护理文书一般规范及参考样本.doc

护理文书第一节 体温单的书写内容与格式体温单为表格式，主要由护士填写，用于记录病人生命体征及其它情况，如体温，脉搏，呼吸，血压，出入量，体重及出入院、手术、分娩、转科或死亡时间等。 一、楣栏及日期、日数、时间的填写要求： （一）楣栏：姓名、年龄、性别、入院日期、病区、床号、住院号。入院日期的填写格式为年-月-日，例如：2003-1-10。转科/床的填写格式：在楣栏原病区后加箭号“”并写上转至的病区/床。例如：病人从消化内科转入胃肠外科，病区：消化内科胃肠外科，床号：1530 （二）日期：每页第一日填写格式为年-月-日（例如：03-3-28），其余6天，只填写日期；如遇到新的月份，应填月-日；遇到新的年度，填写年-月-日。（三）住院日数：从入院当天起为第一天，连续写至出院。（四）手术或产后日数：（用红笔填写）手术当日写0，次日开始记数，连续填写10天；如遇第二次手术则停写第一次手术日期，改写为-0，依次填写到手术后10天止。 （五）时间：体温单绘制一般4小时为一间隔。如：4-8-12-4-8-12或2-6-10-2-6-10。上午、下午隔开。 二、400C横线以上的内容填写（用红笔填写）： 在相应的时间内，纵向顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，除手术不写时间外，其他均应写出相应时间，要求具体到时和分，转入时间由转入病区填写，转入与转入时间之间的竖折号占一格。三、400C横线以下的内容填写：（一）体温记录法：1、体温每小格0.20C（摄氏）。2、体温用黑（蓝）签字笔填写，黑（蓝）圆点表示口温，黑（蓝）叉表示腋温，黑（蓝）圆圈表示肛温。3、相邻两次体温之间用黑（蓝）线相连，若体温在粗线上不必连接。 4、物理降温30分钟后测得的体温，以红圆圈表示，并用红虚线与降温前的温度在同一纵格内相连，下一次再测的体温与降温前的体温相连。如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录格式的限制，需将体温变化情况记录在“危重患者护理记录单”中。5、如体温低于350C，则在350C以下用黑（蓝）笔写“体温不升”。 6、患者体温突然上升或下降应予复试，复试符合，在原体温上方用黑（蓝）笔以一小写英文字母“v”（Verified）表示核实。7、患者如拒测或因外出进行诊疗活动以及请假而未测体温，在34-350C之间用黑（蓝）笔写“拒测”、“外出”、“请假”，前后两次体温断开不连接。（二）脉搏记录法：1、脉搏记录每小格表示4次。2、红圆点表示脉搏率（次/分），红圆圈表示心率（次/分）。3、相邻两次脉搏率之间用红线相连，若脉搏率在粗线上不必连接。4、脉搏率与其他生命体征重叠时的表示法：脉搏率与体温重叠时，用黑（蓝）叉外画红圆圈的符号表示；脉搏率与肛温重叠时，用黑（蓝）圆圈内画红圆点的符号表示；脉搏率与口温重叠时，用黑（蓝）圆点外画红圆圈的符号表示。5、脉搏短绌表示法：脉搏短绌病人测脉搏的同时必须测心率，并在体温单上描绘结果，以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，两者之间头尾用红线相连。（三）呼吸记录法：1、呼吸不作常规测试，特殊需要时按医嘱或根据病情需要执行并记录。2、呼吸次数用数字表示，在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下错开，先上后下。3、人工辅助呼吸的病人用黑（蓝）笔在350C以下，相应的时间格内写上“辅助呼吸”或“停辅助呼吸”。四、下栏内容的填写：（一）下栏内容包括：总入液量、总排出量大便（次/24小时）、尿量（ml/24小时）、其它、血压（mmHg）、体重（kg）、皮试、其它等。（二）下栏各项除皮试阳性用红笔填写（+）外，其余各项均用黑（蓝）笔填写，因已注明单位，只填写数字即可。（三）总入液量、排出量记录法：根据护理常规或医嘱分次记录时，正确记录于“出入液量记录单”（可根据需要自行设计）。