慢病抽查表.doc

居民健康档案抽查表 _区县_机构 份 数内 容1234（老年人）5（慢病患者）档案号姓名最近1年内是否更新在居民健康档案中抽取 采用等距抽样考核人： 时间：高血压患者健康档案抽查表 _区县_机构 份 数内 容12345高血压患者健康管理档案（规范管理档案随机抽查5份）档案号姓名是否65岁以上老年人 是 否健康管理核查今年档案是否有更新 是 否规范管理核查个人基本信息性别出生日期居住地址 血型 药物过敏史既往史家族史残疾情况高血压档案记录核查今年记录中面对面随访次数达到要求次数没有达到要求次数没有随访今年最后 1 次面对面随访记录中填写随访日期 症状 血压 生活方式指导服药依从性此次随访分类用药情况随访医生签名血压控制核查今年最后 1 次随访记录中血压达标情况 达标 未达标体检规范性核查2013年体检记录 有 没有症状和一般状况 症状身高 体重血压 腰围体质指数生活方式 体育锻炼饮食习惯吸烟情况饮酒情况 脏器和查体 视力、听力和运动功能 心、肺、腹部检查其他 现存的主要健康问题健康评价 健康指导65岁以上老年人档案查老年人生活自理能力评估 认知和情感状况65岁以上老年人档案查辅助检查 血常规 尿常规 空腹血糖心电图 肝功能(ALT,AST,TBIL) 肾功能（SCR BUN） 血脂健康体检规范性 是否有辅助检查化验单（原件或复印件）有 没有健康体检记录一致性 体检时间 身高、体重 血压血常规 尿常规 空腹血糖 肝功能(ALT,AST,TBIL) 肾功能（SCR BUN） 血脂注：在高血压规范管理的档案中抽取 采用等距抽样 斜体字项为65岁以上老年人抽查项考核人： 时间： 糖尿病患者健康档案抽查表 _区县_机构 份 数内 容12345糖尿病患者健康管理档案（规范管理档案随机抽查5份）档案号姓名是否65岁以上老年人 是 否健康管理核查今年档案是否有更新 是 否规范管理核查个人基本信息性别出生日期居住地址 血型 药物过敏史既往史家族史残疾情况糖尿病档案记录核查今年记录中面对面随访次数达到要求次数没有达到要求次数没有随访今年最后 1 次面对面随访记录中填写随访日期 症状 血压和血糖 生活方式指导服药依从性此次随访分类用药情况足背动脉搏动 随访医生签名血糖控制核查今年最后 1 次随访记录中血糖达标情况 达标 未达标体检规范性核查2013年体检记录 有 没有症状和一般状况 症状身高 体重血压和血糖 腰围体质指数生活方式 体育锻炼饮食习惯吸烟情况饮酒情况 脏器和查体 视力、听力和运动功能 心、肺、腹部检查 足背动脉搏动其他 现存的主要健康问题健康评价 健康指导65岁以上老年人档案查老年人生活自理能力评估 认知和情感状况65岁以上老年人档案查辅助检查 血常规 尿常规 空腹血糖心电图 肝功能(ALT,AST,TBIL) 肾功能（SCR BUN） 血脂健康体检规范性 是否有辅助检查化验单（原件或复印件）有 没有健康体检记录一致性 体检时间 身高、体重 血压血常规 尿常规 空腹血糖 肝功能(ALT,AST,TBIL) 肾功能（SCR BUN） 血脂注：在糖尿病规范管理的档案中抽取 采用等距抽样 斜体字项为65岁以上老年人抽查项考核人： 时间：低保人群健康档案抽查表 _区县_机构 内 容12低保人群慢性病患者（随机抽查2份）访视记录核查今年记录中面对面随访次数达到要求次数没有达到要求次数没有随访今年最后 1 次面对面随访记录中填写：随访日期症状血压/血糖生活方式指导服药依从性此次随访分类用药情况随访医生签名体检记录核查2013年体检记录 有 没有症状和一般状况 症状身高 体重血压/血糖 腰围体质指数生活方式 体育锻炼饮食习惯吸烟情况