外科营养支持.doc

营养是机体生存、修复组织、增强免疫功能及维持正常生理功能的物质基础，是活动的能量源泉和康复不可缺少的条件。在身体健康时，营养素的消耗与补 充，自然地维持在平衡状态。当发生疾病或摄入不足时，这些营养素全部或其中的一个出现丢失过多、补充不足或过多及需要量增加而有不平衡状态时。在正常情况 下，营养主要源自食物，经过胃肠道消化、吸收而进入机体，但胃肠道功能障碍时会影响营养的获取。20世纪70年代以前，人们虽已认识到营养支持的重要性， 但却难以实现它。1968年，美国Dudrick与Wilmore等倡用静脉内输注高浓度葡萄糖与水解蛋白液来满足幼儿需要的营养量，营养支持在方法学上 出现了突破，同时，宇宙航空员服用的体外预先消化的要素饮食被引用到临床治疗中，从此，临床营养支持有了迅速的发展，被誉为20世纪最后1/4世纪医学新 进展之一。营养物质缺乏所致的营养不良，不仅有蛋白的大量丢失，免疫功能也受到影响，同时激素、酶类的产生发生异常，使机体抵御能力下降，对再次应激的反应性减弱。 这些都是营养不良病人术后易发生各种并发症和恢复缓慢的原因。积极合理的营养支持可改善机体的营养状况，增强免疫能力，为维持生命活动提供必需的底物。但 是不合适的营养支持可因其超过机体的代谢能力，干扰机体现存的平衡状态，损害器官功能，而给病人带来再次应激，有些甚至是致命的。所以，要求对创伤、感染 和疾病的生化、代谢反应，营养与机体防御机制的关系和治疗反应等新知识深入了解，并掌握其操作技术。第一节 饥饿、创伤与感染的代谢改变外科病人将接受手术治疗，手术是一种创伤，其程度随手术范围而异。胃肠道手术与某些其他手术病人尚有禁食或进食不足而饥饿引起的生理改变。有些病人在手术前即患有感染性疾病或是术后发生感染。手术后不单因创伤还可因饥饿、感染引起一系列代谢改变。一、饥饿时的代谢改变(一) 短期(2472h)1首先应用储存的糖原，但仅能维持1224h。大部分葡萄糖为中枢神经系统特别是脑以及肾髓质、白细胞等所用，能完全氧化成CO2与H2O。其余部分分解为丙酮酸与乳酸，后者在肝脏再合成为葡萄糖。224h后，机体从骨骼肌分解出的氨基酸经糖异生而获得糖原。肌动蛋白(actin)与肌球蛋白(myosin)分解后在尿中排出3-甲基组氨酸(3-methyl histidine, 3-MH)，蛋白质的分解使尿中的排氮量徒增至1520g/24h。3脂肪分解成甘油与脂肪酸。部分脂肪酸直接被应用，部分转运到肝脏形成酮体。酮体成为燃料的一个来源。但是，尿氮的排出量增加，说明蛋白质仍是早期饥饿时血糖的主要来源。4组织中葡萄糖的利用降低。由于心肌、骨骼肌、肾皮质等组织摄取和氧化脂肪酸和酮体增多，可减少对葡萄糖的摄取和利用。(二) 长期(57d以后)1机体分解储备的脂肪作为能量的主要来源。有关内分泌的分泌量下降，与短期饥饿时的改变有所不同2肌肉蛋白质继续分解为氨基酸，并在肝内脱氨转变为葡萄糖，为脑提供能量，因此，尿氮排出量降低到812g/d。3甘油三酯水解为游离脂肪酸与甘油，后者的大部分转化为葡萄糖，为脑供给能量，血清酮体随之增加。4游离脂肪酸的25%在肝脏氧化产生酮体，为周围组织提供能量，其后，脑也以酮体作为能量。故酮体的产生是适应长期饥饿的重要环节。脂肪成为燃料的主要来源，能部分地节省机体蛋白质。5血中酮体增高还可减少肌肉蛋白质的分解。因为酮体可减少肌肉中支链氨基酸的分解，使肌肉释出的氨基酸减少，从而乳酸和丙酮酸成为肝中糖异生的主要原料。6肾脏的糖异生作用明显增强。