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建设工程安全施工措施备案表工 程 基 本 情 况建设单位法人代表安全管理人员联系电话工程名称工程地点结构建筑高度地下层数层 数基坑深度围护方式建筑面积工程造价计划开工日期计划竣工日期勘察单位资质等级法人代表证 号联系电话设计单位资质等级法人代表证 号联系电话监理单位资质等级证 号项目总监项目监理联系电话施工总承包单位资质等级项目经理证 号联系电话施工分包单位资质等级法人代表证 号联系电话施工分包单位资质等级法人代表证 号联系电话施工分包单位资质等级法人代表证 号联系电话施工分包单位资质等级法人代表证 号联系电话施工分包单位资质等级法人代表证 号联系电话施工分包单位资质等级法人代表证 号联系电话执业人员资格情况施工总承包单位安全生产许可证号项目经理资格等级安全生产考核证号联系电话证 号项目专职安全生产管理人员安全生产考核证号联 系电 话施工分包单位安全生产许可证号项目经理资格等级安全生产考核证号联系电话证 号项目专职安全生产管理人员安全生产考核证号联 系电 话施工分包单位安全生产许可证号项目经理资格等级安全生产考核证号联系电话证 号项目专职安全生产管理人员安全生产考核证号联 系电 话施工分包单位安全生产证书号项目经理资格等级安全生产考核证号联系电话证 号项目专职安全生产管理人员安全生产考核证号联 系电 话建设工程施工措施提 供 备 案 材 料审 查 情 况（一）施工单位（含分包单位）的安全生产许可证；（二）建设工程概况，勘察设计、监理和施工（含起重机械拆装）单位等各方主体资质及主要执业人员资格情况；（三）施工进度计划及专项施工方案；（四）施工现场安全防护设施搭设方案或措施，临时设施规划建设方案（含总平面布置图），建筑工程远程监控方案；（五）拟进入施工现场使用的施工机械设备的型号、数量；（六）对涉及施工安全重点部位和环节及采用“四新”技术和特殊结构等建设工程，设计单位应提出保障施工安全和预防事故发生的措施建议和指导意见；（七）建设工程安全措施费用使用计划；（八）建筑施工企业职工意外伤害保险手续。建设单位申报意见（公章）年 月 日联系人： 联系电话：备案机关受理审查意见（公章）年 月 日联系人： 联系电话：填 表 说 明1、本表一式五份：建设单位、监理单位、施工单位各一份，备案机关及安全监督机构存档各一份。2、建设单位提供的安全施工措施备案资料应完整，按规定程序审核，并加盖审批及相关单位公章。3、“建设工程施工措施”审查情况一栏应填写
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