脊神经后支卡压与腰背痛综述.doc

脊神经后支卡压与腰背痛综述傅余坤一、常见腰背痛疾病回顾 腰背痛是一组以腰背疼痛及腰背运动和功能受限为主要临床特征的疾病。临床非常常见，30岁以上的人群中约有80%的人在不同时期曾经有过腰背痛的经历。引起腰背疼痛的原因有很多，其病变涉及到多个专科。主要有以下几个方面：（一）脊柱疾病：1、脊柱损伤：（1）急性损伤：如脊柱骨折,椎间小关节扭伤,肌肉、筋膜、韧带及椎间盘损伤，骶骼关节损伤等。（2）慢性损伤：如陈旧性骨折脱位所致畸形、椎弓崩裂、脊柱滑脱、椎间盘突出症、骶骼关节劳损、腰骶关节劳损等。2、脊柱感染（1）化脓性感染 如化脓性脊椎炎、化脓性椎间盘炎、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等。（2）特异性感染 如脊柱结核等。3、脊柱退变： 如腰椎间盘退行性病变、肥大性脊柱炎、腰椎不稳及退变性滑脱、腰椎管狭窄症、侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚、后纵韧带钙化及骨化、小关节紊乱、椎间盘突出症等。4、先天性及发育异常 ：如隐性脊柱裂、关节突异常、吻合棘及侧刀棘、椎骨发育异常、脊柱侧凸、水平骶、腰前凸增加、神经根及鞘异常等。5、胶原性疾病：如强直性脊柱炎、类风湿关节炎等。6、代谢性疾病：如老年性骨质疏松症、营养性或中毒性骨质软化症、氟骨症等。7、肿瘤性疾病：（1）脊柱肿瘤：如脊柱骨软骨瘤、骨血管瘤、动脉瘤样骨囊肿、脊索瘤、骨巨细胞瘤、软骨肉瘤、癌或内瘤脊柱转移等。（2）椎管内肿瘤：如髓内肿瘤、髓外硬膜内肿瘤、髓外硬膜外肿瘤、椎管内囊肿等。（二）脊旁肌肉、肌筋膜、韧带等软组织病变1、损伤：如急性腰扭伤、慢性劳损、棘上韧带棘间韧带及黄韧带损伤、小关节囊撕裂伤等。2、炎症：如肌纤维织炎（肌筋膜炎）、腰三横突综合征、臀上皮神经炎等。（三）内脏疾病 1、妇科疾病：如盆腔炎、宫颈炎、子宫炎、附件炎、子宫脱垂、盆腔肿瘤等。2、泌尿系疾病：如肾盂肾炎、肾结核、肾周脓肿、肾结石、肾下垂、肾肿瘤、输尿管结石、前列腺炎、前列腺肿瘤等。3、消化系疾病：胃肠道溃疡穿孔及肿瘤、肝癌、胰腺癌、肝胆胰腺炎症、精神性阑尾炎等。（四）心因性疾病：神经官能症.。在临床中，大多数腰背痛的发病（尤其是慢性腰背痛患者），常无明显或明确的诱因和病因；X线、CT、MRI检查也无明显的阳性发现。因此，在国外文献中，将这类无明确病因的慢性腰背痛患者称为“非特异性腰背痛（nonsprcific low back pain）”。在我国与此相关的概念有： 腰肌劳损、腰背及腰臀部肌筋膜炎、腰背肌纤维织炎、局限性风湿症、非关节性风湿症、肌筋膜疼痛综合症、臀上皮神经炎、精神性风湿症、慢性疲劳综合症、亚健康综合症等。以上概念在内容上相互重叠，同一概念国内的诊断标准并不统一。但多数学者对上述概念认识相同的是：1、非特异性腰痛与椎管外肌肉、筋膜、韧带等软组织损害或病变有关；2、非特异性腰背痛、腰腿痛的发生主要源于脊神经后支及神经末梢受到刺激或压迫；3、非特异性腰背痛、腰腿痛的发生与自身免疫功能低下有关。下面就简要介绍人脊神经后支的有关解剖及其与腰背痛的关系。二、腰脊神经后支应用解剖（一）脊神经的组成与功能 脊神经共31对，其中颈神经8对；胸神经12对；腰神经5对；骶神经5对；尾神经1对。每对脊神经均自出椎间孔后分为前后两支。由于脊神经是混合神经，每对脊神经均含4种神经纤维。