中医院二甲评审解读.doc

2.3.5 开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。 （6分） 评审方法 查阅相关资料，现场考核临床科室非中医类别执业医师3人。 评审细则 未开展培训，不得分；未考核，扣4 分；现场考核不符合要求，每人扣2 分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣 1 分）。 评审要点 （1）查看非中医类别执业医师技术培训档案。 （2）培训以中医药知识与技能为主。 （3）现场考核3名非中医类别执业医师，可参照“临床类别医师 考核试题”（见专家手册后页附件）。 （4）考核内容写入“考核记录表”中。 1、评价指标： 3.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。 3.3.2医师掌握本专科诊疗方案。 3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。 3.3.4每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。3.3.13.3.4 评价指标及解读 2、解读及检查方法： 方案解读： （1）在国家重点专科协作组制定的诊疗方案基础上（225个种），要充分体现本科室的特色和优势； （2）数量至少3个病种； （3）所选病种为本科常见病、优势病种，通常占住院患者的70%以上；3.3.13.3.4 评价指标及解读（4）要素齐全：中西医病名诊断：疾病诊断（中医诊断标准、西医诊断标准）、 证候诊断治疗：辨证分型、治法、中药饮片处方（自拟）、中成药（自制药）；静脉滴注中药注射液；其他中医特色疗法难点分析：找出难点，制定中医解决难点的措施疗效评价：评价标准和评价方法，要有症状的好转情况，体征的改变及理化指标的变化等。3.3.13.3.4 评价指标及解读体例 中医病名（西医病名）中医诊疗方案一、诊断 （一）疾病诊断 1、中医诊断标准 2、西医诊断标准 （二）证候诊断二、治疗方案 （一）辨证选择口服中药汤剂、中成药及中药注射液 证型 治法 方药 中成药 中药注射液 （二）中医特色疗法三、难点分析四、疗效评价3.3.13.3.4 评价指标及解读 分析总结评估：定期（每年一次，共3年）根据疗效评价标准及评价方法观察一定数量的病例，对临床疗效进行分析、总结、评估，写出评估报告，最好有病例，科研课题、论文做支撑。 优化说明：通过总结分析，找出诊断、治疗中存在的问题，定期（每年一次，共3年）对方案进行优化，并对优化改进点进行说明，形成新的诊疗方案。3.3.13.3.4 评价指标及解读诊疗方案资料顺序 （以疾病为纲排列） 1、中医病名（西医病名）中医诊疗方案（ 2010年） 2、中医病名（西医病名）分析总结评估（2010年） 3、中医病名（西医病名）优化说明（2010年） 4、中医病名（西医病名）中医诊疗方案（ 2011年） 5、中医病名（西医病名）分析总结评估（2011年） 6、中医病名（西医病名）优化说明（2011年） 7、中医病名（西医病名）中医诊疗方案（ 2012年） 8、中医病名（西医病名）分析总结评估（2012年） 9、中医病名（西医病名）优化说明（2012年）10、中医病名（西医病名）中医诊疗方案（ 2013年）3.3.13.3.4 评价指标及解读 检查方法： （1）检查2个临床科室（为对3.2进行检查时抽取的1个内科系统和1个其他科室）。对每个科室分别打分，最后求平均分作为该项指标的实际得分。 （2）查阅资料：方案及相关内容。3.3.13.3.4 评价指标及解读 检查方法： （3）现场访谈：3名中医类别执业医师，每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种，了解对诊疗方案的掌握情况。 （4）抽查3份运行或归档病历，原则上每个病种1份，了解诊疗方案在临床中的应用。重点查看首次病程中诊疗方案与医嘱是否一致，与所制定的优势病种诊疗方案是否一致。3.5.13.5.4评价指标及解读1、评价指标： 3.5.1入院记录四诊资料完整。 3.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。 3.5.3病程记录体现理法方药一致性。 3.5.4中医方药记录格式及书写符合中药处方格式及书写规范要求。 2、解读及检查方法： (1)近1年10份归档病历 ：住院记录四诊资料完整性，首次病程、病程记录中理法方药一致性。 (2)病历中中医方药记录。3.5.5评价指标及解读1、评价指标： 中药处方格式及书写符合中药处方格式及书写规范要求。2、解读及检查方法： 抽查近1年20张门诊饮片处方，按照中药处方格式及书写规范 进行检查。3.6标准要求3.6.13.6.3评价指标及解读3.7 标准要求3.7评价指标及解读检查方法与解读： (1)现场考核3名中医类别的执业医师 (2)检查医生掌握技术情况时，可以是本科常用的，也可以是中医基本技能，如诊断、鉴别诊断、针灸、拔罐、刮痧等。 (3)检查医生掌握方剂情况时，如抽查的科室为妇科等26个有建设与管理指南的临床科室，则从指南附录方剂目录中抽查，如是其他科室，可从医院制定的方剂目录中抽取或由专家确定，亦可考察诊疗方案中的方剂。3.8 标准要求3.8评价指标及解读3.8评价指标及解读3.9 标准要求3.9.1评价指标及解读二级中医医院评审标准实施细则 中医药服务功能（检查内容归类解析）检查内容解析一、实地考查 1、门诊、病区标示是否符合国家中医药管理局科室命名要求； 2、门诊、病区设置、设施是否符合科室与管理指南的相关要求；检查内容解析 3、开展中医特色服务项目的数量是否达到要求； 4、病区中医综合治疗室和门诊综合治疗区设置情况； 检查内容解析二、现场访谈及考核 1、三级医师的专科继续教育情况； 2、中医类别执业医师掌握本科优势病种诊疗方案情况； 3、医师掌握常见病及中医优势病种临床路径情况； 4、医师对诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术常用方剂掌握情况。检查内容解析三、查阅资料（一）医院提供的资料 1、临床科室设置及医技科室设置、病区设置清单 2、科室人员结构配备名单 3、医院中医诊疗设备清单（中医医院医疗设备配置标准目录）检查内容解析检查内容解析（二）科室提供资料 1、科室人员配备名单：主任、护士长、学科带头人、学科继承人名单及相关证书。 2、科室人员继续医学教育档案。 3、科室中医特色服务项目清单（中医医院各科室应开展中医特色服务项目要求检查内容解析 4、科室三个优势病种中医诊疗方案、优化说明、年度总结和疗效评价等相关资料 5、手术科室围手术期中医干预诊疗方案 6、科室常见病及优势病种中医临床路径实施方案等相关资料检查内容解析（三）病历 抽查病历如无特殊说明，运行病历和归档病历均可。 1、体现疑难病例讨论及上级医师对下级医师指导作用病历5份； 2、体现三个优势病种中医诊疗方案共3份，每个病种各1份； 3、体现临床路径和诊疗方案在临床的应用病历2份；检查内容解析4、体现一个常见病种围手术期中医干预诊疗方案手术病历5份；5、能集中体现四诊资料完整性、理法方药一致性、辨证使用中成药病历共10份； 有存放于急诊科、病房急救室（车）、手术室及各诊疗室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程，并落实。