肺内小结节电视胸腔镜切除术前CT定位_胡立宝.pdf

作者简介 胡立宝 男 湖北武汉人 在读博士 医师 研究方 向 介入放射学 通讯作者 金龙 首都医科大学附属北京友谊医院放射科 收稿日期 修回日期 肺内小结节电视胸腔镜切除术前 定位 胡立宝 金 龙 陈 尘 赵 辉 李 韬 北京大学人民医院放射科 胸外科 北京 首都医科大学附属北京友谊医院放射科 北京 摘 要 目的 探讨 引导下微弹簧圈定位指引电视胸腔镜手术 切除肺内小结节的安全性和有效性 方法 对 例肺内小结节患者 共 个结节 直径 行术前 引导下微弹簧圈定位 将微弹簧圈植入紧邻肺小结节 边缘的肺组织内 使 个结节内的微弹簧圈的尾部位于脏层胸膜之外 于定位当日或次日行 切除肺内小结节 术 后标本送病理学检查 结果 下完整切除全部肺内小结节 直径 个 肺内小结节 应用微弹簧圈定位成功 个 微弹簧圈植入后发生移位 定位术中并发症包括无症状性气胸 例 轻微肺泡 出血 例 结论 术前 引导下经皮穿刺微弹簧圈定位肺内小结节安全 有效 有助于提高 切除的准确率 关键词 肺内小结节 术前定位 微弹簧圈 中图分类号 文献标识码 文章编号 肺癌占我国肿瘤患者死因的第一位 研究 表 明 原位肺癌治愈率接近 期肺癌患者 年生 存率达 而 和 期肺癌患者 年生存 率仅为 提示早期诊断和治疗对改善肺癌 患者的预后至关重要 随着高分辨力螺旋 的广泛 应用 临床上肺内小结节的检出率逐年提高 但 无 法准确判定肺小结节的良恶性 而随诊观察会在很大 程度上延误治疗时机 近年来 电视胸腔镜手术 逐渐取代 中国介入影像与治疗学 年第 卷第 期 图 将微弹簧圈完全植入肺组织 及肺楔形切除范围 示意图 图 将微弹簧圈部分植 入肺组织内并将弹簧圈尾部留在肺脏层胸膜处 及肺楔形切除范围 示意图 传统开胸手术 成为早期诊断和微创治疗肺内小结节 病变的主要手段 但高达 的肺内小结节在 术中无法通过观察或触诊获得准确定位 只能转行 传统开胸肺叶切除术 而对于直径 距胸膜 的小结节 尤其是磨玻璃样病变 即 使 采 用 开 胸 手 术 方 式 也 很 难 定 位 笔者对肺内小结节在 术前于边缘植入 微弹簧圈 成功实现了手术切除及术后病理检查过程 中对肺内微小病灶的精确定位 现报道如下 资料与方法 一般资料 收集 年 月 年 月于 我院拟接受 的肺内小结节患者 例 其中男 例 女 例 年龄 岁 平均 岁 共 个肺内小结节 直径均 距胸膜距离 均为胸外科医师认为 术中难以定位的磨 玻璃样 半实性或微小实性病灶 定位术前由介入医 师确认定位的可行性 患者知情并签署知情同意书 导引设备及介入器材 排 和 排 塔形 微弹簧圈 和 穿刺针 定位 根据 所示肺内小结节位置选择穿 刺体位 间距 对肺内小结节行局部螺旋 扫描 根据 图像选择穿 刺路径 原则上选择最短穿刺路 径 并避开血管及肝脏等重要结 构和器官 行穿刺路径局部麻 醉 在胸壁软组织内调整进针角 度 进针至邻近肺内小结节边缘 的正常肺组织内 经穿刺针于 肺小结节邻近肺组织内 与结节 距离 释放微弹簧圈 图 根据具体情况 尽可能将微 弹簧圈尾部留置于病灶邻近的脏 层胸膜面 图 操作时先在结 