7肌肉释出的谷氨酰胺进入肠粘膜的数量减少，被肾脏摄取的量增多，并通过糖异生作用而合成葡萄糖。二、手术或创伤后的代谢改变(一) 多种激素的分泌增加 肾上腺素和去甲肾上腺素分泌增加，促使肝糖原和肌糖原迅速分解。胰高糖素和皮质醇分泌增多，随之有肌蛋白分解和肝中糖异生作用加速，以不断补充血糖。蛋白异化作用亢进，呈负氮平衡(表12-1)。表12-1 创伤的内分泌改变内 分 泌 休克期 长期饥饿胰岛素 胰高血糖素 儿茶酚胺 生长激素 (二)脂肪水解增加 脂肪酸是手术或创伤后的主要燃料。儿茶酚胺、ACTH、生长激素和胰高糖素等激素水平的增高且在皮质醇的协同作用下，脂肪水解加速。生成的脂肪酸一部分被组织氧化，一部分进入肝脏，合成脂蛋白或酮体后输出，被外周组织利用。因而脂肪清除加快。(三) 葡萄糖耐量降低 糖皮质激素、生长激素、儿茶酚胺的增加，使糖原分解与糖异生增加、糖生成与脂肪生成减少，致使血糖增高而糖耐量下降。这一现象是由于胰岛素分泌未增加或有 减少与葡萄糖转移至周围组织的量下降所致。胰岛素的减少是由交感神经系统活力增加、胰腺-受体兴奋性加强所引起。三、感染引起的代谢改变(一) 感染引起的代谢改变，受很多因素的影响，可以是病原体或其毒素对细胞直接作用的结果，也可通过激素或其他体液因子而引起，因此，反应比较复杂。(二) 感染早期，特别是阴性杆菌感染时，有明显的神经内分泌反应，胰岛素与胰高糖素比值下降，糖原分解加速，肝内糖异生作用明显，病人有高糖血症、胰岛素阻抗、 甘油三酯升高、游离脂肪酸不适当地增加、酮体和乳酸及丙酮酸增加、糖耐量下降等现象。至后期，感染影响肝脏时，可因肝内糖异生速度降低而致血糖水平下降。(三) 感染时，在吞噬细胞释出的白细胞内源介质(leukocyte endophilic mediator)和体内胰高糖素的影响下，肝脏从血浆摄取大量氨基酸，用于急性时相反应物如C-反应蛋白、铜蓝蛋白、补体和纤维蛋白质、-抗胰蛋白酶 等合成抗体的增加，这些都是引起血浆氨基酸浓度降低的主要原因。此时蛋白质大量下降，呈负氮平衡。(四) 感染时，血管的渗透性增加，血液中的蛋白质有外渗至组织中的可能，增加了循环血液中的蛋白质量的下降。(五) 感染时，脂肪水解加速，特别是在糖和蛋白质供能不足的情况下，更为明显。(六) 严重感染时，可出现自身消耗现象，肌肉分解明显，不能为外源性营养所补充。第二节 营养状态的测定评价病人的营养状态，是营养支持的第一步，是考察营养治疗效果的依据。以往，临床上虽重视病人的营养状态，但作为营养下降的指标如体重下降、肌肉消瘦、肢 体浮肿、舟状腹、腹水等都只是粗略的估计，缺乏精确的参数，没有评定的标准。因此，需要有临床客观指标与实验室检查参数来作为判断病人总营养状况的依据。 身体由脂肪、细胞外总体(extracellular mass)与体细胞总体(body cell mass)三部分组成。重要的评定参数能较真实地反映身体组织各部分的变化，这些参数也为营养治疗提供了可靠的监测指标。它们可分为病史与检测两个部分。一、病史部分根据病人昔日的情况与病史判断体重的变化，并可从食欲、胃肠道吸收功能(腹泻)、以往的身体情况、病人从事的工作性质等，判断病人营养状况的改变。二、检测部分包含有人体测量(anthropometry)及实验室检查两种。(一) 人体测量 常用的指标如下。1身高与体重：身高是较恒定的参数，可用以估算营养需要量，体重也是估算因素，还可用以直接评定营养状态。