脑外护理常规.doc

第六节 神经外科护理常规颅脑损伤护理常规 (病情观察要点) 1观察患者神志、瞳孔、生命体征，有无头痛、呕吐。 2观察受伤局部有无口、鼻、外耳道出血或脑脊液外漏发生， 眼眶有无皮下淤血，眼球是否突出。 3，观察呼吸道有无血液、异物阻塞或舌根后坠引起的梗阻。 4观察有无其他合并伤：黑便、血尿、关节肿痛、活动障碍。 5并发症的观察：角膜溃疡、关节挛缩、肌萎缩等。 - (主要护理问题及相关因素) )意识障碍：与头部损伤、脑水肿、颅内压增高等有关。 2有受伤的危险：与意识障碍及疾病导致躁动不安有关。 3营养失调低于机体需要量：，与意识障碍不能进食有关。 4有皮肤完整性受损的可能：与意识障碍、肢体局部长时间受压有关。 5，有颅内压增高的可能：与脑缺氧、脑水肿、脑出血、脑血液 回流障碍有关。 6，潜在并发症颅内感染：与留置引流管等有关。 (主要护理问题的护理措施) 1，意识障碍： （1)保持呼吸道通畅，预防肺部感染。 (2)加强泌尿系统护理，预防尿路感染。 （3）加强营养支持，预防胃肠道并发症。 (4)定时翻身、按摩骨突处，便后及时处理，保持皮肤清洁、干 燥，预防压疮。 (5)加强五官护理及口腔护理二口腔护理2次d，用氯霉素眼药 水滴眼，眼睛闭合不全患者涂眼膏。 （6)保持肢体功能位。 2，有受伤的危险 (1)密切观察、分析躁动的原因。 (2)加床栏，以防坠床，必要时专人守护。 (3)适当约束，约束带不可约束过紧及缠绕肢体，以免造成末梢 血液回流障碍，以约束后能容纳1个手指为宜。 （4）遵医嘱适当使用镇静药，并观察用药效果。 (5)妥善固定、保护各种管道，防止管道扭曲、脱出、折叠。 (6)剪指甲，必要时给患者戴手套，防止抓伤。 3营养失调低于机体需要量： (1)评估患者的营养状况，根据病情设计合理的膳食结构，向患 者或其家属推荐食物营养成分表和热量要求，指导奉者合理饮食。 (2)尽量选择适合患者口味的食物，鼓励患者少食多餐。(3)意识障碍患者，伤后24小时鼻饲流质饮食。 (4)对长期卧床患者及可能带鼻饲管出院的患者，教会其家属鼻饲流质的喂养方法及注意事项。 (5)监测患者体重，1-次周。 4有皮肤组织完整性受损的可能： (1)定时翻身，1次2h。 (2)保持衣被清洁、干燥，床单平整。 (3)夏季擦浴1次d，冬季1次2d，擦浴后受压部位扑爽身粉；皮肤瘙痒者，禁用手抓，小儿适当约束双手。 (4)增进营养。 5，有颅内压增高的可能1 (1)密切观察神志、瞳孔?生命体征变化，若出现异常，及时报告医生。 (2)遵医嘱脱水治疗，并密切观察脱水效果。 (3)术后抬高床头1530，卧床休息1周。 (4)氧流量46Lmin，以改善脑水肿，并保持呼吸道通畅。 6潜在并发症颅内感染： (1)控制探视人数和次数。 (2)勿自行抬高引流袋，防止引流管脱出。 (3)脑脊液外漏时不可强行填塞。 (4)保持头部伤口敷料干燥，随时更换渗湿的敷料，头下铺无菌棉垫。 (5)密切观察意识、瞳f乙、体温的变化，及早发现颅内感染征象。 (6)加强脑脊液外漏的护理：监测体温，密切观察脑脊液外漏部位、色、量、气味，并做好记录。抬高床头3060，使脑组织移向颅底而封闭漏口。及时清除鼻腔、耳道血迹及污垢，防止液体逆流。不经鼻吸痰、插胃管，禁止做耳鼻填塞，以免导致逆行感染。避免咳嗽、擤鼻涕，勿用力排便，以免颅内压增高。 (7)遵医嘱合理使用抗生素和破伤风抗毒素。重点沟通内容 1.语言沟通： “您感觉头疼吗?近几天是否有液体从鼻子、耳朵流出来?” “您的手和脚能抬高么?” “您觉得呼吸困难吗?” “您觉得头痛吗?” “您想吐吗？ 2非语言沟通： (1)观察神志、瞳孔、呼吸、血氧饱和度、心电监测。 (2)查看各种管道及伤口敷料情况。 (3)了解患者的心理状况?协助做CT、电解质及血气分析等检查。 (健康指导) 1做好心理指导，应鼓励患者自理生活，多解释和宽慰，使其树立信心。 2，加强营养，多食健康食品，如动物脑，、栗子、核桃等。 3.康复训练：制订康复计划，进行废损功能训练，如语言、记忆方面的训练，以改善生活自理能力，每天做23次四肢关节被动 活动和肌肉按摩，防止肌肉挛缩和畸形，辅助高压氧、针灸、中医药等治疗。 4.按时翻身、拍背，肢体保持功能位，防止足下垂，摇高床头1530，以利颅内静脉回流，减轻脑水肿。 5保持引流管通畅，勿扭曲受压，防止脱落。 6.出院时嘱外伤性癫痫患者定期服用抗癫痫药，不能单独外出、登高、游泳等，以防意外。颅内肿瘤护理常规 (病情观察要点) 1观察患者神志、瞳孔、生命体征、心率、血氧饱和度等情况。 2.观察有无头痛、呕吐、视力减退。 ；1观察伤口敷料和引流管引流情况，囟门张力的大小。 1患者的心理状态：有无焦虑、性格改变。 5解患者的营养状况。 6.观察肢体活动情况：有无身体平衡障碍，走路及站立是否平稳。 7.观察患者的皮肤状况：有无压痕、水肿、破溃。 (主要护理问题及相关因素) 1预感性悲哀：与担心预后有关。2有体液不足的危险：与呕吐、高热、应用脱水剂等有关。 3.潜在并发症感染：与气管切开后呼吸道与外界相通、脑 脊液外漏、脑室引流等有关。 4.潜在并发症颅内出血、脑疝：。与颅内压改变、止血处再 次出血，术中止血不够彻底、凝血功能障碍等有关。 5潜在并发症癫痫：与颅内占位，脑血管疾病、缺氧等 有关。 (主要护理问题的护理措施) 1.预感性悲哀： （1）术前向患者讲述和解释手术的必要性，使患者了解术后可能 出现形象改变和生活方式改变。 (2)对于有后遗症患者加强心理护理，鼓励患者正视现实，积极配合治疗，使后遗症减轻。 （3）指导其家属关心患者出院后生活。 (4)指导患者修饰技巧，重新设计自我形象，维护其自尊。 2有体液不足的危险： （1）按医嘱输液，准确记录24小时出入水量，出现异常，及时 报告医生。 (2)高热、尿多时，鼓励患者喝盐开水卜以补充丢失的水分 或盐。 (3)高热时及时采取降温措施。 (4)呕吐、腹泻、便血时暂禁食，以免加重胃肠负担、加重腹泻 、便血及呕吐。 （5）遗医嘱合理使用止呕、止血药物。如胃出血时以冰盐水 300ml加去甲肾上腺素8mg胃管内注入。 (6尿多（尿量4000m1d或200m1h)、尿糖阳性时，遵 医嘱使用抗利尿药及降血糖药-，如鞣酸加压素(长效尿崩停)、胰 岛素。(7)严格掌握高渗利尿药使用指征，并注意观察利尿效果。 (8)脑脊液外漏时，准确记录漏液量。 3潜在并发症感染： (1)进行无菌操作时，严格遵守操作规程。 (2)密切观察患者感染的征象，遵医嘱合理使用抗生素。 (3)控制探视，减少外源性感染因素。 (4)鼓励并协助患者进食营养丰富的食物，以增强机体抵抗力。 (5)正确护理气管切开及其他管道：气管内套管消毒，1次46h；伤口换药，1次46h;吸痰时注意无菌操作。引流袋不可抬高，防止逆行感染。每天(冬季隔天)更换引流袋。对留置导尿管患者每天尿道口清洁、消毒2次；女性患者月经期保持会阴部清洁。 (6)如有皮肤破损，及时换药，防止受压。 4潜在并发症颅内出血、脑疝： (1)监测意识、瞳孔、。生命体征，出现异常，及时报告医生。 (2)避免颅内压增高：遵医嘱及时准确使用脱水药；翻身时动作轻稳，避免头部扭曲使呼吸不畅；保持呼吸道通畅，高流量输氧；保暖，防止因感冒发热而增加脑耗氧量；保持患者大便通畅，嘱患者勿用力排便；控制或减少癫痫发作；正确护理各种引流管。 (3)一旦发现颅内出血或脑疝征象，立即报告医生，并遵医嘱处理；准确应用脱水药，观察脱水效果；配合做好CT检查，以确定出血部位及出血量；配合做好再次手术准备。 