节邻近肺组织内释放部分微弹簧 圈 再根据病灶与胸膜的距离 边 撤针边释放弹簧圈 保证弹簧圈 尾部留置于胸膜表面 重复胸 部 扫描 明确微弹簧圈位置 及有无气胸 出血等并发症 手术方法 对所有患者均 于定位术后 内行 下 肺小结节切除术 在胸腔镜下根据位于肺脏层胸膜表 面的微弹簧圈尾部定位肺内结节 或经操作孔对肺内 病灶进行触诊 触及微弹簧圈后 利用切割缝合器行肺 楔形切除 若无法触诊到微弹簧圈 则于透视定位微 弹簧圈后行楔形切除 切缘距离不小于病灶直径或大 于 在台下剖视楔形切除肺标本 图 确认微 弹簧圈及病灶后行冰冻病理检查 如为原发肺癌 继续 行胸腔镜下肺叶切除 淋巴结清扫术 如为良性病变 则结束手术 部分肺小结节位置较深 无法行肺楔形 切除时 则直接行胸腔镜下肺叶切除术 标本离体后通 过触及微弹簧圈确定病变位置 结果 共定位 个肺内小结节 位于右肺上叶 个 右 肺中叶 个 右肺下叶 个 左肺上叶 个 左肺下叶 个 结节直径 平均 结节 距胸膜 平均 个肺内小 结节中 显示 个为实性结节 个为半实性结 节 个为 对 个小结节定位成功 一次定 位成功率为 个紧邻肺表面的小结 节 术中发现定位后弹簧圈移位脱落于胸膜腔 内 个结节内的微弹簧圈尾部位于脏层胸膜之外 定位后所有肺内小结节均应用 成功切除 例弹簧圈脱落者亦根据病灶邻近脏层胸膜穿刺点 中国介入影像与治疗学 年第 卷第 期 图 引导下微弹簧圈定位 定位后 重建图像 可见微弹簧圈远端位于小结节邻近肺组织内 其近端尾部位于肺表面脏层胸膜处 术中清晰可见位于肺表面的弹簧圈尾部 肺楔形切除后标本可见灰白色肺小结节病灶及定位弹簧圈 准确定位并切除病灶 术后病理报告腺癌 个 低度 恶性神经内分泌肿瘤 个 不典型增生 个 淋巴结增 生 个 碳末沉着 个 硬化性血管瘤 个 炎性假瘤 个 纤维组织增生 个 定位术中 例发生并发 症 包括少量气胸 例 肺泡出血 例 均无需外科处 理 对手术操作和病理取材无影响 讨论 肺癌预后受多种因素影响 其中就诊时的肿瘤分 期最为重要 直径 的周围型肺癌属手术治 疗的最佳适应证 术后患者 年生存率高达 目前 是早期发现肺内小结节的最佳手 段 但单纯依据 图像往往无法判定肺内小结节的 良恶性 常有赖于组织病理学检查 但对于 直径 的肺内小结节 细针活检中获得的组织量少 常 无法做出准确病理诊断 近年来 术逐渐取 代了传统的开胸手术 成为切除肺内小结节的首选方 法 其优点在于创伤较小 能尽量减少切除肺叶体积 降低围术期并发症 缩短住院时间 但由于病变体积 小 实性成分少 质地柔软 多数肺内小结节在 术中无法通过观察或触摸准确定位 只能转行传统开 胸肺叶切除术 半实性或 尤其如此 目前临床尚无可供广泛应用的肺内小结节定位技 术 现有定位技术主要有三类 第一类是术中应用超 声 或术中 定位 超声定位缺点较多 使用时需 使肺叶完全萎陷 耗时长达 且不可用于 弥漫性肺气肿患者 而术中 定位对设备要求很高 受手术器械影响 图像质量较差 扫描机架对 手术操作也有较大影响 第二类是经皮穿刺注射染 料 碘对比剂 钡剂 放射性核素 以及颜色 吸附剂 等 存在致敏风险 