重视血常规的复检工作.doc

重视血常规的复检工作2011-9-8 10:26 【大 中 小】【我要纠错】目前血细胞分析仪己经普及到县医院或卫生院，这对提高血细胞常规的准确性和重复性，减轻工作人员劳动强度起促进作用。但是我们应该认识到血细胞分析仪还是一个过筛工具，至今最先进的全自动血细胞分析仪还不能完全取代人工检查，仍然有部分标本需要复检。据我所知有的医院有了血细胞分析仪，把人工操作的工具、试剂全丢弃，基本上不再复检了。有的单位即使复检，也没有复检标准，随心所欲，其复检率只有百分之几，这显然是不负责任的。现就此问题谈谈个人看法。医学教育网搜集整理。一、为什么要复检？血细胞分析仪测定原理虽有不同，但它的各种项目的阈值是人设定的，而且是固定的，可是病人血细胞变化是千姿百态，有部分细胞难以识别或认错干扰其它细胞计数，如有核红细胞可影响白细胞计数；细胞碎片、血小板聚集可影响血小板计数等。尤其是白细胞形态学分类与血细胞分析仪的白细胞分类有本质上的不同，三分群仅仅是根据细胞大小来分而己，即使先进的五分类也与形态学也有很大差异，又如中性粒细胞毒性病变、变异淋巴细胞、疟原虫等临床需要的指标无法显示；有的幼稚细胞、有核红细胞也不能区分；各参数之间有时还存在互相干扰。总之，血细胞分析仪的结果仅仅是属于过筛而己，不能完全代替人工镜检。根据1987年我赴日本考察时，日本对三分群仪器白细胞分类是不收费的，而且每一例仍然需要涂片染色，在显微镜下重新分类后才能报告。1989年Coulter公司制定了复检标准，调查了11个床位及性质不同的医疗单位，它们均使用该公司的三分群血细胞分析仪，根据该公司的复检标准，其复检率为15%60%，平均为40%，使手工分类减少4085%，平均减少了60%，也就是说用节省下来的时间好好为40%需要分类的病人服务。最近日本名古屋大学医学部附属医院报告，他们用SysmexXE-2100（五分类）仪器的总复检率为32.3%.再次证明当前最先进血细胞分析仪也不能完全替代人工检查。由于没有复检而产生的漏检白血病、异常淋巴细胞、疟原虫，还有EDTA依赖性血小板假性降低等己引起的医疗纠纷，应该引起我们深思。二、复检内涵尚待统一有人认为“复检”就是要在镜下重新进行白细胞分类计数而己，这是偏面的。复检内涵应包据：1、对血细胞分析仪测定的全部结果进行评估，必要时包括原标本重查，或重新用人工复查等。因此血常规手工操作不能丢；2、进一步验证直方图或散点图的异常发现是否正确，提示复检时应特别注意；3、血细胞分析仪对红细胞、血小板的内部结构不能进行细微观察和鉴别，如异形红细胞中靶形红细胞、点彩红细胞等，血小板形态的变异和聚集等，都可以在涂片观察中得到证实和发现；4、血细胞分析仪对白细胞分类尚不能反映中性粒细胞核象左移、右移、胞内毒性病变等；也不能真正区分变异淋巴细胞、幼稚细胞、有核红细胞等，只有镜下仔细观察和分类才能发现和区分。所以，复检的范围应该是全面的，并非单纯显微镜下作白细胞分类计数。应该把复检作为全血细胞分析（CBC）一项很重要的质量控制，也是最后一道关。复检是减少差错，避免医疗纠纷的重要措施。复检是向病人负责的具体表现。三、指导复检的原则一般书本上和说明书都曾提出：结果中有关项目出现的的异常情况；仪器报告各参数间出现的矛盾；检测结果出现警示（Flag）符号；直方图或散点图出现诊断明显不符合情况；临床医师指定要求镜检等情况下需要复检。以上原则在操作时较难，应该进一步具体化。四、制定复检标准的步骤首先根据本单位的具体情况，如仪器性能和机型、人员水平、病人和医院的特点，提出一个初步拟定血细胞复检的规则和方案；提交大家讨论修改并准备作科学测试；坚持进行双盲试验，收集5001000例，分别作好记录，累积资料；根据数据统计，制定出本单位的复检标准。3 复查的程序首先要使仪器每天都保持在最佳状态每8 h要做一次质控分析，试剂特别是溶血剂要与仪器配套使用，以免人为的误差增大技术人员的工作强度，造成不必要的麻烦。对要复查的标本最好是静脉抽血防止毛细血管采血可能造成的组织液混入而使血细胞各项指数偏低或标本凝固，特别是对血小板的影响。静脉采血法能获得具有代表性的血细胞检查结果，所以现在我们是强烈要求对所有血常规标本都需行静脉采血，但静脉抽血应尽量避免溶血，以防止红细胞和血细胞比容减低。要避免用肝素做抗凝剂以防红细胞和血小板的计数结果受到影响。