侵袭性真菌感染诊断治疗策略

侵袭性真菌感染诊断治疗策略天津市呼吸疾病研究所天津医科大学总医院天津市海河医院吴琦真菌感染的分类根据真菌侵犯人体的部位分为四类：浅表真菌病皮肤真菌病皮下组织真菌病系统性真菌病浅部真菌病深部真菌病表皮、毛发、甲床以外侵犯内脏、皮下组织、皮肤（角质层以下）和粘膜病原菌按致病性分两大类：深部真菌感染深部真菌感染的的概念概念致病性真菌 ： 此类真菌在正常人体内部不存在，一旦侵入机体，即可致病，如组织胞浆菌、球孢子菌、芽生菌等，属外源性，我国少见 。条件致病性真菌 ： 是人体正常菌群的成员，当机体抵抗力下降时才致病，如新型隐球菌、念珠菌、曲霉菌和毛霉菌等。3/0112/02美国25个中心316例实体脏器移植患者前瞻性监测感染类型 感染率(%) 死亡率(%)念珠菌 56 29曲霉菌 21 45结合菌 1 隐球菌 7 地方性真菌 5 其他 10 Pappas, et al. ICAAC. 2003； Abstract M-1010严重真菌感染迅速上升势头严重真菌感染迅速上升势头危重病人的存活期危重病人的存活期延长延长延长了真菌感染延长了真菌感染的的高高危危期期使此类患者业已增加使此类患者业已增加的人数进一步扩大的人数进一步扩大医学和相关科学的进步医学和相关科学的进步是日益严重的威胁！是日益严重的威胁！Edmond MB ,et al . Clin Infect Dis 1999；29:239-244. Uzun O, Anaissie E. J Ann Oncol 2000；11:1517-1521.Brahm H ,et al . CID 2007:44 (1 February) :402-409真菌性疾病发病率的增长是真菌性疾病发病率的增长是职业医生所掌握的康复技术的副产品！职业医生所掌握的康复技术的副产品！19801997年美国念珠菌、曲霉菌、及其他真菌感染病死率 （非HIV感染者）68%尸检证实为侵袭性曲霉菌感染的患者未获得准确的临床诊断Young, Medicine 1970； 49: 147-17368%尸检证实为侵袭性曲霉菌感染的患者未接受过抗真菌治疗T|yy9$W；$Vsrp $FFCH$G$?:?曲霉菌感染的诊治发展缓慢分分3个级别个级别：侵袭性真菌病的诊断分级侵袭性真菌病的诊断分级Host factorClinicalfeatureMycology Tissue确诊 拟诊临床诊断由危险（宿主）因素、临床特征、微生物学检查、组由危险（宿主）因素、临床特征、微生物学检查、组织病理学四部分组成。组织病理学仍是诊断的织病理学四部分组成。组织病理学仍是诊断的“金标准金标准”宿主因素（1）中性粒细胞减少：中性粒细胞计数 38或 36，且存在下列任何1 种易感因素：之前60 d 内出现过长期中性粒细胞减少（10 d 以上）之前30 d 内，曾使用过或正在使用强效免疫抑制剂侵袭性真菌感染病史宿主因素患者同时患有艾滋病存在移植物抗宿主病的症状和体征长期使用类固醇激素（3 周以上）有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICU，长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等临床标准（主要）临床表现下呼吸道感染下呼吸道感染null晕轮征晕轮征null新月形空气征新月形空气征null实变区域内出现空腔实变区域内出现空腔中枢神经系统感染中枢神经系统感染鼻及鼻窦感染鼻及鼻窦感染放射学依据放射学依据放射学依据放射学依据AIDS-卡氏肺孢子虫肺炎临床标准（次要）临床表现下呼吸道感染下呼吸道感染咳嗽咳嗽 胸痛胸痛 咳血咳血 呼吸困难呼吸困难胸膜摩擦音胸膜摩擦音达不到主要标准的达不到主要标准的任何新的浸润任何新的浸润鼻窦感染鼻窦感染鼻分泌物鼻分泌物 