浅谈颅脑损伤鉴定标准的适用及完善.doc

浅谈颅脑损伤鉴定标准的适用及完善颅脑损伤在临床法医学鉴定中最常见，约占24%。头部不仅仅是斗殴打击的目标，也是交通事故、生产事故和生活中意外损伤的最常见部位。颅脑损伤包括头皮损伤、颅骨骨折和脑损伤，三者既可以同时存在，也可以单独发生。其中以脑损伤最为复杂和重要。人体轻伤鉴定标准(试行)(以下简称轻标)中关于颅脑损伤鉴定条款有4条，人体重伤鉴定标准(以下简称重标)关于颅脑损伤鉴定条款多达13条。而在颅脑损伤程度鉴定中，轻标和重标中相关鉴定条款的甄别适用上，尚存在很多疑难之处。现行的轻标和重标中关于颅脑损伤的鉴定标准条款有待完善。一、颅脑损伤概述1、颅脑损伤的类型。颅脑损伤包括头皮损伤、颅骨骨折和脑损伤，三者既可以同时存在，也可以单独发生，其中颅骨骨折最为常见。颅骨骨折伴有脑实质损伤，这时颅骨骨折最常见的合并症。其中以脑挫裂伤较多。凡是有脑挫裂伤的不同程度的伴有蛛网膜下腔出血。因为颅骨是相当坚韧牢固的，只有足够大的暴力才会造成骨折。在如此强大的暴力下，脑实质运动状态在短时间内发生剧烈的变化，常易形成对冲伤或冲击伤。2、脑损伤的病理机制。脑损伤实质就是脑挫伤和脑挫裂伤，这两者是同一个病理过程，只是病理程度不同。脑挫伤时脑皮质及髓质内有点状出血，可呈密集性，也可呈现散在性分布。脑组织水中、肿胀、静脉淤血，但软脑膜完整。脑裂伤时可见脑组织破裂，出血量较大，脑水肿较严重，软脑膜撕裂。脑挫裂伤愈合后，因脑内出血吸收，水肿消失，神经胶质细胞增生，故脑沟较深、增宽、脑室扩大，疤痕形成。二、颅脑损伤鉴定标准特点及适用1、神经系统症状体征居多。神经系统症状和体征在重标中出现最为频繁，其中第三十九条、四十二条、四十三条、四十五条和第五十条都要求伴有神经系统体征。在司法实践中，绝大多数颅脑损伤鉴定中轻伤误鉴定为重伤就是因为鉴定人对神经系统体征把握不当所致。在人体损伤程度鉴定中，神经系统体征是诊断脑实质损伤的必备条件。人体重伤鉴定标准中的常见神经系统体征如下：(1)局灶体征可有偏瘫、失语、偏身感觉障碍，同向偏盲和局灶性癫痫等；(2)一侧运动区损伤，则在对侧出现偏瘫和锥体束症；(3)损伤靠近矢状窦时，出现下肢瘫痪；损伤靠近大脑外侧裂时，则出现中枢性面瘫和上肢瘫；(4)当优势侧大脑半球的相应功能区受损时，可产生各种类型的失语(但急性期伤者昏迷时，此项体征不易查出)；(5)在顶叶、颞叶、枕叶损伤累及视皮质或视放射时，可出现同向偏盲或象限盲症状(此项检查在伤者昏迷中不易查出)；(6)脑外伤癫痫发作：脑外伤所致的癫痫发作多为运动区的局部受损或血循环障碍所致，此种癫痫的发作与脑挫裂伤的晚发性癫痫有所区别。2、颅骨骨折是颅脑最常见的损伤。在人身损害鉴定标准中，涉及颅骨骨折的条款共有4条。其中轻标第七条，重标第三十九条、四十条及第四十一条。轻标第七条只要有颅骨骨折就可以构成轻伤。颅骨骨折多系直接暴力作用所造成，由于颅内板耐伸张性差，故在承受外力时多先发生骨折，且较外板严重，有时内板呈粉碎性骨折而外板尚完整，这时就需要通过X线片或者CT 片扫描确认是否存在颅骨骨折及骨折程度。其中颅顶骨、颅底骨及面颅骨发生骨折无相应体征，不危及生命，无合并症，均不构成重伤。但是在实际鉴定中，颅骨骨折，尤其时较严重的颅骨骨折大多数伴有脑挫裂伤和蛛网膜下腔出血。这种情况就介于轻标和重标之间。这就需要将轻标第七条与重标第三十九条、四十条、四十一条、四十三条、四十五条及五十条进行甄别。如果仅仅是轻微的脑挫裂伤及蛛网膜下腔出血，CT检查或者核磁共振检查有阳性发现，有时可以观察到清晰的病灶，但是临床没有症状和体征，或者即使在伤后有些表现，待治疗后短时间内恢复正常，甚至遗留有头痛、头昏、记忆力减退等自觉症状，也不能评定为重伤，仍应依据轻标第七条鉴定为轻伤。但是如果颅骨严重骨折后，出现脑受压症状和体征、神经系统症状和体征、面神经或者听神经损伤、脑脊液漏不愈、硬脑膜破裂或者开放性损伤者，则应依据重标相应条款鉴定为重伤。开放性颅脑损伤是指头皮、颅骨及脑膜均破裂，脑组织直接或间接与外界相通。临床一般只要硬脑膜破裂就诊断为开放性颅脑损伤，而并不要求必须软脑膜破裂。