease Site Group| of Cancer CareOntario乫s Program in Evidence-based CareVERMA et al.81CURRENT ONCOLOGY.VOLUME 15, NUMBER 21. QUESTION. In patients with inoperable locally advanced ormetastatic soft tissue sarcoma, does first-line doseintensivechemotherapy supported by growth factoror autologous bone marrow or stem-cell transplantationimprove response rate, time to diseaseprogression, or survival as compared with standarddosechemotherapy?. What are the effects of first-line dose-intensivechemotherapy supported by growth factor or autologousbone marrow or stem-cell transplantationon toxicity and quality of life?For the purposes of this practice guideline, 乬doseintensivechemotherapy乭 is defined as regimens administeredwith intent to increase standard doses ofchemotherapy with the support provided by the use ofeither, or both of, hematopoietic growth factors or autologousbone marrow or stem-cell transplantation. 乬Standardchemotherapy乭 includes regimens that were previouslyevaluated in a large phase II trial or a randomizedphase III trial without growth factor support.2. CHOICE OF TOPIC AND RATIONALETreatment of advanced (unresectable or metastatic) softtissue sarcoma remains a challenging and problematicarea in oncology. Most people who present with metastaticdisease are not candidates for surgical resection,and consequently, systemic therapy is the only remainingoption 1,2. Cytotoxic agents such as doxorubicin andifosfamide are commonly used and have demonstratedactivity in patients with metastatic soft tissue sarcoma.Studies showed that approximately 20%.30% of patientsrespond to those drugs used as single agents 3.6. In addition,a number of prospective trials demonstrated thatgrowth factors such as granulocyte colony.stimulatingfactor (G-CSF) and granulocyte.macrophage colony.stimulating factor (GM-CSF), or autologous bone marrowor stem-cell transplantation may improve hematologictolerance for dose-intensive combination chemotherapyregimens 7.9.Because therapeutic options for adult patients withadvanced or metastatic soft tissue sarcoma are extremelylimited and the possibility of cure for these patientsis nearly nonexistent, the Sarcoma Disease Site Group(DSG) felt that a review of the available literature ondose-intensive chemotherapy for adult patients withlocally advanced or metastatic soft tissue sarcoma andsubsequent development of a clinical practice guidelinebased on the evidence we