消化道出血鉴别.ppt

上 下消化道出血的鉴别 演讲者 罗琼 定义 消化道出血 是临床常见的症状 根据出血部位分为上消化道出血和下消化道出血 上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管 胃 十二指肠和胰胆等病变引起的原因 胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致出血亦属此范围 屈氏韧带以下的肠道出血成为下段消化道出血 临床根据失血与速度将消化道出血分为慢性隐性出血 慢性显性出血和急性出血 80 的上消化道出血具有自限性 急性大量出血死亡率约占10 主要是持续性出血和反复出血者 60岁以上患者出血死亡率占30 50 而下消化道出血死亡率一般不超过5 病因和分类 消化道出血可因消化道本身的炎症 机械性损伤 血管病变 肿瘤等因素引起 也可因邻近器官和全身性疾病累及消化道所致 现按消化道解剖位置分述如下 一 上消化道出血的病因 临床上最常见的出血病因是消化性溃疡 食管胃底静曲张破裂 急性糜烂出血性胃炎 胃癌 这些病因占上消化道出血的80 90 1 食管疾病食管炎 反流性食管炎 食管憩室炎 食管溃疡 食管肿瘤 食管贲门黏膜撕裂综合征 食管裂孔疝 器械检查或异物引起的损伤 放射性损伤 强酸和强碱引起的化学性损伤 2 胃 十二指肠疾病消化性溃疡 急慢性胃炎 包括药物性胃炎 胃黏膜脱垂 胃癌 急性胃扩张 十二指肠炎 残胃炎 残胃溃疡或癌 淋巴瘤 胃肠道间质瘤 息肉 血管瘤 神经纤维瘤 膈疝 胃扭转 憩室炎 钩虫病 杜氏病 Dieulafoylesion 以及内镜诊断 治疗操作后引起的损伤 3 胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡4 门静脉高压 食管胃底静脉曲张破裂出血 门脉高压性胃病 门静脉阻塞 肝静脉阻塞 Budd Chiari综合征 5 上消化道邻近器官或组织的疾病 1 胆道出血 胆管或胆囊结石 胆囊蛔虫症 胆囊或胆管癌 肝癌 肝脓肿或肝出血管病变破裂出血 由十二指肠乳头部流入肠道 2 胰腺疾病累及十二指肠 胰腺脓肿 胰腺囊肿出血破裂 重症胰腺炎 胰腺癌等 3 胸或腹主动动脉瘤破入消化道 4 纵隔肿瘤或脓肿破入食管 6 全身性疾病所致消化道出血 1 血液病 白血病 再生障碍性贫血 血友病 血小板减少性紫癜等 2 尿毒症 3 结缔组织病 血管炎 系统性红斑狼疮 结节性多动脉炎等 4 应激 严重感染 手术 创伤 休克 肾上腺糖皮质激素治疗及某些疾病如脑血管意外 肺源性心脏病 重症心力衰竭等引起的应激溃疡和急性糜烂出血性胃炎等 5 急性感染性疾病 流行性出血热 钩端螺旋体病 败血症 二 下消化道出血原因 据国内资料分析 引起下消化道出血的最常见病因主要为大肠癌和大肠息肉 其次是肠道炎症性疾病和血管病变 憩室引起的出血少见 今年来 血管病变作为下消化道出血病因的比例在上升 在西方国家 消化道憩室和血管病变是下消化道最常见病因 其次是结肠肿瘤和炎症性肠病 1 肛管疾病 痔 肛裂 肛瘘 2 直肠疾病直肠的损伤 非特异性直肠炎 直肠肿瘤 邻近恶性肿瘤或脓肿浸入直肠 3 结肠疾病细菌性痢疾 阿米巴痢疾 溃疡性结肠炎 憩室 血管畸形 结肠息肉 结肠肿瘤等 4 小肠疾病40岁以下的患者以小肠肿瘤 Meckel憩室 杜氏病 克罗恩病多发 40岁以上者多见血管畸形 