2 肱三头肌皮肤折褶厚度(triceps skim fold，TSF)：代表机体脂肪储存情况。3 上臂中点肌肉周径(Arm medium circumference，AMC)：代表机体肌肉储存情况上臂中点周径(cm)0.314TSF(mm)(二) 实验室参数1内脏蛋白质状况：是主要的营养指标之一。半寿期短(表12-2)的蛋白质能在营养支持的短期内发生改变，而半寿期长的蛋白质代表着体内较恒定的蛋白质情况。表12-2 各种血浆蛋白质的半衰期蛋白种类 半衰期视黄醇结合蛋白 12h纤维连接蛋白 1520h甲状腺素结合前蛋白 2d纤维蛋白原 2.55d铜蓝蛋白 4.5dd1酸糖蛋白 5dd1抗胰酶蛋白 47d转铁蛋白 8d白蛋白 21d 2免疫功能测定：免疫功能与营养状况有密切关系。周围血管中总淋巴细胞计数：正常值为1.5109/L，营养不良时有下降。延迟型超敏皮肤试验：营养不良或免疫功能低下时，机体对皮内注入的抗原如腮腺病毒、结核菌素、白色念珠菌、双链酶、植物血细胞凝集素等将无反应。(三) 氮平衡测定是估算营养支持效果的一种方法，当然，也可用以了解机体分解代谢的情况。简单的方法是留24h尿，测定其中尿素氮量，再按下列公式计算：氮平衡氮摄入量(口服蛋白质量g/6.25或静脉输入氮量)氮排出量(尿中尿素氮1.2+2.0g)。(四) 体质测定分析测定病人身体组织各部分组成的比例是否正常，能较精确的判断病人的营养状况是否常：现有的方法有：同位素稀释法，生物阻抗分析，双能源X线吸收测量法，全 身计算/中子活性，计算机扫描与磁共振。主要测定身体的脂肪组成中水分，细胞内水分，组织蛋白质的含量，但由于需要有特定的设备，在一般医院中难以完成。三、营养状态的评价根据全面营养评价结果，可以了解病人是否存在营养不良以及判定营养不良的类型。(一) 蛋白质营养不良原来营养良好的病人患严重疾病时，因应激将出现分解代谢增强与营养素摄取量不足，血清白蛋白、转铁蛋白降低，细胞免疫与总淋巴细胞计数也不正常，但人体测量的数值往往正常。临床上易忽视这种类型。只有通过内脏蛋白与免疫功能的测定才能诊断。(二) 蛋白质-能量营养不良由于蛋白质-能量摄入不足而逐渐消耗肌肉与皮下脂肪，表现为体重下降，TSF及AMC等人体其他测量值均较低，但血清蛋白质维持正常。这是临床上易于诊断的一种营养不良。(三) 混合型营养不良由于长期营养不良而表现出上述营养不良的某些特征，同时，骨骼肌与内脏蛋白质均有下降，内源脂肪与蛋白质储备空虚，多器官功能受损，感染与并发症的发生率极高。这是一种非常严重、危及生命的营养不良。由于上述指标需要一定的实验室设备，手术病人尤其是慢性疾病病人，在无水肿、腹水的情况时，术前是否有营养不良，临床上常以体重在3个月内下降10%以上，血清白蛋白低下30g/L，血红蛋白低于80g/L，淋巴细胞计数低于1.5109/L为标准，简单地加以估测。标准体重计算公式有：Broca法；标准体重(kg)身高(cm)100Broca改良法(适用于我国)：标准体重(kg)身高(cm)1000.9身高165cm以上标准体重(kg)：男性身高(cm)105，女性身高(cm)100总之，营养不良病人的主要变化是功能和生化紊乱及躯体消耗。由有经验的临床医生获得的1份完整的病史和体检是最简单的，也许是最好的营养评定方法。四、营养需要量根据营养测定的结果，可以计划病人的营养需要量，临床应用中，常按Harris-Benedict公式计算，从年龄、性别、身高与体重等方面计算基础能量的消耗量(Basel energy expenditure BEE)，较单纯以体重作为参数计算准确。