鼻塞鼻塞鼻溃疡鼻溃疡 焦痂焦痂 或或 鼻衄鼻衄眶周水肿眶周水肿上颌骨压痛上颌骨压痛硬颚黑色坏死性损伤或穿硬颚黑色坏死性损伤或穿孔孔中枢神经感染中枢神经感染脑脊液脑脊液无病原体无病原体无恶性细胞无恶性细胞生化指标异常生化指标异常细胞计数异常细胞计数异常神经病灶神经病灶癫痫发作癫痫发作轻偏瘫轻偏瘫颅神经瘫痪颅神经瘫痪精神变化精神变化脑脊膜刺激脑脊膜刺激持续发热超过持续发热超过96小时，合理的广谱小时，合理的广谱抗生素治疗无效；抗生素治疗无效；确确诊诊+一项宿主因素一项主要或两项次要临临床特征一项微生物学标准组织病理学and/ or确诊中的微生物标准无菌术下取得的肺组织、胸腔积液或血液标本培养有真菌感染肺组织、胸腔积液或血液标本镜检 隐球菌肺组织、BALF或痰液肺孢子菌临床诊断一项宿主因素一项主要或两项次要临临床特征一项微生物学标准+ +拟拟诊诊+一项宿主因素一项主要或两项次要临临床特征一项微生物学标准or临床诊断、拟诊的微生物学1 合格痰标本直接镜检发现菌丝，且连续培养2次分离到同种真菌2 BALF经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性3 痰液或BALF直接镜检发现新生隐球菌4 乳胶凝集法检测隐球菌荚膜多糖抗原阳性5 G实验连续两次阳性6 GM实验连续两次阳性真菌直接真菌直接涂片的诊断价值的诊断价值诊断阳性率高: 菌丝(+) 提示繁殖期,结合临床考虑治疗支气管灌洗（BALF）培养阳性率40，涂片64，涂片培养67快速:2-4hr可以报告结果有助于鉴别感染类型AnnIntern Med 1997,29:535 The lancet, 2003, 3: 230-240气道分泌物中气道分泌物中培养出念珠菌的意义出念珠菌的意义念珠菌是人类口腔正常定植菌，正常人20-55痰中可以分离出念珠菌念珠菌肺炎少见发病率大约0.23-4.5120%住院患者及2046% ICU患者存在念珠菌尿410%念珠菌血症患者感染起源于泌尿系统尿定量培养：不能鉴别定植/感染54% 念珠菌定植的ICU患者可发展为全身性感染ICU患者念珠菌尿代表重要的定植，要重视新生儿尿念珠菌(+)侵袭性念珠菌病，积极治疗Kauffman CA. ClinClin Infect DisDis 2000, 30: 14-18尿液培养更换导尿管，如再次真菌培养阳性，则应考虑泌尿系统感染尿沉渣查找真菌管型同时留取血培养、眼底镜检查等尿真菌培养阳性对危重患者念珠菌尿的对危重患者念珠菌尿的早期治疗早期治疗可以降低全身播散性真菌感染的发生率可以降低全身播散性真菌感染的发生率肺念珠菌定植和侵袭的鉴别直接镜检：定植孢子状态侵袭芽生孢子 假菌丝真菌丝血清抗原检测阳性：G试验真菌培养阳性：无菌体液组织病理：菌丝型动物接种:无菌体液何时考虑诊断侵袭性念珠菌病临床线索发热不能解释抗菌药物治疗无效感染性休克不能解释抗菌药物治疗无效皮肤损害多发无触痛小脓泡红斑何时考虑诊断侵袭性念珠菌病实验室线索粒缺，特别是中性粒细胞 100/mm3皮损部位涂片可见酵母菌尿液涂片或培养可见酵母菌（可能是局部感染）深部组织或血液、无菌体液培养可见念珠菌静脉置管尖端培养可见念珠菌何时考虑诊断侵袭性曲霉菌病临床线索发热不能解释，抗生素治疗无效肺部症状和体征胸痛，咳嗽，咯血，呼吸困难，胸膜摩擦音鼻窦炎面部疼痛，面部蜂窝组织炎，鼻腔分泌物皮肤损害脓疱，坏死中枢神经系统症状和体征意识障碍，相应部位肌力减弱，抽搐何时考虑诊断侵袭性曲霉菌病实验室线索粒缺，特别是中性粒细胞 100/mm3胸部X线边缘光滑的结节影，以胸膜为基底的渗出，空洞胸部CT多发结节，周边出血性梗塞，实变， 空洞头部CT或MRI多发出血或梗塞损害其他实验室检测曲霉菌病新的分类侵袭性