非甾体类抗炎药物相关的小肠疾病 急性出血坏死性肠炎 肠套叠 肠扭转也可引起消化道出血 临床表现 消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质 部位 失血量与速度 与患者的年龄 心肾功能等全身情况也有关 一 呕血 黑便和便血呕血 黑便和便血是消化道出血特征性临床表现 上消化道急性出血多数表现为呕血 如出血后血液在胃内潴留 因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色 如出血速度快而出血量多 呕血的颜色呈鲜红色 小量出血则表现为粪便隐血试验阳性 黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致 常提示上消化道出血 但如十二指肠部位病变的出血速度过快时 在肠道停留时间短 粪便颜色会变成紫红色 右半结肠出血时 粪便颜色为暗红色 左半结肠及直肠出血 粪便颜色为鲜红色 在空回肠及右半结肠病变引起小量渗血时 也可有黑粪 二 失血性周围循环衰竭消化道出血因失血量过大 出血速度过快 出血不止可致急性周围循环衰竭 临床上可出现头昏 乏力 心悸 冷汗 黑矇或晕厥 皮肤灰白 湿冷 体表静脉瘪陷 脉搏细弱 心率加快 血压下降 甚至休克 同时进一步可出现精神萎靡 烦躁不安 甚至反应迟钝 意识模糊 老年人器官储备功能低下 及时出血量不大 也可引起多器官功能衰竭 三 贫血慢性消化道出血可能仅在常规体检中发现有原因不明的缺铁性贫血 较严重的慢性消化道出血患者可能出现贫血相关临床表现 如 疲乏困倦 活动后心肌头昏 皮肤黏膜 甲床苍白等 急性大出血后早期因有周围血管收缩与红细胞重新分布等生理调节 血红蛋白 红细胞和血细胞比容的数值可无变化 此后 大量组织液渗入血管内以补充失去的血浆容量 血红蛋白和红细胞因稀释而数值降低 这种补偿作用一般在出血后数小时至数日内完成 平均出血后刺激造血系统 血细胞增值活跃 外周血网织细胞增多 四 氮质血症可分为肠源性 肾性和肾前性氮质血症三种 肠源性氮质血症指在大量上消化道出血后 血液蛋白的分解产物在肠道备吸收 以至血中氮质升高 肾前性氮质血症是由于失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性减少 肾小球滤过率和肾排泄功能降低 以致氮质潴留 在纠正低血压 休克后 血中尿素氮可迅速降至正常 肾性氮质血症是由于严重而持久的休克造成肾小管坏死 急性肾衰竭 或失血更加重了原有肾病的肾损害 临床上可出现尿少或无尿 五 发热大量出血后 多数患者在24小时内常出现低热 可持续数日 可能由于血容量减少 贫血 周围循环衰竭 血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍 同时要注意寻找其他因素 如合并其他部位感染 诊断 一 临床表现1 消化道出血的识别一般情况下呕血和黑便常提示有消化道出血 但在某些特定情况下应注意鉴别 首先应与鼻出血 拔牙或扁桃体切除而咽下血液所致者加以区别 也需与肺结核 支气管扩张 支气管肺癌 二尖瓣狭窄所致的咯血相区别 此外 口服禽兽血液 骨炭 铋剂和某些中药也可引起粪便发黑 应注意鉴别 少数消化道大出血患者在临床上尚未出现呕血 黑便而首先表现为周围循环衰竭 因此凡患者有急性周围循环衰竭 除排除中毒性休克 过敏性休克 心源性休克或急性出血坏死性胰腺炎 