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附件1:上海市医疗器械生产企业质量信用自查自评表A：企业基本情况企业名称企业类别许可证编号联系人联系电话生产范围生产地址职工总数内审员人数B：企业经济运行情况固定资产净值（万元）2010年预计出口交货值（万元）2010年预计利税（万元）2010年预计销售收入（万元）C：企业第三方认证情况（可附页）发证机构认证标准认证范围证书截止日期D：企业产品情况（可附页）产品名称产品注册证号2010年生产数量2010年销售数量E：2009、2010年行政处罚记录、产品抽样不合格记录、环境监测不合格记录、产品质量事故、产品不良事件报告、停产记录及专项整治检查情况记录（可附页）F：行政检查整改情况（20092010年，可附页）行政检查事由（变更换证、体系考核、分局证后监督、其他）行政检查日期和结论检查中所列不合格项或整改要求是否已整改G：其他需要说明的情况H：自评意见企业法人（负责人）签字年 月 日 企业盖章企业自评结论ABC注：此表由企业填写，一式二份，一份企业自存，一份交所在地分局。
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