标本采集后应及时测定最好在2 h内完成，不宜在冰箱内存放，否则对白细胞分类影响很大。对要复查的标本立即推成厚薄适宜的血涂片，头、体、尾三部分清晰可见，天气寒冷或潮湿时应于37 温箱中保温促干，以免细胞变形缩小，瑞氏染色待检。将干燥后的血涂片置显微镜下观察，用低倍镜或高倍镜观察血涂片体、尾交界处的血细胞，了解血涂片染色和细胞分布情况、有无血小板或红细胞聚集成串或成堆。体积较小、密度较大的淋巴细胞，在体部较多，而体积较大、密度较小的单核细胞和粒细胞在尾部和两侧较多，异常大的细胞则常出现在尾部。用油镜观察各种细胞的形态，并估计其数量。如果白细胞计数、分类和(或)白细胞直方图异常，首先观察血涂片，看白细胞数量是否与仪器计数一致，白细胞总数与血涂片上白细胞分布密度的关系，见表1。如不一致，应找原因，是否仪器不正常，或是否标本本身的原因：一般地说，抗凝不充分、外周血出现有核红细胞、巨大血小板、血小板聚集等均可影响血细胞分析仪对白细胞计数的测定。这时需对结果加以校正，如使用传统的牛鲍氏计数盘等。若受有核红细胞的影响，可用下列公式加以校正：校正后白细胞数L=(100/100+有核红细胞数)校正前白细胞数。观察血涂片的重点内容是白细胞形态，一般地说至少要分类100个200个白细胞，白细胞总数与分类白细胞数量的关系，见表2。浏览血片时，要按规律的移动视野，一般以”弓”字形进行，避免重复或遗漏，避免主观选择，同时也要兼顾两侧和尾部，因为异常或巨大的细胞可能就在两侧或尾部。外周血常规白细胞分类中，是将白细胞分为淋巴细胞、单核细胞、嗜中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞，而在Sysmex kx-21血细胞分析仪中，只要求将白细胞分为三类，即小型白细胞群、中间型细胞群和大型细胞群，所以进行白细胞分类时就一定要分清楚这三类细胞群都包括哪些细胞。有时为了协助血液病和其他疾病的诊断，临床医生还要求对中性粒细胞进一步细分为分叶核细胞、杆状核细胞、晚幼粒细胞、中幼粒细胞等，以及血涂片内的异常细胞的情况包括：细胞的大小、核质的比例、核的大小、核的形状、核的染色质结构、核染色质受色情况、核膜、核仁的有无和多少、胞质量、胞质颜色、胞质颗粒等。在严重化脓性细菌感染、败血症、恶性肿瘤、急性中毒、大面积烧伤等病理情况下还要注意观察中性粒细胞的毒性变化如细胞的大小不均、毒性颗粒、空泡变性、杜勒氏小体、细胞退行性变以及中性粒细胞的核象变化如核左移、核右移、巨多核、巨杆状核、过分叶核、PelgerHuet畸形、双核、环形核、ChediakHigashi畸形、AlderReilly畸形、MayHegglin畸形等。在病毒感染时还要注意观察异型淋巴细胞的情况。对于某些难以鉴别的细胞可能还需要用电子显微镜形态学、细胞化学染色或免疫组织化学染色来确定。表1 白细胞总数与血涂片上白细胞分布密度的关系（略）表2 白细胞总数与分类白细胞数量的关系（略）血涂片染色显微镜复查的另一个方面就是红细胞系统，如果患者患有贫血、感染或其他血液病时，其红细胞数量、血红蛋白浓度、红细胞比积及相关的指标(如MCV、MCH、MCHC)、红细胞体积分布宽度(RDW)、直方图等都会出现1个或1个以上的参数异常，这时要着重观察红细胞的大小、形态、内含物、着色性、大小一致性以及有无有核红细胞等，血液中白细胞显著增高也可影响红细胞计数，高脂血症可使血红蛋白假性升高，进而导致MCH和MCHC的测定偏差，M蛋白增多时可与溶血剂发生反应使血红蛋白结果偏高，在低色素贫血或红细胞内含有大量HbS或HbCO、某些新生儿或某些肝病患者红细胞膜脂类异常等都具有抵抗溶血剂作用，导致红细胞溶血不完全。如有异常，应加以描述并报告。常见的异常红细胞形态有：多嗜性红细胞、网织红细胞、点彩红细胞、嗜碱性红细胞、红细胞中心浅染、Cabot环、红细胞大小不均、球性红细胞、椭圆形红细胞、泪滴形红细胞、盔形红细胞、异形红细胞如盔甲状、豆状、梨状、蝌蚪状、月牙状和麦粒状以及锯齿形红细胞、棘形红细胞、皱缩红细胞、口形红细胞、镰状红细胞、靶形红细胞、裂片红细胞、红细胞缗钱状排列、新月形红细胞、HowellJolly小体、铁粒幼红细胞和铁粒红细胞、Heinz小体等，有些异常红细胞可能还要经某些化学染色或组化染色才能鉴别。