Harris-Benedict(H.B.)公式：男性：BEE66(13.7W5H6.8A)4.18kJ女性：BEE66.5(9.6W1.7H4.7A)4.18kJ其中W体重(kg)，H高度(cm)，A年龄。维持量：口服1.2BEE(kJ)静脉：1.5BEE(kJ)近年，经过调查健康人的BEE，发现按HB公式估计的结果，较间接能量测量法测得的能量需要量高10%15%。成年人每日需要的热量与氮量也可粗略地按体重计算。在正常状态下，热量为84105kJ(2025kcal)/kg?d，蛋白质为 1g(160mgN2)/kg?d。非蛋白质热量与氮的比例(热氮比)为523628kJ(125150kcal) : 1(1g氮)。在手术(创伤)或感染时，糖耐量下降，蛋白质与脂肪分解增加，清除率增加，尿素生成率亦随之增加。因此，应增加氮量、减少热量、降低热氮比，不能给予高热 量，以免增加肺、肝的负担。一般可按以下原则：热量125146kJ(3035kcal)/kg?d，其中40%由脂肪供给，蛋白质1.52.0g /kg?d，热氮比418kJ:1。这种营养支持量是为了保证应激病人的最低营养需要量而又不增加机体的负担称之代谢支持。然而，在应激的情况下，分解代 谢激素明显增加，抗体处于一高分解代谢状况，即使降低了能量的给予，但仍不能为机体所利用。为此，1988年Shaw等提出代谢调理的方法，试图用药物或 激素类制剂如生长抑素、胰岛素、生长抑素等以促进合成代谢或降低分解代谢。虽然，有此设想，但临床应用未能达到预期目的，只能有部分效果。应激病人的营养 支持的策略仍是一有待深入研究的课题。 第三节 围手术期病人的营养支持在围手术期里，首先需要考虑哪些病人应该进行营养支持，然后考虑是术前给予还是术后给予以及选择何种支持方法，同时估测营养支持的效果以及可能发生的并发症等。一、手术前营养支持需要进行复杂手术的慢性消耗性疾病病人已有营养不良，特别是那些体重在3个月以内下降10%以上或在6个月内下降15%以上、血清白蛋白在35g/L以下以及胃肠道肿瘤等病人，手术前应进行营养支持。当然，是否需要进行营养支持，还应取决于手术种类与范围。手术后如有应激与感染，则分解激素分泌增加，基础代谢率增高，肌肉的分解明显增强，某些氨基酸的葡萄糖异生增多，而利用外源性氨基酸与葡萄糖的代谢功能受 限。这一复合因素降低了术后营养支持的效果，使术后的净分解代谢得不到纠正。因此，对那些已有营养不良的病人，应在术前进行营养支持。当然，手术技巧的改 进是能降低部分术后并发症的发生率及其严重程度。为使术前营养支持能获得预期的效果，营养支持的时间宜在710d。另外，要考虑病人的病情是否紧急，营 养支持所需要的时间是否会延误手术的时机。如术前710d能得到适当的营养支持，多数病人的营养状态将有所改善，术后并发症发生率得以减少。二、术后营养支持通常适用于以下三种情况病人。(一) 术前因营养不良曾给予营养支持，术后需继续给予，直至能恢复口服饮食。(二) 术前有营养不良，但因某些原因而未进行营养支持，术后短期内又不能获得足够的营养。(三) 术后发生并发症如肠瘘、严重感染、胃肠功能障碍等。术后先有应激性分解代谢过程，其后进入合成代谢期。在术后短暂的35d内，营养支持虽有节省机体蛋白质的作用，但效果并不显著。因此，术后营养支持多应用在那些术后病程长、易发生营养不良以及高代谢、营养耗损严重的病人，以改善这些病人的预后。