闭合性肾脏损伤影像诊断的对比分析.doc

闭合性肾脏损伤影像诊断的对比分析闭合性肾脏损伤影像诊断的对比分析 2010-03-26 黄斌王兵 闭合性肾脏损伤可根据患者的受伤史、伤后血尿即可作出初 步的定性诊 断，然后通过影像学检查进一步判定肾脏损伤的程度，进行分类诊断，从而确定适宜的治疗 方案。我院从1978年1月1997年12月共收治闭合性肾脏损伤131例，分别行B超、IVU(分泌 性尿路造影)或CT检查，现将三者的诊断准确率对比分析报告如下。 临床资料 1一般资料 本组男103例，女28例；年龄668岁，平均30.6岁。左肾损伤69例，右肾 损伤62例。损伤原因：交通事故58例(44.3%)，坠落伤43例(32.8%)，钝器打击30例(22.9%) 。损伤类型：肾挫伤91例(69.5%)，肾部分裂伤24例(18.3%)，肾全层裂伤16例(12.2%) 。 2临床表现 伤后出现肉眼血尿51例(38.9%)，镜下血尿78例(59.5%)，无血尿2例(1.5%) 。伤侧肾区均有叩痛，32例(24.4%)出现腹膜刺激征，合并有腹内脏器损伤15例(11.5 %)，其中脾破裂9例，肝破裂4例，肠破裂2例。29例(22.1%)入院时呈休克状态。 3影像学检查 131例中行B超检查108例，检查率82.4%，阳性者101例，阳性率93.5 %，诊断符合率(根据临床经过、手术所见及复查结果判断)为93.5%(98/108)；行常规剂量IV U检查85例，检查率64.9%，阳性率37.6%(32/85)，诊断符合率35.3%(30/85)；CT扫描93 例，检查率71.0%，阳性率98.9%(92/93)，诊断符合率98.9%(92/93)。 讨论 肾脏损伤多有明确的受伤史，绝大多数患者伤后出现不同程度的血尿，一般不难作出初步 的临床诊断。然而确定肾脏损伤的类型实属不易，因为血尿的严重程度与肾脏损伤程度并不 完全一致，如轻度的血尿可能为伤情的两个极端，可能为轻度的肾挫伤，也可能为严重的肾 蒂伤或肾粉碎伤，而肾脏损伤诊断的关键就在于及时判定肾脏损伤的程度，并据此制定出合 理的治 疗方案，以免延误治疗时机。影像学检查是判断肾损伤程度的较可靠的辅助检查方法，同时 还可以了解有无合并伤、健侧的肾脏情况，从而为决定治疗方案提供有力的依据。 目前对肾脏损伤伤情判断常用的影像学检查方法有B超、IVU和CT，可以满足绝大多数肾损 伤病人的诊断需要。三者各有其优点和不足，将其有机地结合可以互补不足，提高诊断的准 确性。虽然肾动脉造影、MRI对肾脏损伤的诊断亦有帮助，尤其是肾动脉造影是肾蒂损伤的 较可靠的诊断方法，但耗时较长，且有创伤，而肾蒂伤病情危急，常需急诊手术探查，肾动 脉造影技术要求相对较高，操作较复杂，有一定危险性，不宜作为肾脏损伤的常规筛选诊断 措施。仅在疑有肾动脉损伤或经其他检查发现伤肾无功能或无血运时，该检查方具有特殊价 值。肾动脉造影能清晰显示肾实质及肾血管完整性的异常变化，获得其他检查方法不能取得 的影像学依据。MRI费用昂贵，且诊断符合率并不高于CT检查，亦不宜作为常规辅助检查手 段。 B超检查快捷、简便，不加重伤情和病人痛苦，而且B超分辨力较X线强，X线检查只有当组 织密度相差在10%以上方能显出密度不同的阴影，而超声波只要组织声阻抗相差0.1%就 可显示不同的反射性，所以B超已被推崇为闭合性肾脏损伤的首选检查方法，并可作为大批 量外伤患者的筛选诊断方法。B超可观察到肾脏大小、肾被膜是否完整、有无肾实质内及肾 周血肿，可判断血或尿外渗的范围及其进展情况。用彩色Doppler超声可观察到肾动、静脉 血流图象，有助于肾蒂伤的诊断。本组108例行B超检查，其检查阳性率及诊断符合率均在90 %以上，因此，B超是一种较可靠的判断肾脏损伤类型的辅助检查方法。其不足之处是B超仅 能提供形态学改变，不能判断肾脏功能的好坏，当涉及肾切除时，B超就难以满足手术的需 要。 IVU是本组3种辅助诊断方法中采用率最低的1种检查手段。在CT检查普及后，IVU作为肾脏 损伤的常规检查的地位发生了动摇。以往认为IVU是诊断肾脏损伤简单而有效的重要手段， 对所有疑有肾脏损伤者，只要血压稳定、无碘剂过敏，均应争取尽早作IVU检查。但常规剂 量IVU对肾脏损伤的正确诊断率仅30%50，本组为37.6%。虽然IVU可以反映肾功能及有 无尿外渗，并根据肾盏、肾盂的受压、变形、移位来判断有无肾脏损伤，而且大剂量(2ml/k g)IVU可将正确诊断率提高到60%85%。但急诊条件下行IVU，因未做肠道准备可能妨碍阅片 效果，当肾脏不显影时，难以判断是原有肾功能损害存在，还是伤后肾功能的抑制，或是严 重的肾破裂伤、肾蒂伤，而且检查前要做碘过敏试验，检查过程常影响对危重病人的治疗， 所以近来有观点认为闭合性肾脏损伤仅有镜下血尿而无休克者，可免作IVU检查，而用CT检查取代IVU。我院自90年代以后已很少采用IVU作为肾脏损伤的主要诊断方法。 目前，CT已成为诊断肾脏损伤的主要影像学方法。CT检查具有病人无痛苦，需时短等优点 ，能够较准确地对肾挫伤、肾裂伤、肾碎裂伤进行分类诊断，并可确定相同层面的邻近腹腔 脏器有无损伤，可以较全面、客观地反映伤情，指导选择治疗方法，减少不必要的急诊剖 腹探查手术。CT对肾脏损伤的正确诊断率达90%100%，本组的诊断符合率达98.9%，与 各家报道相近，明显高于IVU。大多数肾脏损伤经CT平扫即可明确损伤类型，当诊断可疑时 可进行增强扫描，以提高诊断的准确性，并可了解双肾功能。CT对肾血管损伤尚缺乏可靠的 诊断分类标准，但有文献报道采用增强CT扫描有助于发现肾蒂损伤。 综上所述，肾脏损伤常用的影像学诊断方法中，B超和CT的诊断准确率较高。笔者认为B超 可作为肾脏损伤后的首选检查，起筛选作用。对伤情较重，需了解肾功能者，B超结合CT扫 描可对肾脏损伤的分类和伤情作出准确的判断，为临床治疗方案的制定提供较全面、客观的 依据。在CT未普及的基层医院可将B超和IVU检查结合起来判断伤情。 作者单位：黄斌(434200松滋，湖北 省松滋市中医院泌尿外科) 王兵(湖北省卫生职工医学院泌尿外科) 参考文献 1.Mendez R.Renal trauma.J Urol,1997,118:698 2.黎鳌.现代创伤学.北京：人民卫生出版社，1996.807813 3.Thompson IM.Expectant management of blunt renal trauma.Urol Clin Nor th Am,1977,4:29 4.Sarkisian AE,Kkondkarian RA,Amirbekia