“出入液量记录单”应注明入液或排出液类型。每24小时统计一次总量（ml），并将总量填入体温单下栏的“总入液量”、“排出量”栏内。观察、测量和记录时，保证时间和量的准确。（四）尿量记录法：如为导尿，尿量则以“ml/c”(Catheterization，简称C)记录之。小便失禁时用“*”字表示。（五）大便记录法：大便每24小时统计一次，统计前一天15:00至当天15:00时的大便次数或量，并将大便次数或量填写在体温单下栏相应表格内。如大便失禁或假肛，用“*”记录之。根据护理常规或医嘱分次记录时，可将次数、量和性状记录在“出入液量记录单”内。灌肠后排便的记录方法:1、灌肠后排便1次,记录为:1/E(Enema，简称E)2、灌肠后无大便,记录为:0/E2 3、灌肠前有1次大便,灌肠后又有大便2次,记录为1 E 4、清洁灌肠后大便多次,记录为:*/E (六)血压、体重：按护理常规、医嘱或病情测量并记录，每周至少一次。入院时或住院期间因病情不能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。入院当天应有血压、体重的记录。(七)其它：根据医嘱或病情需要可将24小时痰量、呕吐量、身高、腹围、特殊治疗等记入其它栏内。(八)住院周数：用阿拉伯数字填写。第二节 护理记录的书写内容与格式病历书写基本规范（试行）中所指“护理记录”特指一般患者护理记录、危重患者护理记录和手术护理记录。更广义的护理记录是指护士在临床护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和,包括“护理记录”及与护理活动有关的其他记录，比如“出入液量记录单”、“护嘱执行单”、“健康教育执行单”、“出院小结和指导”等。一、一般患者护理记录一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。应用“一般护理记录单”记录,结构包括首次护理记录、病程护理记录和出院护理记录。 （一）楣栏记录项目包括：患者姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号。（省去了记录日期和时间）（二）一般患者护理记录格式。一般患者护理记录可采用“一般护理记录单”书写格式，（参照附录二）。产科（爱婴区）、儿科（新生儿科）、精神科等特殊专科护理记录格式可根据专科护理需求和工作特点作出调整。（三）首次护理记录：首次护理记录是指患者入院后由护士书写的第一次护理记录，是入院患者评估单的文字补充。应在患者入院后8小时内由责任护士或当班护士完成。内容主要包括患者本次入院的原因，护理常规要求的病情观察内容，入院后治疗和护理情况，需要向下一班交待的病情观察和检查、治疗、用药和护理重点等。（四）病程护理记录：1、病程护理记录是指对病人住院期间护理过程的经常性、连续性记录。由责任护士或当班护士书写。内容主要包括病情观察情况、护理措施和效果。护理措施可分类为技术性护理措施、生活照顾性护理措施、心理护理措施、健康教育措施等，包括病人心理状况及解决方法、向患者交待的有关注意事项、健康教育执行情况、患者或家属对护理工作的要求等。2、手术前后护理记录：（1）术前护理记录：重点记录对病情的观察，术前准备情况，术前访视时向病人交待的注意事项及心理护理和健康教育执行情况，术前用药和特殊病情变化等。（2）术后护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等，并继续动态的观察和记录术后病情及术后康复指导、病人情绪变化和对护理的需求等。3、其他各项记录如转科记录（转出记录和转入记录）、抢救记录、特殊检查、治疗、用药前后、死亡记录的定义和书写要求参照病历书写基本规范（试行）（卫医发2002190号）中病程记录的相关部分。4、根据患者情况决定记录频次：（1）病情稳定的患者每周记录1-2次，病情稳定的精神病患者可根据情况适当延长记录周期（2）病情变化时随时记录（3）特殊检查、治疗、用药，随时记录（4）手术当天要有术后护理情况的记录，术后根据病情决定护理记录的频次。