冠心病早期诊断策略.doc

冠心病早期诊断策略中国医学科学院阜外心血管病医院 杨跃进 冠心病是冠状动脉因粥样硬化病变堵塞产生的心肌缺血或梗死性心脏病。若粥样硬化斑块稳定，病变为慢性狭窄或闭塞，患者可表现为劳力型心绞痛和心衰。若斑块不稳定，在破裂的基础上发生急性血栓形成，临床上则表现为急性冠状动脉综合征（ACS）。 怎样诊断冠心病？ 诊断冠心病（CHD）须辨别患者为心绞痛还是心肌梗死（MI ），是心肌缺血发作还是已发生坏死，推断冠脉病变为机械性（慢性稳定性）堵塞还是动力性或血栓性（急性不稳定性）堵塞。 根据临床发病特征和一些辅助检查，能够诊断心肌缺血或梗死。有典型心肌缺血或梗死发作特点的患者仅根据症状就可高度怀疑CHD，辅以静息和发作时的心电图（ECG）结果即可确诊。通过静息超声心动图和静息核素心肌灌注显像可识别MI。怀疑有冠状动脉机械堵塞但静息ECG无异常甚至正常者，行运动负荷试验可予以鉴别。 确定冠脉病变程度须行影像学检查，冠脉造影可显示管腔狭窄程度、部位和性质，是诊断CHD的金标准。CT冠状动脉造影（CTA）作为一种无创检查方法，能够显示冠脉病变性质、堵塞部位和程度。血管内超声（IVUS）能够显示冠脉管壁结构和重构，光学相干断层扫描（OCT）能识别易损斑块，这两种均为有创检查手段。 CHD诊治中的问题及对策 CHD的诊治存在很多问题。例如，患者临床表现多样，易漏诊、误诊和滥诊；检查方法很多，易漏用、误用和滥用；检查结果多样，易误判和滥判；临床指南很多，令人无所适从；治疗选择很多，但不好选，易“不作为”和“过度医疗”；循证医学证据日新月异，把握难。 诊断时，要有针对性地行相应检查，优化组合检查方法，及时明确诊断，又不检查过度，为及时正确治疗提供客观依据。诊断的核心问题包括：有无心肌缺血或MI？如何确定心肌缺血或MI？有无冠脉病变，严重程度如何？ 确诊关键是从临床发作特点寻找线索，行负荷检查获得心肌缺血或梗死证据，依据影像学检查获得病变堵塞的解剖学结果，决策是否行血运重建治疗。 询问患者病史最重要，其临床发作特点可明确或提示有心肌缺血或梗死。心肌缺血或心绞痛表现多样，但一过性发作是主要特征，如一过性胸闷不适、胃部不适感、咽堵感、胸骨后发紧等。MI发作特点为持续性胸痛（30分钟），含硝酸甘油不能缓解，伴出汗、恶心呕吐、面色苍白等。若此时患者ECG表现为ST段抬高，可确诊为ST段抬高MI（STEMI），应尽快行冠脉血运重建治疗，如急诊冠脉介入（PCI）或溶栓治疗，不必等待心肌酶结果。如ECG未表现为典型ST段抬高，也要怀疑非ST段抬高ACS（NSTE-ACS），结合心肌酶或损伤标志物的异常升高可确诊。虽然心肌酶是急性MI的最终诊断依据，但常不及时。 辅助检查必不可少，可提供心肌缺血和梗死的客观证据，要强调观察发作时和未发作时ECG的变化。若未记录到静息ECG变化，应行运动负荷试验，判断有无心肌缺血。负荷试验呈阳性高度怀疑CHD者可行CTA，初步判断有无冠脉病变及其严重程度。发现冠脉严重病变，须行血运重建者可行冠脉造影和介入治疗。应注意，影像学检查虽能提供冠脉病变堵塞的解剖学证据，并且是冠脉造影和进一步血运重建治疗的依据，但不可滥用。 进一步治疗包括药物、PCI和冠脉旁路移植术（CABG）。PCI应严格适应证，用于有严重狭窄病变（狭窄70%）者。对于高危病变或高危患者，建议行CABG治疗。对于临界病变（狭窄50%60%）不建议干预。 CHD早期诊断策略 怀疑CHD者，通过临床发作特点结合ECG发作前后变化，多数可确诊，可行冠脉造影，根据病变部位和严重程度决定治疗方式。若上述措施不能确诊，可结合负荷试验和CTA确诊。若患者为ACS，根据AMI发作特点结合ECG示ST段抬高，可确诊STEMI，须尽快行急诊介入或溶栓治疗。临床表现和ECG均不典型而不能确诊的ACS患者，须留观6