血气胸的护理.doc

血气胸的护理一、病史：12床 达富礼 男性 60岁 诊断：1.左颧弓多发骨折2.左第4-8肋骨后支骨折3.左肺挫伤4.左侧血胸5.左肩峰、肩胛骨骨折。病员因骑助力车摔伤致头部、左胸疼痛半个小时于2012年6月21日11:05入院，神志清楚，查体欠合作，GCS评分15分，左额面部肿胀明显，见擦挫伤痕，左胸壁压痛，扪及皮下捻发感，头胸部CT示：左颧弓多发骨折；左侧肋骨多发骨折；左侧血气胸改变。左肩、胸部、左肱骨DR示：左侧第4-8肋骨后支骨折；左肺挫伤；左胸壁皮下积气；左肩峰骨折。遵医嘱给予多参心电监护监测生命体征、吸氧、止血、抗感染等对症支持治疗，病员于6月24日感呼吸急促，spo2:94%左右，经家属和患者同意后在局麻下行胸腔闭式引流术后病员症状缓解，spo2达99%。病员于6月27日HB77g/L，遵医嘱输入同型O+型悬浮红细胞2U，于27日HB72g/L，遵医嘱输入同型O+型悬浮红细胞2U，于6月29日经家属及患者同意后在局麻下行左胸腔闭式引流术，引流出暗红色血性液体。现患者生命体征平稳，继续治疗中。二、概念：气胸：胸膜腔内积气；血胸：胸腔膜积血；血气胸为二者并存。三、分类：分为气胸和血胸。（一）气胸：胸膜腔内积气。气胸的形成多由于肺组织、气管、支气管、食管破裂、空气逸进胸膜腔，或因胸壁伤口穿破壁胸膜，外界空气进入胸膜腔所致。分闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸。1、闭合性气胸：又称单纯性气胸，多见于闭合性损伤，空气经肺的破裂口进入，也可经胸壁的小伤口进入胸膜腔，随之伤口迅速闭合，胸膜腔与外界大气不通 ，空气不再进入胸膜腔，胸膜腔内压力仍低于大气压。闭合性气胸根据肺萎缩度分为：（1）小量气胸：肺萎陷在 30% 以下，对呼吸和循环功能影响较小，多无明显症状。勿需特殊处理，胸内积气一般可在1-2w内自行吸收。 （2）大量气胸：肺压缩50%以上，病人出现胸闷、胸痛和气促，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。需行胸穿抽气或胸腔闭式引流术，促使肺尽早膨胀，并使用抗生素预防感染。2、开放性气胸：开放性损伤后使得胸膜腔与外界大气相通，以致呼吸时空气可以自由出入胸膜腔，引起病人呼吸与循环功能迅速发生严重紊乱。临床表现为：（1）出现明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张（2）伤口可有气体进出胸腔发出的吮吸样声音（3）气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者伴休克（4）X线检查，可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧治疗：急救处理要点：用凡士林纱布加棉垫封盖伤口，变开放性气胸为闭合性气胸穿刺胸膜腔抽气减压，暂时解除呼吸困难迅速将病人转送至医院病人送至医院后进一步处理:给氧，补充血容量，纠正休克清创，缝合胸壁伤口，并作闭式胸腔引流应用抗生素，鼓励病人咳嗽排痰，预防感染疑胸腔内脏器损伤或活动性出血者，行剖胸探查3、张力性气胸：又称高压性气胸，多见于胸壁闭合伤，空气经肺或支气管的破口进入胸膜腔，但由于伤处的活瓣作用，气体不能排出，当胸腔压力大于大气压，便可产生张力性气胸。临床表现：病人严重或极度呼吸困难，端坐呼吸，缺氧严重者，紫绀、烦躁、意识障碍、大汗淋离；伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失；胸部X线检查示胸膜腔大量积气，肺完全萎缩、纵隔移位，并可能有纵隔和皮下气肿；胸穿时可见到高压气体将针筒向外推；部分病人有脉细快，血压降低等循环障碍表现。