子痫前期重度.doc

首次病程记录姓名 科别 病室 床号 住院号 年 月 日 时 分 患者,女性,32岁，汉族，已婚，邯郸市四中教师。主因宫内孕9+月，要求择时手术终止妊娠入院。入院日期： 年 月 日 时 分 病例特点：育龄妇女 平素月经规律，末次月经2009-5-31，预产期2010-3-8。 停经40+天出现恶心呕吐等早孕反应，持续20+天自行好转，停经50+天出现少量阴道出血，予保胎治疗（黄体酮、维生素E）5天后出血止，孕4+月自感觉胎动至今，孕6+月在我院产检尿常规示蛋白（+-），并出现双下肢水肿，孕8+月尿常规示蛋白（+），孕9+月尿常规示蛋白（2+），尿蛋白持续今，孕期无头痛、头晕等不适，3-1出现鼻塞感冒症状，为择时手术入院。查体：T36.2 ,Bp160/120mmHg，心肺查体未及明显异常，腹部膨隆，宫高38cm ,腹围114cm,胎位左枕前,胎心145次/分,无宫缩,未见红,未破水。内诊:未做，双下肢水肿。鉴别诊断: 1.妊娠合并慢性肾炎 既往无肾炎史，尿中无管型,故暂不考虑. 2.慢性高血压合并子痫前期（重度） 患者孕期高血压病史，故暂不考虑。初步诊断:1、宫内孕39+2周孕2产0 左枕前 无产兆 依据 ：平素月经规律，末次月经2009-5-31，预产期2010-3-8。2、子痫前期（重度） 依据：尿常规示:尿蛋白（2+）。3.上呼吸道感染 依据：3-1出现鼻塞感冒症状。诊疗计划：查血常规、血型，尿常规，凝血分析，肝功能已了解孕妇本身的情况，治疗计划：予产科一级护理，高蛋白饮食，测血压4/日，左侧卧位，自测胎动，间断吸氧解痉降压促胎肺成熟等治疗，向患者及家属交代相关事宜,详见谈话记录.入院记录姓名 科别 病室 床号 住院号 患者，女性，32岁，已婚，汉族，教师，河北省邯郸市人，病史陈述者：患者本人。入院日期： 年 月 日 时 分 记录日期： 年 月 日 时 分主诉：主因宫内孕9+月，要求择时手术终止妊娠入院现病史：平素月经规律，末次月经2009-5-31，预产期2010-3-8。 停经40+天出现恶心呕吐等早孕反应，持续20+天自行好转，停经50+天出现少量阴道出血，予保胎治疗（黄体酮、维生素E）5天后出血止，孕4+月自感觉胎动至今，孕6+月在我院产检尿常规示蛋白（+-），并出现双下肢水肿，孕8+月尿常规示蛋白（+），孕9+月尿常规示蛋白（2+），尿蛋白持续今，孕期无头痛、头晕等不适，3月1日出现鼻塞感冒症状，为择时手术入院 患者自发病以来，无发冷、发热、腹泻等症状。神清，精神可，饮食，睡眠可，大小便正常。既往史： 既往体健，否认有“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史；无手术、外伤及输血史；无药物及其他过敏史；预防接种史不详，系统回顾无特殊。个人史：生于原籍，久居当地，未到过血吸虫病流行区和牧区。无不良嗜好，居住条件好，否认性病冶游史。月经史：色暗红，量中等，无血块，无痛经。26岁结婚，其夫体健，双方均为初婚，孕2流1。家族史： 家族中无结核等传染病史、无糖尿病、双胎、畸胎等遗传病史。体格检查 T P R Bp 发育正常，营养中等，神志清楚，反映灵敏，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，周身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，伸舌居中，咽无充血，扁桃体不大。颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧对称。呼吸动度一致。双侧乳房发育正常。触觉两侧语颤均等，无增强或减弱，两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，无震颤，心界不大，心率80次/分，律整，心音有力，P2A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。腹软，肝脾未触及，肝区、双肾区无叩击痛，余详见产科情况。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢指凹性水肿(+)。双侧肱二、肱三头肌腱反射两侧对称，无增强或减弱。双侧Kerning征、Babinski征及Hoffmann征均未引出。 产科情况： 腹部：膨隆，宫高38cm，腹围114cm，胎位LOA，胎心145次/分，无宫缩，未见红，未破水。 内诊：未做。辅助检查尿常规示：蛋白（2+）修正诊断： 初步诊断： 1.宫内孕39+2周孕2产0 左枕前 无产兆2.子痫前期(重度)3.上呼吸道感染术前病程记录术后病程记录2010-3-4 10:40患者，主因1、宫内孕39+2周孕2产0 左枕前 无产兆 2、子痫前期（重度）3.