探索不安全行为产生的原因和控制对策.doc

探索不安全行为产生的原因和控制对策按照安全科学的观点，人的不安全行为、物的不安全状态、管理失误是造成人身伤害事故的主要原因。笔者统计了某企业40年来发生的82起较为严重的人身伤害事故，对其发生的原因进行了分析，以人的不安全行为为主要事故原因造成的事故60起，占73；以物的不安全状态为主要事故原因造成的事故11起，占13.4；由于管理失误为主事故原因造成的事故8次，占10；其他原因造成的事故为3起，占3.6。可见人的不安全行为是造成人身伤害事故的最主要原因，必须引起企业各级管理者的高度重视，对其进行分析研究，采取切实可行的措施进行控制，这样才能控制或减少不安全行为的发生，达到防止事故发生的目的，确保安全生产。不安全行为发生的原因主要如下： 1.产生不安全行为的内在因素 （1）责任意识不强，工作缺乏责任心 当今时代，是一个“以人为本”，崇尚科学文明的时代。在现代企业里，从业人员应具备起码的职业道德水准和工作责任心。但是，极少数从业人员由于受多种原因的影响，职业道德水准低，责任心不强，作业过程中不负责任，工作不认真，不按时巡回检验，脱岗、串岗、睡岗、上班干私活，严重违反规章制度，产生有分散注意力的不安全行为，与安全文明生产要求相差甚远，极易发生不安全行为，导致事故发生。 （2）业务素质低，安全意识淡薄 从业人员必须具备基本的能胜任自己本职工作的业务素质和安全知识技能，才能正确操作，不违章作业，不发生不安全行为。但是，极少数从业人员由于文化素质低，不钻研业务，不学习安全知识的操作技能，没有掌握本岗位的安全知识和安全操作技能，安全意识淡薄，当然在作业过程中也不知道什么该做，什么不该做，应该怎样做，自然不安全行为发生就不可避免。 案例：某化工厂车间离心岗位一操作工由于素质低，安全意识淡薄，严重违反安全操作规程，在离心机未完全停转时，用钢钎捅料，钢钎飞出，将机旁2名工人打击致死。 （3）作业过程心理状态异常 人的行为过程是由人的心理状态支配的，人在作业过程的异常心理状态主要有以下几种情况：习以为常，思想麻痹；骄傲自大，不求上进；精神亢奋，注意力不集中；心存侥幸，违章作业；心情紧张，判断失误；心境不佳，身体疲劳等。如果操作者心理状态异常，在作业过程很容易发生不安全行为，导致事故发生。 案例：某厂硫酸车间5名工人对循环酸泵平台上法兰填料进行更换，操作人员将管线中的酸通过泵返流到计量槽后，便上平台进行作业。在卸开螺栓后有酸流出，班长叫1名工人去启动水泵，冲洗管内余酸。由于该工人注意力不集中。心里总是想着昨晚与家人争吵的事情，误启动酸泵，致使残留在酸管低U型部位的余酸从卸开螺栓法兰间隙喷出，将平台上4人严重灼伤。 （4）不良生活习惯 在生活中每个人都可能有这样、那样的不良生活习惯，如喝酒、抽烟、赌博等。然而极少数人把这些不良生活习惯带到工作岗位上，在岗位上喝酒、在禁火区吸烟等，有的甚至在岗位聚众赌博，如果把这些不安全行为带到岗位上，就给事故的发生留下了隐患。 案例：某化工厂1名锅炉工在班中喝酒，酒醉后，倒在煤堆之间睡觉，结果被塌下来的煤掩埋致死。 2.发生不安全行为的外界因素 （1）有章不循，安全管理松弛 一些企业领导由于在思想认识上有差距，重生产、轻安全，没有真正把安全生产摆在第一位置，规章制度只是“写在纸上，挂在墙上”，“说起来重要，干起来次要，忙起来不要”。管理严不起来，安全工作没有真正落实到基层，落实到人，对不安全行为熟视无睹，监督检查流于形式。对事故责任的追究查处不严，不彻底，大事化小，小事化了，在这样的环境和氛围下，就给不安全行为的发生开了绿灯和创造了条件。 案例：某化工厂氯化钡工序停车检修，由于该企业安全管理混乱，有章不循，严重违反化工企业进行罐内作业的有关安全规定，在既不分析有毒物质浓度，又不佩戴防毒面具的情况下，冒险进入硫氢化钙贮罐清理泥渣，造成5人硫化氢中毒死亡的重大事故。 （2）安全教育培训不力 现代化企业生产情况十分复杂，生产工艺条件要求十分严格，如果只懂得一般的生产操作规程，而不懂安全知识，不具备较强的安全意识和树立安全生产法制观念，要做到安全生产是一件不可能的事。