（五）出院护理记录：出院护理记录包括出院小结和出院指导，其内容包括：入院日期，手术日期，出院日期，当前患者的健康状况及出院指导等。“出院小结和指导”可另立单页。（六）书写要求：1、护理记录应真实、客观、准确、及时、完整。护士书写护理记录前须按时观察患者病情，及时与医生、有关护士和患者及其家属沟通信息。注意护理记录的合法性、科学性、时效性和实用性。2、护理记录应体现整体护理的理念和护理程序的工作方法。3、病程护理记录应反映护理工作的连续性，护士应按照护理程序的思路，结合相应专科疾病护理特点，确定病情观察重点内容，并及时客观地记录所观察到的病情及所采取的护理措施和效果。4、当病人病情危重，医生开出书面病危的医嘱时，停用“一般护理记录单”，改用“危重患者护理记录单”。5、死亡护理记录应注明死亡具体日期与时间，记录时间应当具体到分钟。6、日间、夜间均用蓝笔或黑笔记录，护士记录后及时签全名。二、危重患者护理记录危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录常用于需要严密观察生命体征、记录出入量、及时实施治疗和护理措施的危重或大手术后患者。（一）医生开出书面病危医嘱，或病情发生严重变化时，护士应及时进行危重患者护理记录。（二）楣栏记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号。（三）危重患者护理记录格式。危重患者护理记录采用“危重患者护理记录单”的格式（参照附录二）。ICU等专科内使用的危重患者护理记录的格式，应根据本专科监测重点内容和护理工作需要设计。（四）危重患者护理记录内容应包括：1、出入液量：根据护理常规、医嘱准确记录。根据需要，出入液量可记录于“危重患者护理记录单”或“出入液量记录单”内。（1）入液种类包括：进食进水量、输液输血量、药液量等。（2）出液种类包括：尿量及呕吐、大便、各种引流液量等。观察、测量和记录时，应同时记录排出液种类、量、颜色、性状及时间。（3）出入量统计。根据医嘱或病情，决定每小时、每4小时、每12小时或每24小时统计出入量。12或24小时出入量总量统计应固定时间点，一般可以规定在每天7AM（或19：00），特殊情况根据科室情况决定。统计总量时，在相应文字下用红笔双线标识，并记录在体温单上。2、生命体征：遵医嘱或根据病情，观察、测量和记录生命体征时，应注意详细观察和记录生命体征本身及与病情相关的其他临床表现。记录时间应具体到小时、分钟。3、特殊检查、治疗、用药的反应和效果，病人告知患者的注意事项以及手术患者的麻醉方式、手术名称、伤口情况、引流情况等。（五）书写要求1、危重患者护理记录必须每班记录。病情变化或加重，或特殊检查、治疗、用药、护理时随时记录。2、若患者从入院到出院的全过程均处于重病状态，首次护理记录、病程护理记录、出院护理记录等均在“危重患者护理记录单”中进行。3、其他要求同“一般护理记录”书写要求（见第二节一、（五）书写要求）。三、手术护理记录手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应用“手术护理记录单”记录，在手术结束后即时完成。“手术护理记录单”可参照附录二，各医院可另附“手术物品清点登记单”。（一）手术护理记录内容应包括：1、 术前情况及术中护理情况：*术前情况：患者一般情况、手术名称及麻醉方式等。*术中情况：护理观察项目及护理情况。2、手术植入体内医疗器具的标识，经检验后粘贴于手术护理记录的背面，记录无菌包监测情况。3、手术器械、敷料的清点：（1）手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。（2）手术中追加的器械、敷料应及时记录。（3）手术中需交接班时，器械、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。