三、营养支持的时间术前营养支持时间的长短，取决于病种及手术是否紧急。术前最短营养支持时间，一般在714d，时间过短，营养的效果尚未出现。术前营养支持是否有效，应 根据营养指标的测定来判断，白蛋白、前蛋白与转铁蛋白等是主要的指标，单纯的体重增加，可能是组织间体液的增多。因此，术前短期内营养支持有效的指标是已 扩充的细胞间隙回缩，体重不是增加而是下降，血清白蛋白值升高。在那些白蛋白值未升高的病例，术后死亡率及并发症发生率均较高。延长营养支持的时间，将减 少术后并发症的发生。术后营养支持的时间视病情而定，一般以病情稳定、恢复经口进食并能获得足够的营养为标准。 第四节 营养支持方法营养支持可分为胃肠外营养(parenteral nutrition，PN)与胃肠内营养(enteral nutrition，EN)两大类，亦即从胃肠道外或经胃肠道供给营养。如所供给的能量、氮量与其他营养要素的量完全达到病人的需要量，则称之为完全胃肠 外营养(total parenteral nutrition， TPN)与完全胃肠内营养(total enteral nutrition, TEN)。一、胃肠外营养胃肠外营养是指经静脉、动静脉导管(肾衰病人透析用)、肌肉、皮下等途径补充全部或部分营养。输入的营养液应含有病人所需要的全部营养物质及其合适的量， 其中包括碳水化合物、脂肪、蛋白质、电解质、微量元素、维生素与水等。碳水化合物与脂肪可供给热量，蛋白质系氮源。当前，这些营养底物均可从胃肠外给予。(一) 胃肠外用的营养物质1碳水化合物：葡萄糖为最常用的碳水化合物，其他有果糖、木糖醇、山梨醇、乙醇、麦芽糖等，每克葡萄糖供热量为17kJ(4kcal)。2脂肪：以大豆油、红花油等加卵磷脂及甘油制成乳剂，乳滴直径比人乳糜粒小(1)。可供给较葡萄糖更多的热量(每g供热量为39kJ或 9.3kcal)，其中含有必需脂肪酸(亚油酸、亚麻酸)，能防止后者缺乏症的发生。脂肪乳剂具有pH值与渗克分子浓度适宜的特点，可经周围静脉输入而不 致发生静脉炎，也可与葡萄糖或氨基酸液混合输入，无高渗利尿及高糖引起代谢紊乱的作用。故严重创伤或脓毒症病人，应用脂肪乳剂加糖作能源较单用糖有更多益 处。常用的脂肪乳剂是以大豆油等长链脂肪酸为主要原料，它需要藉助肉毒碱的转运进入线粒体后产能，而中链三酸甘油酯可明显减轻对网状内皮细胞的阻抑以及肝脏的 脂肪浸润，且进入线粒体后即进行-氧化供能。因此，在应激的情况下，中链脂肪酸的代谢产能较长链脂肪酸为佳，但它缺乏亚油酸、亚麻酸等必需脂肪酸，故临 床上多应用中长链脂肪酸的混合制剂。3氨基酸：氨基酸为蛋白质的组成部分，也是合成人体蛋白质和其他组织的氮源，系维持生命的基本物质。机体含有1820种氨基酸，其中包括8种必需氨基 酸(essential amino acids)(异亮氨酸、亮氨酸、赖氨酸、缬氨酸、苏氨酸、色氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸)、两种半必需氨基酸(精氨酸、组氨酸)以及810种非必需氨基酸 (nonessential amino acids)。必需氨基酸是指在机体内不能合成的氨基酸，半必需是机体内能合成一部分的氨基酸。谷氨酰胺（glutamine）是一种非必需，在体内含量 甚多，且对氮平衡，生长迅速的细胞如肠粘膜细胞，免疫功能均有重要的作用。但它的溶解度低，水溶液易水解，不能耐受高温度。因此，氨基酸制剂中不含谷氨酰 胺。丙氨酸-谷氨酰胺或丙氨酸-谷氨酰胺二肽制剂输入体内后可水解释出谷氨酰胺，现用此以补充谷氨酰胺。