作为企业有义务对从业人员进行培训，提高其安全素质。但是在一些企业里，由于领导者对安全教育培训的认识不够，对从业人员安全知识，安全技能和安全态度培训不力，淡化岗前三级安全教育，安全教育及考试形式主义走过场，致使部分从业人员安全素质低下，安全意识淡薄，这样的人在生产实践中难免会发生不安全行为而发生事故。 案例：某企业不重视从业人员安全教育培训，一员工上中班时发现有根电线（带电，220V）掉在地上，由于缺乏最基本的安全知识，发生了用手去拿电线的不安全行为，结果触电死亡。 （3）作业环境恶劣 人在高温环境下作业容易引起烦躁、焦虑的心情，自制力下降；噪音强度大时，反应迟缓，注意力很难集中，操作起来很容易发生错误；环境照明不足时，易于疲劳，会引起心理状态的变化，使思考力和判断力迟缓，错误的操作增多。另外，粉尘、烟雾、辐射、潮湿等恶劣环境，对作业也有很大影响，容易让作业人员产生不安全行为。在一些企业里，由于片面追求经济效益，而忽视从业人员的劳动保护和作业环境的改善，从业人员在恶劣的环境下作业，自然会发生不安全行为。从墨菲定律看安全管理的警示职能1引言 从大量的事故案例看出，有关人员存在的侥幸心理和麻痹大意思想是导致事故发生的主要原因。笔者受墨菲定律的启发，通过对安全管理过程的分析和研究获得如下结论：消除有关人员的侥幸心理和麻痹大意思想的有效方法和措施是充分发挥安全管理的警示职能。 2墨菲定律的基本观点 在数理统计中，有一条重要的统计规律：假设某意外事件在一次实验（活动）中发生的概率为p（p0），则在n次实验（活动）中至少有一次发生的概率为 pn1（1p）n 由此可见，无论概率p多么小（即小概率事件），当n越来越大时，pn越来越接近1。这一结论被著名学者墨菲应用于安全管理，他指出：做任何一件事情，如果客观上存在着一种错误的做法，或者存在着发生某种事故的可能性，不管发生的可能性有多小，当重复去做这件事时，有某人按照错误的做法去做，事故总会在某一时刻发生。也就是说，只要发生事故的可能性存在，不管可能性多么小，这个事故迟早会发生的。例如，在飞机维修中，检查座舱密封性工作时，发现未将座舱压力调节器开关放在工作位置；在拆装助力器时，忘记打开口销等小概率事件，通过维修人员的努力，可以减少差错的发生，但不能杜绝这种差错的发生。人们把这个结论称为“墨菲定律”。长期的安全管理实践，证明了这一结论的正确性。 3墨菲定律的启示 对待这个定律，安全管理者存在着两种截然不同的态度：一种是消极的态度，认为既然差错是不可避免的，事故迟早会发生，那么，管理者就难有作为；另一种是积极的态度，认为差错虽不可避免，事故迟早要发生的，那么安全管理者就不能有丝毫放松的思想，要时刻提高警觉，防止事故发生，保证安全。正确的思维方式是后者。根据墨菲定律可得到如下两点启示： 启示之一：不能忽视小概率危险事件 由于小概率事件在一次实验或活动中发生的可能性很小，因此，就给人们一种错误的理解，即在一次活动中不会发生。与事实相反，正是由于这种错觉，麻痹了人们的安全意识，加大了事故发生的可能性，其结果是事故可能频繁发生。譬如，中国运载火箭每个零件的可靠度均在0.9999以上，即发生故障的可能性均在万分之一以下，可是在1996、1997两年中却频繁地出现发射失败，虽然原因是复杂的，但这不能不说明小概率事件也会常发生的客观事实。纵观无数的大小事故原因，可以得出结论：“认为小概率事件不会发生”是导致侥幸心理和麻痹大意思想的根本原因。墨菲定律正是从强调小概率事件的重要性的角度，明确指出：虽然危险事件发生的概率很小，但在一次实验（或活动）中，仍可能发生，因此，不能忽视，必须引起高度重视。 启示之二：墨菲定律是安全管理过程中的长鸣警钟 安全管理的目标是杜绝事故的发生，而事故是一种不经常发生和不希望有的意外事件，这些意外事件发生的概率一般比较小，就是人们所称的小概率事件。由于这些小概率事件在大多数情况下不发生，所以，往往被人们忽视，产生侥幸心理和麻痹大意思想，这恰恰是事故发生的主观原因。墨菲定律告诫人们，安全意识时刻不能放松。要想保证安全，必须从现在做起，从我做起，采取积极的预防方法、手段和措施，消除人们不希望有的和意外的事件。 