这4 种纤维及其功能为：1、躯体感觉纤维：传导躯体深感觉及感觉；2、内脏感觉纤维：传导内脏、血管及腺体的感觉；3、躯体运动纤维：支配颈、躯 干、四肢的骨骼肌；4、内脏运动纤维：支配皮肤的汗腺、立毛肌、心肌、血管及肌肉中的血管平滑肌，调节肌肉营养，胸腹腔脏器，参与对内脏活动、心血管运动和腺体分泌的控制。因此，脊神经后支一但受累，除出现腰背疼痛以外，常伴有内脏功能或植物神经功能紊乱症状，而内脏植物神经功能紊乱的病人也常伴有腰背疼痛。肠易激综合症（IBS）就是典型的例子。（二）腰脊神经的应用解剖 腰脊神经的前支构成腰骶神经丛，而后支分为内外侧两支。外侧支有肌支和皮支；肌支支配竖脊肌，皮支走行至臀后越过髂嵴到臀部为臀上皮神经。一般认为臀上皮神经起源于L1- L3脊神经根后支的外侧支，也有报道臀上皮神经起源于T12-L4后支的外侧支。而王启华、孙博等学者（1991年）报道臀上皮神经的来源中有T11的参与。（4支最多为50%，5 支为30%，6支和3支各为10%） 内侧支经下位椎骨上关节突根部外侧斜向后下经骨纤维管到椎板的后面向下，沿途发出细支支配下方一、二个节段的小关节、关节囊、筋膜和韧带。其主干同时发出分支至棘突两旁的肌内、韧带和皮肤。 还有一根神经我们必须注意：那就是起自脊神经干的脊膜反支，即窦椎神经。该神经经椎间孔返入椎管，主要支配椎体，椎间盘周围组织、椎弓、后纵韧带、硬脊膜、硬膜外组织和血管外膜。窦椎神经受刺激亦可引起腰背疼痛及下肢酸痛。（三）腰脊神经后支的行径特点通过对脊神经后支的解剖学研究可以了解到，脊神经后支的行径特点可归纳为6点、4段、1管。 出孔点：脊神经自椎间孔发出后穿骨性纤维孔处； 骨表段：即沿肋骨或横突的背面和上面走行段； 横突点：即在横突上被纤维束固定处； 肌内段：即行走在竖脊肌内的一段； 入肌点：即相当于进入竖脊肌处； 筋膜下段：即走行在胸背筋膜层深面的一段； 出肌点：即出竖脊肌处；皮下段：即出深筋膜后行于皮下筋膜内的一段，出筋膜点: 即皮下段向下外与筋膜下段成一钝角的折角处，该角为穿出胸背筋膜层的“出筋膜点”；骨性纤维管：脊神经穿出胸背筋膜层后越过髂嵴处要通过一个管道，这个管道即是“骨性纤维管”；入臀点：即皮下段越过髂嵴进入臀部之点；脊神经后支的外侧支在行程中的6个固定点，均可能是臀上皮神经易受压迫、遭受损伤的部位。由于臀上皮神经在行程中转折多、角度锐、穿过两层筋膜，加上临近脂肪的异位，这是臀上皮神经易受损伤的重要因素。三、 腰神经后支损伤的原因1、解剖因素： 如先天性髂嵴过高且外翻，肥胖的中老年妇女易发生脂肪疝嵌顿，压迫臀上皮神经。2、损伤因素： 如直接外力损伤、躯干向健侧过度弯曲或旋转时，臀上皮神经受牵拉损伤，软组织急慢性损伤造成肌痉挛、水肿、粘连而卡压脊神经后支等。3、长期受风、寒、湿刺激，致使腰背肌肉痉挛、血运不足、筋膜粘连等而卡压臀上皮神经。四、诊断（一）临床表现1、大多数患者发病前有腰部外伤史或受风寒史；2、患侧腰臀部疼痛，呈刺痛、酸痛或撕裂样疼痛。病人主诉腰部疼痛常常是持续性发生；3、疼痛可向大腿放射，但不超过膝关节。腰臀部可有麻木，但无下肢麻木。疼痛部位深，区域模糊，没有明确界线。4、患者常述起坐困难，由坐位改为直立位时或直立位坐下时，感到腰部使不上劲，疼痛加剧。5、弯腰活动受限，对侧下肢直腿抬高阳性，但无神经根刺激症。（二）诊断标准1、急慢性腰痛，可伴臀部和大腿后部疼痛，但腿痛不超过膝关节。2、无下肢感觉、反射和肌力异常。3、脊柱线、检查正常。4、排除内脏疾患所致的腰痛。5、下腰疼痛区上方2-3个脊椎节段的横突根部有压痛点（该点是脊神经后支产干的体表投影点）。 (三）鉴别诊断 腰脊神经后支综合症属于椎管外周围神经性疾病。在临床诊断时应与腰椎间盘突出症、梨状肌综合症、急