4维生素：目前已有静脉用的多种维生素制剂，包括水溶与脂溶维生素12种，有些维生素如K、B12等可以定期肌注。成年人每日需要量：VitA 3000，VitD 200，VitE 10，VitC 100mg，叶酸400g，菸酸400mg，VitB2 3.6mg，VitB1 3mg，VitB6 40mg，泛酸15mg，生物素60g。5电解质和微量元素、钾、钠、氯、钙、镁、磷以及锌、铜、碘、铁、锰等均可制成注射液，按需要量加在营养液内，如无额外丧失，成年人的常用量为：钾 3040mmol (3040mEq)/4180kJ(1000kcal)，磷酸盐(HPO4) 20mmol/4180kJ (1000kcal)，钠150mmol (150mEq)/d，钙2.55.0mmol (510mEq)/d，镁45mmol (810mEq)/d。(二) 营养液配方肠外营养可经周围静脉给予，为使输入的营养液中有足够的热量与氮，可应用“脂肪乳剂葡萄糖氨基酸”系统，亦可仅输入“葡萄糖氨基酸”系统，但后者所能供给的热量有限。在这些营养液中加入电解质、微量元素、维生素等，适用于那些中等营养不良、需要营养支持时间不长、需要的热量又不很高或需在胃肠营养的基础上加强营养支持的病人。如需要较长时间的肠外营养支持或以高渗糖作为主要能源，则可应用中心静脉置管进行营养支持。由于高浓度的葡萄糖与氨基酸液为高渗透浓度溶液，尤其是高浓度葡萄糖的高渗透浓度与低pH值为血管内膜所不能承受，难以用于周围静脉输注，而在中心(腔) 静脉置管输注时，速度缓慢，每进入一滴溶液即为数百倍的血液所稀释，高渗透浓度与低pH值的问题已不存在。脂肪乳剂中的脂肪不具有渗透量不致有渗透浓度， 其中的稳定剂甘油，虽产生渗透量浓度但含量甚少，故10%、20%、30%的脂肪乳剂具有血浆相似的渗透浓度，可用于周围静脉注射。当人体的能量不足时，输入的营养底物，凡能产生能量者，首先需要转换为能量以满足机体的需要。静脉营养制剂配方中提出非蛋白热卡与氮的比例，目的也在于 此，为了使输入的氮供给合成蛋白质修复组织器官用，而不成为燃料供能，要有一定量的非蛋白质热量同时供给。另外，在营养底物被利用构成组织，必要有微量元 素、维生物、电解质等物质参加，如构成细胞时除蛋白质等外，必需有钾、磷脂的参与。基于这些基础理论，营养制剂应含有各种必需的物质，也要求同时进入人 体。构成了现在临床应用的全营养混合液(TNA, total nutrient admixture)或称全合一(all in one)营养液，也称之为三合一(three in one)意指葡萄糖、氨基酸与脂肪三大营养底物混合在一起。基于这一概念，混合营养底物能得到有效的利用，不宜将底物分别输注。 (三) 中心静脉置管 中心静脉置管可分为经皮穿刺置管与切开置管两类。1经皮穿刺置管：经皮穿刺颈外、颈内或锁骨下静脉，将静脉导管置入上腔静脉是常用的方法。现有特制的腔静脉导管商品，使用较方便。颈内静脉与锁骨下静脉 较为常用，选用何者，依术者的经验而定。经皮穿刺置管的优点是操作过程较简单，需时短，同一静脉可反复穿刺置管。缺点是在经验不足的情况下，可因穿刺而发 生一些并发症。为减少穿刺中心静脉而引起的并发症，亦可采用经周围静脉穿刺置管至腔静脉的方法，即PICC(peripheral inserted central catheter)。2切开置管：切开一周围静脉，经此置管至腔静脉。