急救处理：立即排气,降低胸腔内压力，紧急情况下可用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处刺入胸膜腔，并外接单向活瓣装置：病人转送过程中插入针的接头处缚扎一橡胶手指套，将指套顶端剪一小孔，可起到活瓣作用。或用一长的橡胶管或塑料管一端连接插入的针接头，另一端放在无菌水封瓶水面下，以保持持续排气。进一步处理：安置胸腔闭式引流：在锁骨中线第二肋间放置胸腔闭式引流管，连接水封瓶，促使肺复张。使用抗生素预防感染。（二）血胸：胸膜腔积血。胸腔积血来自：肺组织裂伤出血；肋间血管或胸廓内血管破损出血；心脏和大血管受损破裂。临床表现(与出血量、出血速度和个人体质有关):少量血胸 (0.5L以下 ) 可无明显症状，胸部X线检查仅示肋膈窦消失。无需特殊处理。 中量血胸积血量5001500毫升，病人可有内出血的症状，如面色苍白，呼吸困难，脉细而弱，血压下降等。处理：胸腔闭式引流。大量血胸积血量在1500毫升以上，病人表现有较严重的呼吸与循环功能障碍和休克症状，躁动不安、面色苍白、口渴、出冷汗、呼吸困难、脉搏细数和血压下降等。处理：胸腔闭式引流，必要时开胸止血。 具备以下征象则提示存在进行性血胸：持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定；闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时；Hb、RBC计数进行性降低；引流胸腔积血的Hb和RBC计数与周围血相接近，且迅速凝固具备以下情况应考虑感染性血胸：有畏寒、发热；抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状，出现混浊或絮状物提示感染；胸腔积血RBC/WBC达100:1可确定为感染性血胸；积血细菌培养发现致病菌有助于诊断治疗：非进行性血胸可根据出血量多少，采用胸腔穿刺或闭式胸腔引流术治疗，并使用抗生素预防感染。进行性血胸应及时剖胸探查凝固性血胸应待伤员情况稳定后尽早手术，清除血块，并剥除胸膜表面血凝块机化而形成的包膜感染性血胸应及时改善胸腔引流，排尽感染性积血或积脓，若效果不佳或肺复张不良，应尽早手术清除感染性积血，剥除脓性纤维膜。闭合性血气胸胸片示胸腔少量积血积气时可暂时观察，不需胸腔穿刺，但须观察病情，35天后复查胸片。中量以上的积血积气时须行胸腔穿刺，抽尽积血积气，或直接行胸腔闭式引流术，一方面解除胸腔内气、血对肺组织的压迫，另外可观察胸膜腔有无活动性出血，及肺组织持续漏气。开发性血气胸若体查发现胸壁有创口与胸膜腔相通应用无菌敷料如凡士林纱布加棉垫封盖伤口，再用胶布或绷带包扎固定，闭合胸壁。然后胸穿抽气减压，可暂时解除呼吸困难。进一步处理是给氧和输液，纠正休克，清创、缝闭胸壁伤口，行胸腔闭式引流术。血气胸合并肋骨骨折处理时：1.应行胸带固定胸廓，减少胸式呼吸，使肋骨断端相对稳定，可起到止痛和促进肋骨愈合的作用；2.应行胸腔穿刺或或直接行胸腔闭式引流术；3.疼痛厉害者可使用止痛药物或肋间神经阻滞封闭4.局部胸壁软化、凹陷出现反常呼吸运动（当吸气时，胸腔负压增加，软化部份胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔压力增高，损伤的胸壁浮动凸出，这与其他胸壁的运动相反，称为“反常呼吸运动”）时： 包扎固定法：适用于较小范围的胸壁软化。