以及子宫异位妊娠破裂 自发性或创伤性肝 脾破裂 动脉瘤破裂 胸腔出血等疾病外 还要考虑急性消化道大出血的可能 直肠指检有助于较早发现尚未排除的血便 有时尚需进行上消化道内镜的检查 2 出血严重程度的估计和周围循环状态的判断临床上对出血量的精确估计比较困难 每日出血量 5 10ml时 粪隐血试验可呈现阳性反应 每日出血量达50 100ml以上 可出现黑便 胃内积血量250 300ml时 可引起呕血 一次出血量不超过400ml时 一般无全身症状 出血量超过500ml 失血又比较快时 患者可有头昏 乏力 心动过速和血压过低等表现 严重性出血指3小时内需输血1500ml才能纠正其休克 持续性的出血指在24小时之内的2次胃镜所见均为活动性出血 对于上消化道出血的估计 主要根据血容量减少所致周围循环衰竭的临床表现 特别是对血压 脉搏的动态观察 根据患者的血红细胞计数 血红蛋白及血细胞比容测定 也可估计失血程度 3 出血是否停止的判断有下列临床表现 应认为有继续出血或再出血 须及时处理 反复呕血 甚至呕血转为鲜红色 黑粪次数增多 粪便稀薄 色呈暗红色 伴有腹鸣亢进 周围循环衰竭的表现经积极补液输血后未见明显改善 或虽有好转而又恶化 中心静脉压仍有波动 红细胞计数 血红蛋白测定 血细胞比容持续下降 网织红细胞计数持续增高 补液和尿量足够的情况下 学尿素氮持续或再次增高 4 出血病因和部位诊断消化性溃疡患者80 90 都有慢性 周期性 节律性上腹疼痛或不适史 并在饮食不当 精神疲劳等诱因下并发出血 出血后疼痛可减轻 急诊或早期胃镜检查可发现溃疡出血灶 有服用非甾体类消炎药 NSAID 肾上腺皮质激素类药物史或出于应激状态 如严重创伤 烧伤 手术 败血症等 者 其出血以急性胃黏膜病变为可能 呕出大量鲜血而有慢性肝炎 血吸虫等病史 伴有肝掌 蜘蛛痣 腹壁静脉曲张 脾大 腹水等体征时 以门脉高压伴食管胃底静脉曲张破裂出血为最大可能 应当指出的是 肝硬化患者有上消化道出血 不一定都是食管胃底静脉曲张破裂出血所致 有一部分患者出血可来自于消化性溃疡 急性糜烂出血性胃炎 门脉高压性胃病 异位静脉曲张破裂出血等 45岁以上慢性持续性粪便隐血试验阳性 伴有缺铁性贫 持续性上腹痛 厌食 消瘦 应警惕胃癌的可能性 50岁以上原因不明的肠梗阻及便血 应考虑结肠肿瘤 60岁以上有冠心病 心房颤动病史的腹痛及便血者 缺血性肠病可能大 突然腹痛 休克 便血者要立即想到动脉瘤破裂 黄疸 发热 腹痛伴消化道出血时 胆源性出血不能除外 二 特殊诊断方法 1 内镜检查内镜检查是消化道出血定位 定性诊断的首选方法 其诊断正确率达80 94 可解决90 以上消化道出血的病因诊断 内镜下诊断活动性出血是指病灶有喷血或渗血 ForrestI型 近期出血是指病灶呈黑褐色基底 粘连血块 血痂或见隆起的小血管 ForrestII型 仅见到病灶 但无上述表现 如能排除其他出血原因 也考虑为原出血灶 ForrestIII型 内镜检查发现病灶后 应取活组织检查或细胞刷检 以提高病灶性质诊断的正确性 重复内镜检查 注意观察盲区可能有助于发现最初内镜检查遗漏的出血病变 胃镜检查可在直视下观察食管 胃 十二指肠球部直至降部 从而判断出血的部位 病因及出血情况 一般主张在出血24 48小时内进行检查称急诊胃镜 急诊胃镜最好在生命体征平稳后进行 尽可能先纠正休克 补足血容量 改善贫血 侧视镜则有利于观察十二指肠乳头的病变 