常选颈外静脉与高位头静脉作为上腔静脉置管的进路；也可选高位大隐静脉作为下腔静脉置管的入口，但下腔 静脉置管易有血栓形成，故常不作为首选静脉。切开置管的优点是较安全，操作方法如同常用的周围静脉切开置管，为外科医师所熟悉。缺点是切开的静脉不能反复 使用。(四) 胃肠外营养的并发症 肠外营养已被广泛应用于临床，确有许多优点，但其并发症也渐被认识，为临床医生所重视。这些并发症轻则影响疗程的完成，重则危及病人的生命。负责应用肠外 营养的医务人员对此应有全面的了解，掌握预防与处理的方法。肠外营养的并发症可分为与导管有关和与代谢紊乱有关的两大类，如表12-4所列。现时，对与导 管有关的并发症了解较多，在认真操作与护理的情况下，发生率大大降低。但与代谢紊乱有关的并发症尚处于逐步认识的过程，需要进一步研究。在应用肠外营养的 过程中，应定期观察肝、肾功能，血糖，电解质与酸碱平衡状况，判断营养支持的效果(表12-4)。表12-4 胃肠外营养的并发症与导管有关 代谢紊乱1.静脉穿刺、插管引起的并发症，如气胸、血胸、水胸、血管或神经损伤 1.糖代谢紊乱，如高血糖症、低血糖症2.败血症 2.氨基酸代谢紊乱，如高氯性代谢性酸中毒、高氨血症、肾前氮质血症3.空气栓塞 3.脂肪代谢紊乱，如必需脂肪酸缺乏、高脂血症4.导管栓子，导管穿破大血管、心脏 4.电解质紊乱，如钾、钙、磷、镁等缺乏或过多5.静脉栓塞、栓子与静脉炎 5.微量元素缺乏6.其他，如贫血、出血、肝功能损害、胆汁郁滞、胆结石等 (五) 应用胃肠外营养时的监测 为了解胃肠外营养的效果，预防发生代谢紊乱，在应用胃肠外营养的过程中，应进行系列监测。这些监测包括：体温、脉搏、呼吸与血压；尿糖与尿酮；液体的出入量并使之保持平衡；体重；血清电解质、尿素氮与葡萄糖，以及肝脏功能等。 在应用高糖溶液时，要注意防止发生高渗性利尿与高糖非酮性昏迷，血糖应保持在6-10mmol/L 以下，如超过这些限值时，则需增加外源性胰岛素量或减少糖的输入量，经过处理后仍有高血糖，除病人原有糖尿病外，则提示有感染存在，应加寻找并给予治疗。二、肠内营养肠内营养是指从胃肠道给予营养，包括口服、鼻胃管、胃造口等。在围手术期，主要是应用除口服以外的肠内输入营养法。经管道灌注的饮食可以是流质的天然饮食 如牛奶、肉汤等，也可是捣碎的天然食物如匀浆饮食。除此，临床应用的肠内营养分为两大类，一类是要素膳(elemental diet)，原为宇宙航行员所制备，有作者称其为太空饮食(space diet)。另一类为配方膳(formulated diet)或称非要素膳(non-elemental diet)。要素膳是一种按配方组成的饮食，它含有人体必需的各种营养素，由易于吸收的单体物质、无机离子及已乳化的脂肪微粒等组成。氮源物质采用氨基酸 混合物或蛋白质水解物，能源物质为葡萄糖、蔗糖、葡萄糖低聚糖或多糖与脂肪。脂肪采用含亚油酸较高的植物油(如红花油含72%，葵花子油61%，玉米油 54%及花生油52%)，有的另加中链甘油三酯。中链甘油三酯可直接被吸收进入门静脉，不参与乳糜微粒的形成。此外，还含有多种无机盐以提供电解质及微量 元素，也含有维生素。非要素膳(配方膳)与要素膳的主要不同点是其氮源物质为整蛋白如酪蛋白、大豆蛋白等。因此，宜用于那些胃肠消化功能较好的病人，其他 的组成与要素膳相似，仅因制造厂或特定的用途而不同。由于要素膳是由单体物质组成，故可直接吸收，或稍经消化即能完全被吸收，不留渣或留渣极少。从而使消化道长度不够或消化道有病者获得足够的营养物质。要素膳味道不佳，故多