用厚的敷料或沙袋压盖于胸壁软化区，再用胶布或多头胸带固定加压包扎，控制反常呼吸。牵引固定法：适用于大块胸壁软化，或包扎固定不能奏效。局麻下，消毒胸壁软化区，用无菌巾钳经胸壁夹住中央处游离段肋骨，通过滑轮作重力牵引，使活动胸壁复位，牵引重力23Kg，时间12周。也可用胸壁外支架固定。肋骨内固定术：对错位较大，病情严重的病人，应转至有条件的医院行肋骨内固定。可采用钢丝、肋骨接骨板、可吸收髓内钉固定肋骨。可迅速减轻病人疼痛，改善病人呼吸。 血气胸有下列情况应行剖胸探查：胸腔闭式引流后出血，成人每小时200ml，小儿5 ml/Kg/小时，持续3小时以上（探查）胸腔闭式引流后持续大量漏气，呼吸困难（探查）胸内较大的异物存留（开胸异物取出）急性心包填塞(开窗,心脏破口修补)胸内大血管损伤(血管修补)气管支气管破裂(修补或肺切)肺广泛裂伤,导至大量出血(修补或肺切)胸腹联合伤(探查)膈肌破裂(探查,修补)大范围胸壁软化(牵引或内固定)四、护理问题1.气体交换受损：与呼吸道梗阻.肺萎缩、肺损伤及胸廓活动受限有关 2.组织灌流量改变：与外伤后失血、摄入量减少有关 3.疼痛：与损伤、放置引流管有关 4.潜在并发症：肺部和胸腔感染 五、护理措施（一）、维持有效气体交换 1.现场急救：若出现危及生命的情况，应协调医生施以急救。 2.维持呼吸功能： 对开放性气胸者，立即使用凡士林纱布封闭胸壁伤口，使之成为闭合性气胸，组织气体继续进入胸腔。 闭合性或张力性气胸积气量多者，应立即行胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流术。 吸氧 病情稳定者取半坐卧位，以使膈肌下降利于呼吸。 （二）、维持有效的组织灌流量 1、建立静脉通路，积极补充血容量和抗休克； 2、重点监测生命体征和观察胸腔引流液量、性质及色质，若每小时引流量超过200ml并持续超过3小时以上，胸部X线显示胸腔大片阴影，说明有活动性出血的可能，应积极做好开胸手术的术前准备。（三）、减轻疼痛 1.遵医嘱行胸带固定； 2.遵医嘱应用镇痛剂； 3.当患者咳嗽咳痰时，协助或指导患者及家属用双手按压患侧胸壁，以减轻咳嗽时疼痛。（四）、预防感染 1.合理足量使用抗菌药，并保持药物的有效浓度 2.鼓励并协助患者有效咳嗽咳痰，预防肺部并发症 3.密切观察体温、局部伤口和全身情况的变化 4.做好胸腔闭式引流的护理：保持管道封闭：随时检查引流装置是否封闭、引流管有无脱落，搬动患者或更换引流瓶时，应双重夹闭胸腔引流导管，防止空气进入。若引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双重夹闭引流管，并更换引流装置；若引流管从胸腔滑脱，应立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医生进一步处理。 严格无菌操作，防止逆行感染：保持引流装置无菌，保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿应立即更换；引流瓶应低于胸壁引流口平面60-100cm，防止瓶内液体逆流入胸膜腔；按常规定时更换引流瓶，更换时严格遵守无菌技术操作规程。 保持引流通畅：患者取半坐卧位和经常改变体位，依靠重力引流；鼓励患者咳嗽和深呼吸，以便胸腔内其他和液体排出，促进肺扩张。 观察和记录：密切观察长玻璃管中水柱随呼吸波动的情况，有无波动是提示引流管是否通畅的重要标志。水柱波动幅度反应胸膜腔内负压的情况，一般水柱波动范围4-6cm。若水柱波动过大，提示可能存在肺不张，若无波动，提示引流管不通畅或肺已经完全扩张，应积极采取措施，并及时通知医生处理。拔管