检查时注射纳洛酮有助于发现胃肠道血管扩张症 结肠镜是诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法 超声内镜 色素内镜 放大内镜均有助于提高对病变的检出率和诊断准确性 探条式小肠镜因操作费时 患者痛苦现已很少应用 推进式小肠镜可检测至屈氏韧带以下50 150cm 但对不明原因消化出血诊断率波动较大 双气囊小肠镜 具有操作相对简便 患者痛苦减少等特点 可经口或结肠插入 如操作人员技术熟练 理论上能检查整个肠道 最大优点在于通过活检进行诊断 并可以在内镜下进行治疗 主要应用怀疑小肠出血的患者 诊断率43 80 平均64 诊断和治疗的成功率55 75 与胶囊内镜诊断的一致率为61 74 胶囊内镜是一种全新的消化道图像诊断系统 当常规胃 肠镜检查阴性而疑有小肠镜内溃疡 不明原因消化道出血病因诊断均有较高的敏感性和特异性 胶囊内镜对病灶的探测能力是推进式小肠镜的2倍以上 缺点包括 肠道检查的不完全性 该比例现已大大降低 约1 的胶囊发生滞留 小肠检查中应用胶囊内镜还是双气囊小肠镜检查 目前尚有争议 专家一致认为能够满足患者需要的才是最佳选择 但多数人认为 只要有可能 还是应该首选胶囊内镜 2 X线钡剂检查仅适用于出血已停止和病情稳定的患者 食管吞钡检查可发现静脉曲张 钡灌肠检查可发现40 的息肉及结肠癌 小肠分段钡灌造影对不明原因消化道出血的诊断价值远不如胶囊内镜 阳性率分别为6 和42 除非临床提示有小肠梗阻 3 放射性核素显像静脉注射99mTc标记的自体红细胞后 作腹部放射性核素显像扫描 以探测标记物是否从血管外溢 对不明原因消化道出血的诊断作用有限 但对Mechel憩室合并出血有一定诊断价值 4 血管造影选择性血管造影对急性 慢性或复发性消化道出血的诊断及治疗具有重要作用 在活动性出血的情况下 即出血率 0 5 min时 发现出血病灶的阳性率较高 也是发现血管畸形 血管扩张 血管瘤等病变的可靠方法 5 剖腹探查各种检查均不能明确原因应剖腹探查 术中内镜是诊断不明原因消化道出血的重要方法 可在手术中对小肠逐段进行观察和透照检查 肠壁血管网清晰显露 对确定血管畸形 小息肉 肿瘤等具有很大价值 但并发症较明显 治疗 一 一般治疗卧床休息 严密监测患者生命体征 如心率 血压 呼吸 尿量及神志变化 必要时行中心静脉压测定 观察呕血及黑便情况 定期复查血红蛋白浓度 红细胞计数 血细胞比容与血尿素氮 对老年患者视情况实施心电监护 保持患者呼吸道通畅 必要时吸氧 大量出血者宜禁食 少量出血者可适当进流食 插胃管可帮助确定出血部位 了解出血状况并可通过胃管给药止血 及时吸出胃内容物 预防吸入性肺炎 二 补充容量及时补充和维持血容量 改善周围循环 防止微循环障碍引起脏器功能障碍 防治代谢性酸中毒时抢救失血性休克的关键 但要避免输血输液量过多而引起急性肺水肿 以及对肝硬化门静脉高压的患者门静脉压力增加诱发再出血 肝硬化患者尽量少用库存血 三 消化道大出血的止血处理1 口服止血剂消化性溃疡的出血时黏膜病变出血 采用血管收缩剂如8 去甲肾上腺素8mg冰盐水分次口服 可使出血的小动脉收缩而止血 此法不主张在老年人使用 2 抑制胃酸分泌胃酸可降低血小板功能 因此需要强烈抑制胃酸分泌 使胃内pH维持大于6 才能使血小板发挥止血功能 静脉给予质子泵抑制剂对急性胃黏膜病变及消化性溃疡出血具有良好的防治作用 如奥美拉唑40mg 