由于血液在体外储存过久或涂片时的其他技术原因，有时血片的局部区域可能出现一些假的靶形红细胞、口形红细胞和假的球形红细胞等，缺乏经验的检验者，往往会将其当作真正的异形红细胞。最简单的鉴别方法有：浏览涂片的其他区域，如果是真的异形红细胞，全片(而不是个别区域)都可见到同样的异常；重新采集标本，涂片染色镜检2。血涂片染色显微镜复查还有一个方面就是血小板，我们在运用Sysmex kx-21血液细胞分析仪最常见到的血小板分析异常就是血小板不显示分析参数和(或)图形异常。在一般情况下这些异常都是因为标本采集(毛细血管采血法)导致的血小板聚集及血小板减少造成的。所以在血小板数目及直方图、血小板平均体积(MPV)异常、血小板分布宽度(PDW)增加时则需浏览血片，首先估计血小板数量。Williams血液学第六版(2001)叙述：正常情况下，在血片厚薄适中区域(每个红细胞彼此相互接触但双不重叠)，每个油镜视野，约有血小板8个15个；或每10个30个红细胞见到一个血小板。当然，这只是一个大致的估计。根据我们的经验，只要平时留心观察，并积累一定经验之后，通过浏览血片，大致估计血小板数并不太困难。与此同时，注意观察血小板的形态。在瑞氏染色的血片上，正常血小板为圆形或卵圆形，直径1 m4 m，胞质无色或淡蓝色，浆内含少许红色颗粒，有时会误认为是核。血小板大小相差悬殊，巨型血小板可达红细胞样大，胞质蓝色加深。由于在不少血小板减少性疾患、血栓性疾病、心血管疾病以及遗传性巨大血小板病等，大血小板会增多；故发现大血小板增多时应予报告。在观察血小板形态的同时，还应观察有无血小板聚集现象，如各种病因引起的血栓前状态使血小板易于聚集。血小板聚集需要钙离子，因此，用除钙的EDTA抗凝涂片时，血小板分散较好，一般不会发生聚集。同时，血小板会略微肿胀，颜色也较皮肤穿刺血片略淡，但有极少数患者的血小板在EDTA抗凝血液中反而会发生聚集，造成血小板计数假性降低。此时应改用其他抗凝剂(如枸橼酸钠)或手工计数，这种现象可能与患者存在依赖EDTA的抗血小板自身抗体有关3。还要注意某些病理因素对血细胞分析仪的影响如多友性骨髓瘤、巨球蛋白血症、淋巴系统增殖性疾病、转移瘤、自身免疫性疾病、感染及某些原因不明疾病的患者含有冷球蛋白或骨髓瘤、癌症、白血病、妊娠、血栓疾病、糖尿病患者血中存在冷纤维蛋白，可使血液中非晶体物质聚集，因而导致血细胞计数值增高。此时将稀释标本放在37 水浴，10 min后立即计数可消除此影响。总之，血涂片的显微镜检查是血细胞形态学检查的基本方法，也是血细胞形态学诊断的依据，在临床上应用极广，仔细观察一张染色和制备良好的血涂片能够获得大量有关患者病情的信息，有助于疾病的诊断。许多疾病时患者的血细胞计数在正常范围内，但其细胞形态异常。如果血涂片制作或染色不佳，常使细胞鉴别发生困难，甚至导致错误的结论。因此，熟练的血涂片制作和染色技术是血细胞形态学检查的前提条件，同时要求检验者熟悉显微镜下正常和病理状态下的细胞形态。当显微镜观察与仪器结果差别太大时，应根据情况重复测定并报告显微镜形态观察结果，或重复采血复查4。4 小结由于目前国内应用的三分类血细胞分析仪是根据白细胞体积大小分类，不能区分嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、单核细胞及幼稚细胞，更不能识别异型淋巴细胞和有核红细胞及中性粒细胞毒性病变等等。一些小粒细胞可当作淋巴细胞或中间细胞，大淋巴细胞可当作粒细胞计数。还有一些成团血小板，巨型血小板可当作淋巴细胞或白细胞计数。一般情况下，如果白细胞计数很高(15109/L)，白细胞直方图100 fl150 fl出现高尖峰，这种情况一般都很重视而不易漏诊，而对一些白细胞计数正常或略偏高或略偏低又不进行血涂片染色分类就很容易误诊。某些基层医院的一些医生和检验人员由于基础知识缺乏。只求经济效益不求医疗质量，不重视血涂片显微镜检查而经常耽误治疗甚至造成医疗事故。由此可见我们作为一个检验工作者，一定不能忽视血涂片染色的显微镜检查，只有综合血常规、显微镜检查、其他实验室检查结果和临床表现等才能对某些感染、贫血和其他血液病作出明确的诊断。我认为，目前的三分类血细胞分析仪只能用作筛选，有条件的医疗单位要逐步淘汰三分类血细胞分析仪、发展更适合于临床的可自动涂片染色等的全自动五分类血细胞分析仪。以上仅仅是笔者粗略的叙述了一些，还望在检验专业教材里有明确的规定：