硬脑膜已破，不论其伤口大小，只要与外界相通均属于开放性颅脑损伤，此时往往伴有脑脊液或脑组织碎屑流出。明确为开放性颅脑损伤的，在受伤后立即就可以作出重伤的鉴定结论，而无需等到医疗终结后有无其他并发症或后遗症。3、脑内出血及血肿多伴发。较重的颅脑损伤几乎无不伴发颅内出血，多为蛛网膜下腔出血、硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿或脑内出血。重标第三十九条、四十四条、四十五条涉及到颅内出血的情况。颅内出血的主要原因是脑挫裂伤和颅内血管损伤。少量的出血可被分解而吸收，大量的血液易引起脑膜粘连，阻碍脑脊液的吸收和循环，甚至可发展成交通性脑积水。第三十九条中要求有血管损伤的同时，必须伴有脑受压的症状和体征才能评定为重伤。第四十四条则对颅内出血有量的规定。该条款首先限定是颅内的几个血肿，不属于外伤性血肿不适用本条款。其次规定颅内出血量要达到一定的限度，即幕上20ml，幕下10ml及其以上方可鉴定为重伤。如果没有达到该标准，且同时没有神经系统症状和体征出现的话，则以轻伤论处。第四十五条则规定了蛛网膜下腔出血的情况。蛛网膜下腔出血多数是由头部钝器暴力造成，软脑膜血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致，一般的是发生在着力点或对冲性损伤的部位，其次是开放性颅脑损伤，脑动脉被穿入的异物、弹片、骨片等刺伤所致。蛛网膜下腔出血有疾病性的，也有自发性的，只有在排除了疾病性和自发性的之后方可诊断为外伤性的。其中自发性的多见于60岁以上的老年人，多有不同程度的脑萎缩，经CT扫描显示硬脑膜外腔隙增大。同时，本条鉴定标准中的出血并没有量的规定，只要有出血就可以，不论出血量的大小。4、脑损伤导致的癫痫及精神障碍很少见。对于损伤后的癫痫发作，一般在时间上将其分为三类：即发性癫痫，于颅脑损伤厚24小时内发作；早期性癫痫，颅脑损伤24小时后到一月左右发作；迟发性癫痫，颅脑损伤后3个月左右到2年之间，也可以间隔数年后出现癫痫。重标第四十八条规定的脑外伤癫痫必须是迟发性癫痫，只有迟发性癫痫才能被鉴定为重伤。对于前两种癫痫，如经充分的治疗彻底治愈的，就不构成重伤。如果在伤后三个月以内控制不住癫痫症状，即使诊断为即发性癫痫和早期性癫痫，也应鉴定为重伤。若开放性颅脑损伤在10年(有的学者认为5年)以上，闭合性颅脑损伤在2年以上才发生癫痫的，基本上就可以确定该癫痫与损伤无关。因此，对于颅脑损伤后，外伤性癫痫的鉴定，最关键的就是要把握好鉴定时限，一般在经过充分治疗后三个月到两年内进行鉴定比较适宜。器质性精神病是指脑部已经发现有明显病理改变的精神障碍。重标第四十九条规定的严重器质性精神障碍主要有：(1)脑外伤性痴呆，必须是经过充分医疗，在医疗终结期后智能状态仍然稳定在某一低智水平上，多次临床测验、心理测验和智商测定都处于严重的痴呆状态。但是受伤时伤者不满18周岁的，由于脑外伤引起继发性智能减退，不能诊断为外伤性痴呆，职能列入精神发育迟滞的范畴;(2)重型外伤性人格改变,严重的人格改变包括意志、欲望的改变、情感心境的改变、原来人格的尖锐化与平坦化等。人格改变必须结合伤者受伤前后性格、智能等变化而确诊；(3)癫痫性精神病，是指在癫痫病的过程出现类似于功能性精神病症状的一组精神病，包括急性精神分裂病、慢性精神分裂状态和情感障碍等。对于外伤性精神病的鉴定时限，一般以八个月到一年较为适宜。(5)昏迷是颅脑严重损伤最早的症状。意识障碍是大脑皮层和皮层下网状结构受到抑制的一种状态。昏迷是最严重的意识障碍。当颅脑损伤发生后首先第一个症状就是伤者昏迷，多数是当场昏迷，也有的是伤后尚清醒，而后又进入昏迷。轻标第八条规定了短暂的意识障碍和近事遗忘。该条要求意识障碍必须是短暂的，且必须同时存在近事遗忘，特别是逆行性遗忘。结合重标第四十二条规定的受伤当时出现昏迷，且必须是30分钟以上，我们可以理解为轻标第八条规定的昏迷在时间上必须是30分钟以内。