妊娠期高血压.ppt

2020 1 20 1 妊娠期高血压疾病 江苏省人民医院妇产科陈文玮 2020 1 20 2 妊娠期高血压疾病 hypertensivedisordercomplicatingpregnancy 妊高征 pregnancyinducedhypertension 发病率中国9 4 国外7 12 2020 1 20 3 高危因素 初产妇 孕妇年龄小于18岁或大于40岁 多胎妊娠 妊娠期高血压史 家族史 慢性高血压 2020 1 20 4 高危因素 慢性肾炎 抗磷脂综合症 糖尿病 营养不良 贫血 社会经济状况差 2020 1 20 5 妊高征分类 妇产科学第五版 2020 1 20 6 妊高征分类 妇产科学第五版 2020 1 20 7 妊高征分类 妇产科学第五版 2020 1 20 8 未分类 2020 1 20 9 妊娠期高血压疾病分类及临床表现 2020 1 20 10 妊娠期高血压疾病分类及临床表现 2020 1 20 11 妊娠期高血压疾病分类及临床表现 2020 1 20 12 妊娠期高血压疾病分类及临床表现 2020 1 20 13 如何预测 1 平均动脉压测定MAP 收缩压 2 舒张压 3MAP 85mmHg发生子痫前期倾向MAP 140mmHg发生脑血管意外2 翻身试验左侧卧位测血压 翻身仰卧5分钟再测血压仰卧位舒张压较左侧卧位 20mmHg 发生子痫前期倾向 2020 1 20 14 如何预测 3 血液流变学血细胞比容 0 35全血粘度 3 6发生子痫前期倾向血浆粘度 1 64 尿钙尿钙 0 04尿Ca Cr下降早于妊娠期高血压疾病的发生 2020 1 20 15 如何预测 5 血压无创动态血压监测6 血流动力学高分辨超声检测 子痫前期妇女妊娠中期肱动脉扩张明显低于血压正常孕妇 子宫动脉多普勒脐动脉收缩期峰值流速变异和时间流速变异 2020 1 20 16 如何预测 7 血浆内皮细胞黏附分子 血管功能指标 细胞间黏附分子 CD54 血管细胞黏附分子 CD106 E seletin CD62E 血小板内皮细胞黏附分子 CD31 在子痫前期出现3 15周之前就已经升高 2020 1 20 17 如何预测 8 妊娠相关血浆蛋白A 胎盘产物 下降 妊娠期高血压疾病危险升高2倍 多肽类激素activinA和inhibinA在临床症状出现前升高 血浆胎盘异铁蛋白较正常妊娠明显降低 尿HHCG均值明显下降 2020 1 20 18 如何预测 9 遗传携带血管紧张素原基因变异T235的妇女 血管紧张素 1型受体基因A1166C多态 10 胰岛素抵抗SHBG下降 11 体重指数筛选法BMI每升高5 7Kg M2危险性上升2倍 2020 1 20 19 如何预测 12 首次产前检查孕妇腰围13 腹部皮肤厚度14 C反应蛋白 脂质过氧化物 抗氧化剂 抗心磷脂抗体 同型半胱氨酸等 2020 1 20 20 早期预防 一级预防 1 精液 配偶 年龄2 肥胖3 吸烟4 饮食 三高一低 低钠 高钾 高钙 高蛋白 5 体重 2020 1 20 21 早期预防 二级预防 1 阿司匹林2 利尿剂3 降压药4 小剂量熟大黄5 枸菊地黄丸 肾气丸6 鱼油和鱼类食品7 钙元素 中期1克 日 晚期2克 日 2020 1 20 22 早期预防 三级预防 1 产前检查2 好发因素的识别3 早期表现 2020 1 20 23 诊断 1 病史2 高血压3 水肿 体重增加 0 9Kg 周或2 7Kg 月4 蛋白尿 2020 1 20 24 诊断 5 辅助检查 1 血尿常规 凝血功能 血粘度 2 肝肾功能 电介质 血气 3 眼底 4 心电图 胎盘功能 胎儿成熟度 2020 1 20 25 治疗现状与进展 1 体位疗法 左侧卧位5大优点 1 利尿作用 2 减轻子宫对主动脉 髂动脉的压迫 增加子宫胎盘血流灌注 