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文档简介

挖掘作业许可证（3-7）编号：作业单位作业地点作业内容描述：是否附安全工作方案 是 否其他附件(危害识别等)：是否附图纸 是 否图纸说明：有效期 从_年_月_日_时到_年_月_日_时隐蔽设施情况 有 无管径、走向、深度、位置隔离阀/开关的位置参考图号水 下水道 油气管道 电气仪表线路 工艺管线 消防管线 光电缆 其他 主要安全措施电气专业人员路障、围栏和警告标志机具防爆气体检测专业技术人员个人防护监督人员采取手工挖掘定位夜间施工安全措施通风措施 员工进行了充分的培训员工清楚坠落风险其他措施不采用防护措施的说明：准备工作检查挖掘施工方案已审查通过已落实现场安全监督已考虑对邻近结构物的影响已确认土壤类型已进行危险评估和制定工作计划已考虑挖出物的处置已确定塌方防护措施已制定每日检查清单已考虑排水方式已对所有施工人员交底需要的支护设施已就位已准备跨越坑沟的设施已制定紧急状态下的安全措施已确定机具设备进入区域的方式已确定逃离坑沟的方式和物资已确定阻断道路的警示和管制措施开挖区域已在现场标识挖掘机具活动范围是否足够已准备围栏和警示设施 其他：作业人员和监护人签名 本人已阅读许可并且确信所有条件都满足作业人员：监护人员：许可证的签批： 本人在工作开始前, 已同工作区域负责人讨论了该工作及安全工作方案, 并对工作内容进行了现场检查, 该作业的安全措施已落实。作业申请人: 年 月 日 时本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作及安全工作方案, 并对工作内容进行了现场检查,同意作业。作业批准人: 年 月 日 时受影响相关方共同签署： 本人确认收到许可证，了解工作对本部门的影响，将安排人员对此项工作给予关注，并和相关各方保持联系。单位： 确认人： 年 月 日 时单位： 确认人： 年 月 日 时许可证的延期：(许可证有效期为一个班次的，如果延期，须在作业许可证失效前办理) 本许可证是否可以延期 是 否延期有效期: 从_年_月_日_时 到_年_月_日_时作业申请人： 相关方： 作业批准人：年 月 日 时 年 月 日 时 年 月 日 时许可证的复查确认：(许可证有效期大于一个班次，每班次作业前由现场作业负责人对作业条件和安全措施进行复查，并签字确认) 作业现场负责人： 年 月 日 时 作业现场负责人： 年 月 日 时 作业现场负责人： 年 月 日 时 作业现场负责人： 年 月 日 时作业现场负责人： 年 月 日 时 作业现场负责人： 年 月 日 时 许可证的关闭： 工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，并已恢复到正常状态，同意许可证关闭。申请人：年 月 日 时相关方：年 月 日 时批准人：年 月 日 时许可证的取消： 因以下原因，此许可证取消：提出人： 年 月 日 时相关方： 年 月 日 时批准人
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