上呼吸道感染 于2010-3-4 9：00在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中见：子宫位正，下段形成可，破膜，羊水色清，量约1000ml，以左枕横娩出一女活婴，脐带扭转周，1分钟阿氏评分9分，5分钟阿氏评分10分，探查双侧附件未见异常，手术顺利，术中出血约150ml，补液1250ml，尿管畅，色清，量约400ml，术毕安返病房，回房血压129/79mmHg。术后诊断：1、子痫前期（重度） 2、脐带扭转 3、上呼吸道感染4、宫内孕39+3周孕2剖1，左枕横 4、足月新生儿（女）。处理：产科术后级护理，禁食水，予补液，止血，缩宫，预防感染治疗，向其宣教母乳喂养常识，乳房护理常识及哺乳的正确知识。嘱患者家属为其按摩下肢，预防术后静脉血栓形成.2010-3-5 8：00 李红英副主任医师查房：患者术后第一日，一般情况可，未诉不适，未排气，查T37.0，Bp 120/70mmHg,心肺未闻及异常,双乳软,少许乳汁分泌,腹软,宫缩可,宫底脐下一指,腹部,切口敷料干燥，无渗血,尿管畅,色清,阴道出血不多,李大夫指示患者少量饮白萝卜水以促胃肠功能恢复,适当床上活动,液毕拔尿管，余治疗同前,观察，遵嘱执行。手术记录 姓名 科别 病室 床号 住院号手术日期： 年 月 日记录日期： 年 月 日手术前诊断：1、宫内孕39+2周孕2产0 左枕前 无产兆 2、子痫前期（重度）3.上呼吸道感染手术后诊断：1、子痫前期（重度） 2、脐带扭转 3、宫内孕39+3周孕2剖1，左枕横 4、足月新生儿（女）手术名称:子宫下段剖宫产术手术者： 助手：麻醉方法： 麻醉医生：手术经过（术中出现的情况及处理）：术前讨论姓名 科别 病室 床号 住院号讨论日期： 年 月 日参加讨论者的姓名和专业技术职务：姓名： 专业技术职务： 姓名： 专业技术职务：手术指征：子痫前期（重度）手术方案：子宫下段剖宫产术前准备：常规术前准备、 备皮、备血、禁食水、灌肠、术前30分钟安置尿管。可能出现的意外及防范措施：一、麻醉意外。 二、手术中可能发生的意外：1、大出血 、失血性休克 2、心脑血管意外 3、邻近脏器损伤 三、术后可能发生的意外：切口裂开、愈合不良、泌尿系感染、静脉血栓形成。 四、快捷止血、减少出血，动作轻柔、减少副损伤，新生儿系高危儿，联系儿科医师，做好新生儿抢救准备。术前小结姓名 科别 病室 床号 住院号简要病情： 主因宫内孕9+月，要求择时手术终止妊娠入院。 查体：T36.2，BP160/120mmHg，心肺未闻及异常，腹隆，宫高38cm，腹围114cm，胎位LOA，胎心145次/分，无宫缩，未见红，未破水；内诊：未做.术前诊断：1、宫内孕39+2周孕2产0 左枕前 无产兆 2、子痫前期（重度） 3、上呼吸道感染诊断依据：依据 ：平素月经规律，末次月经2009-5-31，预产期2010-3-8。尿常规示:尿蛋白（2+）。3月日1出现鼻塞感冒症状。手术指征：子痫前期（重度）拟施手术名称和方式：子宫下段剖宫产术术前准备：备皮，备血，禁食水，术前30分钟安置尿管。拟施麻醉方式：连硬外手术者：注意事项：术中操作轻柔，避免损伤邻近脏器，减少出血。出院记录姓名 科别 病室 床号 住院号姓名： 性别： 年龄： 职业： 科别：入院日期： 年 月 日 时 分出院日期：入院情况：入院诊断：诊疗经过：出院诊断：出院情况：出院医嘱： 住院医师签字： 主治医师签字：手术同意书姓名 科别 病室 床号 住院号术前诊断：手术名称： 拟行切口：术前患者准备：麻醉方式： 手术者：向患者或家属或代理人交代术中或术后可能出现的并发症及手术风险：患者或代理人意见：1.您对上述交待的问题是否理解 2.您是否同意 患者签字： 年 月 日代理人与患者关系： 代理人签字： 年 月 日通信地址： 联系电话： 告知医师： 年 月 日谈话记录麻醉前病程记录简要病史宫内孕足月既往史 平素月经规律，末次月经2009-5-31，预产期2010-3-8。 停经40+天出现恶心呕吐等早孕反应，持续20+天自行好转，停经50+天出现少量阴道出血，予保胎治疗（黄体酮、维生素E）5天后出血止，孕4+月自感觉胎动至今，孕6+月在我院产检尿常规示蛋白（+-），并出现双下肢水肿，孕8+月尿常规示蛋白（+），孕9+月尿常规示蛋白（2+），尿蛋白持续今，孕期无头痛、头晕等不适，3月1日出现鼻塞感冒症状，为择时手术入院患者自发病以来，无发冷、发热、腹泻等症状。神清，精神可，饮食，睡眠可，大小便正常。家族史否认家族性遗传病史及特殊疾病史。医嘱2010-3-310%葡萄糖 10025%硫酸镁 5g10%葡萄糖 10025%硫酸镁 15g10%葡萄糖 250复方丹参 16ml复方氨基酸 250 ml地塞米松 5mg 肌注 2/日头孢他啶 1g0.9%氯化钠 100 ml苯海拉明 20mg地塞米松 5mg速尿 20mg葡萄糖酸钙 10ml头孢他啶 1g2