3 降低对下腔静脉压迫 回心血量增加 增加各脏器血流量 4 纠正子宫右旋 5 减少升压物质血管紧张素 的生成 2020 1 20 26 治疗现状与进展 2 饮食疗法 1 适当限制热量 防止过食 2 适当减少食盐而不过度限盐 3 进高蛋白饮食 4 适当限制脂肪 5 补充多种维生素及矿物质 2020 1 20 27 治疗现状与进展 3 介痉 1 硫酸镁 2 抗胆碱药 山莨菪碱 654 2 3 舒喘灵 2020 1 20 28 治疗现状与进展 4 降压选药原则 1 不影响心脏排量 2 不影响肾血流量 3 不影响胎盘灌注 4 对胎儿无害 2020 1 20 29 治疗现状与进展 中枢性降压药 甲基多巴肾上腺素能受体抑制剂 1 受体抑制剂 哌唑嗪 酚妥拉明 2 受体抑制剂 拉贝洛尔钙通道抑制剂 心痛定 尼莫地平直接扩张血管药物 肼苯达嗪 硝普钠血管紧张素转化酶抑制剂 开普通补充钙剂 2020 1 20 30 治疗现状与进展 5 扩容 慎用6 利尿 不常规使用7 抗凝 肝素 低分子肝素8 适时终止妊娠 2020 1 20 31 妊娠期高血压疾病的热点问题 一 分类 命名 分类标准与国际接轨 先兆子痫preeclampsia 子痫前期 二 早发型子痫前期的处理早发型的界定 32周或34周前 2020 1 20 32 早发型与晚发型存在不同的病因或发病机理 1 凝血因子基因突变 2 抗磷脂综合症 3 胎儿生长受限 胎盘早剥 胎儿死亡 4 大量蛋白尿 2020 1 20 33 轻度早发型子痫前期 密切监护 维持妊娠 2020 1 20 34 重度早发型子痫前期 既往处理 立即终止妊娠当今处理 严重并发症终止妊娠 无并发症延迟分娩的保守治疗 一触即发的多系统受累 复杂的发病机制 表现明显的各终末器官受累的不均衡性 影响因素 个体化原则 病情的程度和重症发病时间 地区的医疗环境和母儿救治条件 经济状况 2020 1 20 35 Bolte对重度子痫前期的特征描述 1 收缩压 160 180mmHg 舒张压 110mmHg 2 24小时尿蛋白 5克 尿定性3 3 24小时尿量 500ml 4 肺水肿 5 子痫抽搐 2020 1 20 36 Bolte对重度子痫前期的特征描述 6 肝破裂 7 微血管溶血 肝功损害 8 血小板减少 DIC 9 出现终末器官受累 头痛 视觉障碍 消化系统症状 右上腹疼痛 10 胎儿受累 宫内生长受限 羊水过少 胎动消失 舒张期脐血流消失或反向 2020 1 20 37 孕妇住院严密监护 1 每日医疗护理和临床观察 动态的血压监测和尿蛋白的定性 2 24小时尿蛋白定量 每周1 2次或每日 3 肝功能测定 包括LDH 每周1 2次或每日 4 血常规凝血功能 2020 1 20 38 胎儿监护 1 胎动 胎心 2 NST 每周或每日 3 超声 每周或隔周 评估胎儿生长情况和脐血流 2020 1 20 39 下列情况需终止妊娠 1 不能控制的严重高血压 舒张压持续高于110mmHg 2 肺水肿 3 子痫反复发作 4 胎盘早剥 5 HELLP伴消化道症状 右上腹压痛 6 持续性头痛和视觉障碍 7 胎心监护反复晚期减速和重度变异减速 8 B超估计胎儿体重小于第5百分位数或1 2周无生长 舒张末期脐带血流反向 2020 1 20 40 终止妊娠的选择 剖宫产或阴道分娩 严格选择病例 权衡利弊 2020 1 20 41 三 子痫前期 子痫的解痉治疗 硫酸镁 首选 北美应用较普遍 苯妥英钠 欧洲风行 92年英国产科医生选药解痉的顺序 安定 苯妥英钠 硫酸镁 654 2与硫酸镁联合用药可较长时间应用 降压快 效果好 弥补单用硫酸镁降压差的缺陷 同时可减少硫酸镁用量 2020 1 20 42 四 小剂量阿司匹林能否预防子痫前期 子痫 Duleg研究 小剂量 50 150mg 天 能减少15 子痫