本节3分 检查流程： 检查要求的各种制度，查流程，看领用记录。 打分原则：* 无制度和流程，不得分；未落实，每科扣1分。（现场要查3个科室，手术室、急诊必查） 4.1.5有病房不需要使用的药品办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。本节1分 检查流程： 查退药相关规定及制度，查阅退药记录。查阅上年度相关资料。 打分原则： 无退药相关规定，不得分；退药无记录，扣0.5分。 6.3.1 护士掌握本科常见病的中医护理常规。（6分） 评价方法：现场考核2名护士（含1名护士长）。 资料提供：护理部、科室有本科常见病的中医护理常规（科室人员均掌握）。 评分细则：护士长未掌握本科常见病的中医护理常规，扣3.5分，护士未掌握，扣2.5分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分）。 6.3.2 护士掌握中医护理技术操作。（9分） 评价方法：现场考核2名护士（含1名护士长）。 资料提供：科室提供开展中医护理技术项目。 依据科室开展项目，抽考护士。 评分细则：按照护理操作百分制打分表进行打分，每项操作得分85但90分，每人扣1分；80但85分，每人扣3 分；80分，每人扣5分。 6.3.3 护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。（6分） 评价方法：现场考核2名护士。 资料提供：科室提供开展的具有中医药特色的康复和健康指导内容,根据内容考核护士。 评分细则：护士不能提供具有中医药特色的康复和健康指导，不得分；内容不完整，酌情扣分（每人最少扣 0.5分，最多扣2分） 。根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。 查阅相关资料，并访谈医师、护士、医技人员各1人。 无制度与工作流程，或无医院“危急值”项目表，不得分；不熟悉相关制度和工作流程，不知晓项目及内容，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。-3具体项目包括：1、有临床危急值报告制度及工作流程、处置规范等， 2、根据各自情况，医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表3、相关人员熟知相关制度、流程和相关项目内容，能够有效识别和确认“危急值”并严格执行4、职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估，有检查记录、总结报告及改进措施2.3.2 严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接获“危急值”报告的医护人员应记录患者识别信息、“危急值”内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获“危急值”报告后应及时追踪、处置并记录。 抽查5项“危急值”处理记录，并现场追踪考查。 “危急值”处理记录不符合要求，每项扣0.5分。-3具体项目包括：1、接获非书面危急值报告者，应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查或检验结果即危急值内容，以及报告者的信息，按流程复核确认无误后及时向经治或值班医师报告，并做好记录2、医师接获临床危急值后及时追踪与处置，病历中有记录3、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有检查记录、总结报告及改进措施4、信息系统能自动识别、提示危急值，检查及检验科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示；有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。（最好）2.3.3 建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。 查阅评审前3年相关资料，现场访谈2名医师。 无制度和工作流程，不得分；不熟悉相关制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。-2具体项目包括：1、有医疗安全（不良）事件的报告制度和工作流程，多种途径便于医务人员及时报告2、有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训3、有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施4、有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件5、建立有医务人员主动报告的激励机制，对不良事件呈报实行非惩罚制度2.4 防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。（5分）2.4.1 制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程。 查阅相关资料。 无报告制度、处理预案及工作流程，不得分。-3具体项目包括：1、制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程2、医务人员知晓患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程3、有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作4、对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录5、主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录6、医院环境有防治跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑7、对特殊患者如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等2.4.2 制定压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 查阅相关资料，现场访谈2名护士。 无风险评估与报告制度，不得分；不了解诊疗及护理规范，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。-2具体项目包括：1、有压疮风险评估与报告制度、工作流程2、有压疮诊疗与护理规范3、有预防压疮的护理规范及措施4、护士应掌握操作规范5、对发生压疮案例有分析及改进措施6、对高危患者入院时进行压疮的风险评估7、职能部门有督促、检查、总结、反馈，有记录，有改进措施二级中医医院评审细则解读健全规章制度v 1、执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位