潘妥拉唑40mg 埃索美拉唑40mg 每日1 2次静脉注射 3 生长抑素及其类似物 奥曲肽 这类药物通过收缩内脏血管和减 血流量 来控制急性出血 可用于质子泵抑制剂治疗无效的溃疡病或由于肝硬化食管胃底静脉曲张破裂大出血 内镜下治疗或手术治疗有困难 或治疗后仍反复出血 也有一定疗效 4 其他药物雌激素 孕激素联合治疗ni漫性肠道血管扩张疗效补补肯定 5 内镜直视下止血可在出血病灶旁注射药物如1 乙氧硬化醇 高渗盐水 1 10000肾肾功能腺素 凝血酶等 对各种病因引起的出血 均有一定的疗效 内镜下金属舦夹止血治疗 主要适用于血管直径 2 3mm的病灶出血 止血疗效确切可靠 适用于持续性出血者 此外还可在内镜直视下进行激光 热探针 氩气刀及微波 射频等治疗 6 食道静脉曲张破裂出血的非外科治疗 详见第八章第一节肝硬化 7介入治疗选择性动脉造影 在动脉内输注血管加压素可以控制90 的憩室和血管发育不良的出血 但可能有血管方面的毒副作用 应用高选择性的微球或明胶海绵微体栓塞能够有效止血 并可减少插管引起的风险和血管加压素的全身反应 四 手术处理 1 食道胃底静脉曲张出血经非手术治疗仍不能控制出血者 应考虑做经颈静脉肝内门体内分流术 TIPS 如作急诊门体静脉分流手术或断流术死亡率较高 择期门腔分流术的手术死亡率低 有预防性意义 由严重肝硬化引起者亦可考虑作肝移植术 2 溃疡病出血 当上消化道持续出血超过48小时仍不能停止 24小时内输血1500ml仍不能纠正容量 血压不稳定 保守治疗期间发生再次出血者 内镜下发现有动脉活动出血而止血无效者 中老年患者原有高血压 动脉硬化 0出血不易控制者应早进行外科手术 二 临床表现 1 呕血与黑便为上消化道出血特征性表现 出血部位在幽门以下病人多数支表现为黑便 在幽门以上为病人呕血 黑便的症状常兼有 但是在出血量小 出血速度慢病人也常仅见黑便 而幽门以下病变出血量大且速度快 血液可反流入胃也可有呕血 呕血多呈咖啡色 黑便成柏油样 黏稠而发亮 若出血量大 血液在肠内推进较快 粪便可呈暗红或鲜红色 呕吐的则可为鲜红或有血块 是由于血液未经与胃酸充分混合而呕出 2 失血性周围循环衰竭急性大量出血 循环血容量可迅速减少 致使周围循环衰竭 心排出量降低 可出现一系列表现 如头晕 乏力 突然起立发生晕厥 心率加快 出汗 脉细数 血压下降 皮肤湿冷 精神烦躁不安或意识不清等周围循环衰竭表现 也可由少尿或无尿 如有发生应警惕并发性肾衰竭 三 辅助检查 1 实验室检查测血红蛋白 白细胞及血小板计数 网织红细胞 肝功能 肾功能 血尿素氮 大便潜血试验等 对诊断疾病会有一定帮助 2 内镜检查是上消化道出血病因诊断的首选检查措施 一般在上消化道出血后24 48小时内进行急诊内镜检查 不但可以明确病因 还可作紧急止血治疗 3 X线钡餐造影检查一般用于有胃镜检查禁忌证或不愿进行胃镜检查者 目前主张X线钡餐检查应在出血已经停止及病情基本稳定数天后进行 此检查对经胃镜检查出血原因不明或疑病变在十二指肠降段以下小肠段 有特殊的诊断价值 4 选择性动脉造影适用于内镜检查无阳性发现或不适宜作内镜检查者 5 吞线试验适用不能耐受X线 内镜 动脉造影检查的病人 四 治疗原则 1 一般抢救措施应卧床休息 保持呼吸道通畅 避免呕血时误吸引起窒息 必要时吸氧 出血期间应禁食 2 积极补充血容量上消化道出血伴休克时 首要的治疗措施是立即建立有效静脉通道 立即配血 