因此在适用轻标第八条进行鉴定时，必须同时满足(1)确证头部有明显的钝性暴力损伤；(2)意识障碍与近事遗忘(特别是逆行性遗忘)同时存在；(3)经调查，确证受伤当时有昏迷倒地的情况。但是一般经CT、MR等检查证实有脑挫裂伤、颅内出血、外伤性脑梗塞、外伤性脑萎缩、外伤性硬膜下积液、外伤性脑积水等，但无神经系统体征的，可以参照本标准评定。由于在本条款中，要求必须有确证的受伤当时昏迷，该调查取证过程在司法实践中较有难度，所以原则上不适用本条款进行轻伤评定。(6)头皮损伤鉴定要把握灵活性。颅脑损伤中，头皮损伤首当其冲。虽然重标第三十八条、轻标第五、六条作了明确的规定，但是在司法实践中，头皮的损伤往往没有没有标准中规定那么规则，这就需要在司法鉴定中予以灵活处理。常见的有头部、面部跨区创口和伤疤的鉴定。头部、面部跨区的创口、伤疤单独均不构成轻伤的，应按头部、面部分别累计长度并除以相应规定构成轻伤之长度，再将二个数据相加，如果大于或等于1，则构成轻伤，否则则不构成轻伤。既有钝器伤又有锐器伤者，可参照此方法鉴定。对于因脱发等原因致发际界线不明确的，其界线一般以眉上8cm、眉外5cm、耳屏前2cm、耳根上缘上方2cm、耳根后缘后方2cm、耳垂下方4cm，按正常人发际的一般分布特点做出的圆滑连线进行界定。三、完善颅脑损伤程度鉴定标准的建议1、做好两个“鉴定标准”之间的衔接，使其相互间更加紧凑可行。轻标中关于颅脑损伤的标准仅仅局限于第5条到第8条，其间对脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血等没有明确的规定。重标中关于颅脑损伤的标准多大14条，对颅骨开放性骨折、硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿、蛛网膜下腔出血、外伤性癫痫发作等均作了较详细规定，造成了两个“鉴定标准”之间的不衔接。有些损伤，按照重伤鉴定标准未达到重伤，而按照立法原意，损伤的程度应该达到轻伤以上，但是轻伤鉴定标准里却找不到相关依据。对于有的颅脑损伤者，其伤情对比重伤和轻伤鉴定标准均无法找出相关的条文规定来进行评定。在这种情况下，让鉴定机关难以根据标准作出损伤程度的评定。比如蛛网膜下腔出血，重标第四十五条规定，外伤性蛛网膜下腔出血伴有神经系统症状和体征，而在实践中，很多蛛网膜下腔出血的病例没有出现神经系统体征。因此大多数蛛网膜下腔出血是不能评定为重伤的，但是在轻标中却找不出相关的鉴定条文。对于这种情况，如果因为不能评定为重伤，评定轻伤也没有依据，所以评定为轻微伤，伤者对这样的鉴定结论是绝对不服的，而该结论也是不客观、不科学的。针对这种情况，大多数鉴定机关的做法是参照轻标总则第二条，即轻伤是指物理、化学及生物等各种外界因素作用于人体，造成组织、器官结构的一定程度的损害或者部分功能障碍，尚未构成重伤又不属轻微伤害的损伤来进行评定。虽然说利用该标准第二条对外伤性蛛网膜下腔出血评定为轻伤比较科学、合理，但利用总则来进行司法鉴定，毕竟缺乏严谨性，因为本标准第二条的规定是对轻伤所作的一种概念性解释。2、细化、量化条款，保证鉴定标准的可操作性和准确性。在实际办案时常出现颅脑损伤初检鉴定与复核鉴定结论意见不同，即在轻伤还是重伤上有争议。造成初检鉴定与复核鉴定(重新鉴定)结论上争议的原因，主要是对标准具体条款理解和运用不当，可操作性较小。例如轻标第八条规定，头部损伤确证出现短暂的意识障碍和近事遗忘。本标准争议的焦点是：鉴定人员如何认定头部出现短暂意识障碍和近事遗忘那？笔者认为，依照轻标第八条之规定，检定人员在有证据客观事实的情况下，作出轻伤的结论是合乎规定的。但是，在司法实践中，如何确认脑震荡，这早已是司法鉴定工作的难题，颇有“定之无罪、否之无理”，操作和执行该条款在进退两难之际。其次是最佳鉴定时机把握不准确。一般情况下，颅脑损伤在临床治疗稳定时就可以作出鉴定。涉及神经体统症状和体征的鉴定，只要伤后出现就可以依照相关条款作出重伤的鉴定结论。在实践中，颅脑损伤后，神经系统的症状出现往往较早也较明显(如局灶体征等)，但是神经系统的体征则出现的较晚(如外伤性癫痫等)，甚至大多数蛛网膜下腔出血者无神经系统体征出现。这就需要就鉴定时限出