（4）手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，并告之医师；（5）清点时，如发现器械、敷料数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找。（取消如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录单的特殊记录中注明，并由手术医师签名。）(三)洗手护士、巡回护士在手术护理记录上签全名，签名要清晰可辨。（四）术毕，手术护理记录随同病历保存。第三节 入院患者评估单的内容与书写要求入院患者评估单用于收集和记录患者的入院资料，以评估患者的健康状况、生活状况、心理状况及对疾病和医疗护理活动（护理、检查、治疗、操作、手术、用药）的反应。入院患者评估单可参照附录二。一、评估单的设计原则：（一）项目的编排应遵循某一护理理论，如以马斯洛的需要层次论或Gordon的功能性健康型态为理论依据，按照一定的内容和顺序来编排，以便统一评估标准，有利于护士对资料进行收集、分类，对评估内容的理解及对评估项目的准确判断，同时可避免遗漏资料。（二）形式应清楚简明，操作性强。可采用表格化形式选项打勾。二、评估单内容要求：（一）收集资料的内容应与护理有关，并尽量不与其他专业人员收集的资料重叠。（二）内容应反映专科特色。可根据疾病的专科特点及护理目标，设计与专科病情相对应的、体现专科整体护理需要的入院患者评估单。如妇科、产科、儿（新生儿）科、精神科等专科应有相应的入院患者评估单。三、评估单书写要求：（一）入院患者评估单必须由护士通过交谈、观察、身体检查、查阅记录及诊断报告等方式取得患者各项健康资料，经评估而逐项填写。（二）尽可能反映患者真实、客观的情况。（三）患者入院评估应在患者入院24小时内完成，必要时经护士长审阅，作出相应的补充并签名。 （四）经过评估发现的病人的生理、心理、社会问题及解决途径和办法，应在护理记录中加以概括和描述。附录二 入院患者评估单（供参考）姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号基本资料职业: 民族： 籍贯： 联系电话： 婚姻状况：未婚已婚离异孤寡 教育程度：文盲小学中学大专以上 宗教信仰：无 有 资料来源：病人家属朋友其他： 入院诊断： 入院方式：步行 扶行 轮椅 车床过敏史：无 有，过敏原: 症状 不明确 营养代谢食欲:正常 增加 下降 体重： kg 身高： cm口腔粘膜:完整 溃疡 红肿 咀嚼困难:无有 吞咽困难:无有 胃肠道症状:无腹胀腹痛恶心呕吐：颜色 性质 次数 量 皮肤:完整 苍白 黄疸 潮红 发绀 水肿 脱水 皮疹 出血点 其他: 褥疮:部位 范围 cm 伤口:部位 范围 c咳嗽:无 有 痰:无 有，易咳出 不易咳出 稀 稠，颜色 排泄排尿:正常 尿失禁 尿潴留 尿频 血尿 膀胱造瘘 置尿管 其他 排便:次数 次/日（1次/ 日）失禁 造瘘 口粪便性状 活动自理能力:自我照顾 需协助 完全依赖 活动后气促:无 有 疲劳:无 有四肢活动:自如 无力 偏瘫 截瘫 全瘫（说明瘫痪部位 ） 睡眠睡 眠:每天睡眠时间共 小时，无 难入睡 易醒 早醒 多梦 其它 辅助睡眠:无 药物 其它催眠方法 认知感知意识状态:呼之能应 不应 对答切题 不切题 定向正确不正确瞳孔:左 mm对光反射 存在消失， 右 mm对光反射 存在消失 日常生活是否受视力影响:否 是，左/右/双侧视力下降模糊重影其它 日常生活中别人说话是否可以听到是否，左/右/双侧听力下降耳鸣重听其它 疼痛：无有，部位： 持续间歇角色关系语言沟通：最常用语言 ，普通话：听懂部分听懂完全不懂 失语患者：对住院感到接受 不适 对家人的关怀满意不满意 患者对家庭的物质经济支持：满足不满足 家庭对患者的诉说：倾听不倾听 健康管理对疾病认识：不理解部分理解完全理解 遵循医嘱或健康指导：是否 吸烟：无有 年 支日 ， 嗜酒：无有 年 两日药物依赖/吸毒：无 有 （名称 年 剂量/日） 护士： 记录时间： 年 月 日 时 分 护士长： 审阅时间： 年 月 日 时 分附录二