迅速补充血容量 可用生理盐水或葡萄糖盐水 林格液 右旋糖酐 羟乙基淀粉 必要时及早输入全血 以恢复有效血容量 肝硬化病人需输新鲜血 因库存血含氨多易诱发肝性脑病 输液速度既要及时补充有效血容量 又要注意防止肺水肿的发生 必要时可根据中心静脉压调节输液量 3 止血措施 1 药物治疗 对于胃 十二指肠出血 可遵医嘱应用去甲肾上腺素胃内灌注治疗 对于食管静脉曲张破裂出血 对消化性溃疡 急性胃黏膜损害出血 可应用垂体后叶素止血治疗 但有冠状动脉粥样硬化性心脏病 高血压 孕妇者禁用 对于急性胃黏膜损害及消化道溃疡引起的出血 可应用H2受体阻断剂如西咪替丁 雷尼替丁 法莫替丁 还可用质子泵抑制剂 减少胃酸分泌 如奥美拉唑 生长抑素 对上消化道出血止血效果较好 可减少内脏血流量30 40 临床上多用于食管胃底静脉曲张出血 2 气囊关压迫止血 适用于食管胃底静脉曲张破裂出血 经鼻腔插入三腔两囊管 进入胃内后抽出胃内积血 然后注气 使胃气囊充气 然后向外牵拉 以达到压迫胃底曲张静脉 此时再充气位于食管下段气囊 以压迫食管曲张静脉 一般都能获得较好的止血效果 持续压迫时间最长不超过24小时 必要时可间断重复充盈气囊 恢复牵引 本治疗方法虽止血效果肯定 但病人痛苦大 并发症多 早期再出血率高 3 内镜直视下止血 内镜过程如见到活动性出血或暴露血管的溃疡应进行内镜直视下止血 4 手术治疗 内科治疗不能止血者 适于手术治疗 5 介入治疗 对于无法进行内镜治疗 又不能耐受手术的严重消化道大出血的病人 可考虑介入治疗 五 护理问题 1 体液不足与上消化道出血有关2 活动无耐力与上消化道出血有关3 恐惧与消化道出血对生命威胁有关4 潜在并发症 休克5 有窒息的危险与呕出血液反流入气管有关 与三 四 腔气囊管过度压迫气管有关6 特定知识缺乏 缺乏预防上消化道出血的知识 六 护理措施 1 休息与体位大量出血病人应绝对卧床休息 采取舒适体位或平卧位 可将下肢略抬高 以保证脑部供血 呕血时头偏向一侧 避免误吸 保证呼吸道通畅 合理安排日常生活 避免劳累 精神紧张 保持乐观情绪 注意避免引起上消化道出血点病因及诱因 2 治疗护理迅速建立有效静脉通道 注意监测输液速度 及时 准确地补充血容量 给与止血类药物 输液开始时宜快 必要时测定中心静脉压来调整输液量和速度 避免引起急性肺水肿 鼓励病人坚持服药治疗溃疡病或肝病 尽量避免服用对胃黏膜有刺激的药物 如阿司匹林 吲哚美辛 激素类药物等 3 严密观察病情变化密切观察生命体征的变化 并注意观察皮肤颜色及肢端温度变化 如出现血压下降 心率加快 脉细数 面色苍白 出冷汗 皮肤湿冷等 提示发生微循环血流灌注不足 应及时报告医生 观察呕血与黑便的次数 性状及量 注意观察尿量 准确记录出入量 4 心理护理对于大量出血的病人应注意陪同和照顾 及时处理不适状态 使其有安全感 及时消除血迹 向病人及其家属解释各项检查 治疗的目的 以减轻恐惧心理 5 三 四 腔管的护理对肝硬化引起食管 胃底静脉曲张破裂出血者 可应用气囊压迫止血 1 插管前应配合医生做好插管的准备工作 向病人解释操作的全过程 目的 配合方法等 以减轻病人的恐惧心理 取得更好的配合 2 仔细检查三 四 腔管 确保管腔通畅 气囊无漏气 然后抽尽囊内气体 备用 3 协助医师进行插管 尽量减少病人的不适感 同时插管后在病人床前备有剪刀 以防气囊破裂而造成的窒息 紧急抢救使用 4 留置三 四 腔管期间 应定