且药剂易在肺组织内扩 散 定位不精确 肺部存在弥漫病变时观察困难 另外 药剂对病灶还可能造成污染 影响病理检查结果的准 确性 部分药剂进入肺静脉后有造成脑栓塞的可能 第三类技术是 引导下植入金属标记物进行定位 常见的是应用 定位 这种装置的缺点是 对肺组织损伤较大 在肺组织内不稳固 植入后因标记 物移位导致气胸 肺组织出血以及胸膜源性疼痛的发 生率很高 严重者还可能因对肺组织的损伤造成气体 栓塞甚至死亡 国外学者 将微弹簧圈用于肺结 节定位的临床试验报道 定位微弹簧圈均穿过病灶放 置 定位成功率达 本研究与之类似 不同点在于 尝试将微弹簧圈留置于病灶邻近肺组织内 既不影响 定位准确性 又能避免穿刺定位过程中肿瘤沿针道播 撒以及弹簧圈对病理检查的影响 本研究 所 用 微 弹 簧 圈 为 金 属 材 质 植 入 后 在 术中可通过手指触诊 透视显影及直接观察留 置于脏层胸膜表面的弹簧圈尾部准确定位肺内结节位 置 指导切除病灶 图 切除后 根据弹簧圈的位置 可以很容易地从离体标本中找到肺内小结节 极大方 便了病理取材 采用 细针穿刺植入微弹簧圈 微 弹簧圈质地柔软 在肺组织内易于盘曲 整个植入过程 对肺组织损伤微小 微弹簧圈全程有纤毛附着 除有助 于微弹簧圈植入后在肺组织内稳固定位外 还能通过 物理填塞和诱发血栓形成达到封堵穿刺通道 防止肺 出血 本研究中定位的 个肺内小结节中 个结 节定位后弹簧圈稳固锚定于病灶周边的肺组织内 一 次定位成功率高达 个紧邻脏层胸膜的小结 节定位后弹簧圈移位脱落入胸膜腔内 提示对于紧邻 脏层胸膜的肺内小结节 定位时将微弹簧圈置于结节 的深面可能有助于弹簧圈在肺组织内牢固锚定 降低 弹簧圈移位发生率 本组部分弹簧圈植入后其尾部未 能盘曲于肺脏层胸膜表面 而是同时穿过脏层和壁层 中国介入影像与治疗学 年第 卷第 期 胸膜 部分留置于胸壁内 这种情况下可建议胸外科医 师在手术开始阶段胸腔镜进入胸腔的同时保持肺组织 膨胀 观察确定微弹簧圈位置后 在胸腔镜下将位于胸 壁内的弹簧圈尾部拔出 当穿刺通路无法选择经过胸膜与小结节间的最短 距离 如结节被肩胛骨遮挡或位于脊柱旁的肺内小结 节等 以及当小结节距叶间胸膜较近 距壁层胸膜较远 时 无法将微弹簧圈尾部留置于脏层胸膜面 否则因微 弹簧圈尾部距离小结节较远 可致定位不准确 此时可 将微弹簧圈整体留置于近胸膜面或叶间裂的小结节边 缘 术中采用手指触诊或 线透视定位 如无 上述情况 定位时应将微弹簧圈尾部留置于肺脏层胸 膜表面 以便在 术中直视下定位弹簧圈及肺内 病灶 以简化手术步骤 留置于肺脏层胸膜表面微弹 簧圈尾部的长度于胸腔镜下可见即可 但留置于肺组 织内的微弹簧圈长度须大于 以保证微弹簧圈 的稳固锚定 本组所有患者均无严重不良反应和并发症 术中 发生少量气胸 例 少量肺泡出血 例 不需要特殊处 理 对手术及术中 术后病理检查无影响 提示本研究 所用定位技术具有较高安全性 本组 个切除的肺小结节中 个为半实性结 节 个为 均为传统 术中难以准确定位 的病变 小结节平均直径仅 而其中恶 性病变高达 显然 对这些肺内小结 节的及早切除将极大改善预后 综上所述 引导下经皮穿刺微弹簧圈