4发挥警示职能，提高安全管理水平 安全管理的警示职能是指在人们从事生产劳动和有关活动之前将危及安全的危险因素和发生事故的可能性找出来，告诫有关人员注意并引起操作人员的重视，从而确保其活动处于安全状态的一种管理活动。由墨菲定律揭示的两点启示可以看出，它是安全管理的一项重要职能，对于提高安全管理水平具有重要的现实意义。在安全管理中，警示职能将发挥如下作用： 1)警示职能是安全管理中预防控制职能得以发挥的先决条件 任何管理，都具有控制职能。由于不安全状态具有突发性的特点，使安全管理不得不在人们活动之前采取一定的控制措施、方法和手段，防止事故发生。这说明安全管理控制职能的实质内核是预防，坚持预防为主是安全管理的一条重要原则。墨菲定律指出：只要客观上存在危险，那么危险迟早会变成为不安全的现实状态。所以，预防和控制的前提是要预知人们活动领域里固有的或潜在的危险，并告诫人们预防什么，如何控制。 2)发挥警示职能，有利于强化安全意识 安全管理的警示职能具有警示、警告之意，它要求人们不仅要重视发生频率高、危险性大的危险事件，而且要重视小概率事件；在思想上不仅要消除麻痹大意思想，而且要克服侥幸心理，使有关人员的安全意识时刻不能放松，这正是安全管理的一项重要任务。 3)发挥警示职能，变被动管理为主动管理 传统安全管理是被动的安全管理，是在人们活动中采取安全措施或事故发生后，通过总结教训，进行“亡羊补牢”式的管理。当今，科学技术迅猛发展，市场经济导致个别人员的价值取向、行为方式不断变化，新的危险不断出现，发生事故的诱因增多，而传统安全管理模式已难于适应当前情况。为此，要求人们不仅要重视已有的危险，还要主动地去识别新的危险，变事后管理为事前与事后管理相结合，变被动管理为主动管理，牢牢掌握安全管理的主动权。 4)发挥警示职能，提高全员参加安全管理的自觉性 安全状态如何，是各级各类人员活动行为的综合反映，个体的不安全行为往往祸及全体，即“100-1=0”。因此，安全管理不仅仅是领导者的事，更与全体人员的参与密切相关。根据心理学原理，调动全体人员参加安全管理积极性的途径通常有两条：激励：即调动积极性的正诱因，如奖励、改善工作环境等正面刺激；形成压力：即调动积极性的负诱因，如惩罚、警告等负面刺激。对于安全问题，负面刺激比正面刺激更重要，这是因为安全是人类生存的基本需要，如果安全，则被认为是正常的；若不安全，一旦发生事故会更加引起人们的高度重视。因此，不安全比安全更能引起人们的注意。墨菲定律正是从此意义上揭示了在安全问题上要时刻提高警惕，人人都必须关注安全问题的科学道理。这对于提高全员参加安全管理的自觉性，将产生积极的影响。 5结束语 墨菲定律的内容并不复杂，道理也不深奥，关键在于它揭示了在安全管理中人们为什么不能忽视小概率事件的科学道理；揭示了安全管理必须发挥警示职能，坚持预防为主原则的重要意义；同时指出，对于人们进行安全教育，提高安全管理水平具有重要的现实意义。事故因果类型事故因果类型 发生事故的原因与结果之间，关系错综复杂，因与果的关系类型分为集中型、连锁型、复合型。 集中型：几个原因各自独立共同导致某一事故发生，即多种原因在同一时序共同造成一个事故后果。 连锁型：某一原因要素促成下一要素发生，下一原因要素再造成更下一要素发生，因果相继连锁发生。 复合型：某些因果连锁，又有一系列原因集中、复合组成伤亡事故后果。 事故的因果关系多为复合型。 接近事故后果时间最近的直接原因叫一次原因；造成一次原因的原因，叫二次原因，依次向下类推为三次、四次、五次等间接原因。 事故致因理论之“综合原因论”事故之所以发生是由于多重原因综合造成的，既不是单一原因造成的，也不是个人偶然失误或单纯设备故障所形成，而是各种因素综合作用的结果。事故之所以发生，有其深刻原因，包括直接原因、间接原因和基础原因。 综合原因论认为，事故是社会因素、管理因素和生产中危险因素被偶然事件触发所造成的结果。 事故是由起因物和肇事人触发加害物于受伤害人而形成的灾害现象和事故经过。 意外（偶然）事件之所以触发，是由于生产中环境条件存在着危险因素即不安全状态，后者和人的不安全行为共同构成事故的直接原因。这些物质的、环境的以及人的原因是由于管理上的失误、缺陷、管理责任所导致，是造成直接原因的间接原因。形成间接原因的因素，包括社会经济、文化、教育、社会历史、法律等基础原因，统称为社会因素。 事故的产生过程可以表述为由基础原因的“社会因素”产生“管理因素”，进一步产生“生产中的危险因素”，通过人与物的偶然因素触发而发生伤亡和损失。 调查分析事故的过程则与上述经历方向相反。如逆向追踪：通过事故现象，查询事故经过，进而了解物的环境原因和人的原因等直接造成事故的原因；依此追查管理责任（间接原因）和社会因素（基础原因）。安全生产监督管理的基本原则1.坚持“有法必依、执法必严、违法必究”的原则 有法必依，包括执行和遵守两个方面。首先表现在劳动安全卫生监察机构和人员在工作中要严格遵守法律，依法办事。对司法机关来说，就是审理案件时必须依照以事实为依据、以法律为准绳的原则。对用人单位和劳动者来说，就是必须严格遵守劳动安全卫生法律、法规和制度。 执法必严，就是指执法机关和执法人员都必须严格地依照法律规定办事，维护法律的尊严和权威。对司法机关来说，就是在审理案件中，在定罪量刑、刑罚轻重等方面，都必须严格依照法律的规定办事。执法必严的另一层意思是不受其他行政机关、团体或个人对判定活动的非法干涉。 违法必究，就是对一切违法犯罪行为都必须认真究查，依法惩处。任何人都不得凌驾于法律之上或超越于法律之外，谁也不能享受法律规定以外的特权。坚持违法必纠、法律面前人人平等，是一项重要的社会主义法制原则。只有严格地执行这一原则，才能有效地保证社会主义法制的统一性和严肃性。 2.坚持以事实为依据，以法律为准绳的原则 违法事实是进行处理或处罚的客观依据。在对检查或举报的案例进行监察和执法时，必须深入调查、收集可靠证据，查清事实。实事求是地查明、核对违法事实，使认定的违法事实有充分的证据，经得起历史的检验。 法律法规的规定是处罚的惟一准绳。劳动安全卫生监察部门在处罚时，必须依据法律法规的具体条款，准确、适当的处罚。 劳动安全卫生监察部门在执法过程中，必须尊重客观事实，同时严格依照法律规定进行正确执法。 3.坚持行为监察与技术监察相结合的原则 国家劳动安全卫生监察工作，不仅实施行为监督（监督检查用人单位及其领导人员的管理行为，包括各项规章制度和管理活动是否符合安全生产法规的要求），而且实施技术监督，就是凭借技术手段，深入监督检查生产工艺过程、设备、原材料和劳动环境的安全卫生状况及其防护技术条件。只有把行为监督和技术监督结合起来，突出行为监督的作用，才能在科学技术不断进步的条件下，通过法制手段，有效地实现劳动安全卫生国家监督的目的。 4.坚持监察与服务相结合的原则 劳动安全卫生监察机构既要严肃认真地进行监督检查，及时提出强化预防措施的要求，揭露和纠正劳动安全卫生的缺陷和偏差，又要满腔热情地帮助用人单位进行宣传教育和技术培训，提供有关信息和科技情报，指导和帮助用人单位做好劳动安全卫生工作，以实现安全与生产的统一。 5.坚持教育与惩罚相结合的原则 惩罚与教育相结合的原则的含义是：处罚不仅是惩治违法的武器，同时也起着教育作用。它的教育作用主要是一方面通过学习，理解和掌握法律；另一方面，通过对违法责任的处罚，达到教育别人不犯同类违法行为及当事人重犯类似违法行为的目的。安全分析法五步安全工作法开始进行任何工作之前，先停一下问自己： 1我是否具备了从事此项工作所需的技能和知识？ 2我是否持有此项工作所要求的许可证或得到批准？ 3我是否对此项工作的风险进行了识别，并采取措施以保证自己安全？ 4我是否检查过我的活动不会危及或影响其他人员的安全？ 5我是否使用了正确的个人防护用品？ 如何实施五步安全工作法 工作前： 停顿一下，思考 观察工作区域和环境 在你的脑子里，确定如何实施这项工作 识别此项工作中的风险 问自己如何控制这些风险 对自己准备采取的措施感到满意后，开始工作 工作后： 观察工作区域 针对你的工作可能产生的任何风险采取防范措施 回顾工作的有效性以及你使用的计划方法 你对此项工作是否感到安全 再作此项工作时，是否有改进之处 在下班时讨论这些改进 什么是五步安全工作法 在实施一项工作之前识别危险的简单办法 工作