5潜在并发症癫痫： (1)保护患者安全，发作时保护头部。 (2)高流量输氧，保持呼吸道通畅，以防止脑缺氧； (3)遵医嘱及时给予镇静药、抗癫痫药。 (4)消除或减少发病诱因：患者睡眠要充足；避免患者情绪，激动；按时用药；保暖，防止感冒；禁辛辣、刺激、兴奋性食物和药物 (5)加强癫痫发作时的护理：专人守护；大发作时上、下臼齿之间置牙垫，防止舌咬伤；不强行按压患者肢体，防止关节脱臼或骨折发生；有义齿者迅速取出，及时解开衣服、衣扣、裤带，头偏向一侧，防止呼吸道堵塞及限制呼吸；高流量输氧，以改善脑缺氧；发作停止时，患者意识未完全恢复，不可喂水，以免引起饮水呛咳，甚至窒息；详细记录发作时间、性质、持续时间，以协助治疗。 【重点沟通内容】 1语言沟通： “您头痛吗？” “您经常感到黑嚎吗? ” “我是您的责任护士，您还记得我吗？” “您的手脚能抬起来吗?走路的时候是否感觉摇摇晃晃?” “您是否感觉全身乏力？” 2，非语言沟通： （1)查患者神志、瞳孔、生命体征。 看患者伤口敷料和引流管引流情况、皮肤是否完整。 【健康指导】 1加强功能锻炼，肢体保持功能位，防止足下垂；针灸、按摩患肢；练习行走，防止肌肉萎缩，。 2用药指导：遵医嘱按时、按量服药，不可突然停药，改药或增减药量，尤其是抗癫痫、抗炎、脱水及激素治疗。 3饮食指导：高热量、高蛋白、富含纤维素、低脂低胆固醇饮食，少食动物脂肪、腌制品，戒烟、禁酒，少喝咖啡。 4在患者家属的密切配合下，帮助患者调整心理状态，主动适应术后生活，保持积极、乐观心态，自理个人生活。5.特别护理指导： (1)癫痫：饮食宜清淡，勿过饱，随身携带疾病鉴别卡，不单独外出，如突然发作时，使患者就地平卧，头偏向一侧，解开衣领及裤 带，上、下齿之间放手帕或其他软织物，防止舌咬伤。 (2)神经功能缺损：辅以高压氧、针灸、理疗、中药等治疗。脑出血护理常规 (病情观察要点) 1观察患者神志、瞳孔、测生命体征、心率、血氧饱和度等 情况。 2观察患者血压是否平稳，使用硝普钠患者严格控制滴数，记 录24小时出入水量。 3，观察患者伤口敷料是否干燥固定，引流管引流情况。 4患者的心理状态：有无焦虑、恐惧不安等，及时给予心理 疏导。 5了解患者的神经功能：有无偏瘫、失语、幻视等症状。(主要护理问题及相关因素) 1.自理缺陷：与偏瘫、意识障碍、体力不支等有关。 2语言沟通障碍：与失语、意识改变、气管切开术等有关。 3清理呼吸道无效：与气管内插管、气管切开、意识改变、吞咽神经受损等有关。 4.舒适的改变头痛：与颅内出血、水肿，颅内压增高等有关。 5，潜在并发症脑疝：与颅内压增高等有关。 (主要护理问题的护理措施) 1自理缺陷： (1)做好生活护理，鼓励患者寻求帮助。 (2)将患者经常使用的物品放在易拿取的地方，以便取用。 (3)呼叫信号灯放在患者手边，听到铃声立即予以答复。 (4)恢复期鼓励患者独立完成生活自理活动，以增进患者自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。 2语言沟通障碍： (1)鼓励患者大声说话，患者进行尝试和获取成功时给予表扬。 (2)注意观察患者非语言的沟通信息，体贴关心患者，避免挫伤其自尊心的言行。 ， (3)指导患者使用肢体语言和手势语言等多种沟通方式，；以达到有效表达自己需要的目的。 （4）对患者进行语言康复训练，利用图片、字画以及儿童读物等，从简单开始，按照字一词十语段的顺序，循序渐进，教患者学说话，表达自己的需要。5)多与患者交流，鼓励其多参与家属及朋友之间的交谈，树立战胜疾病的信心。 3清理呼吸道无效： (1)保持室内空气新鲜，通风2次d，保持室温18一22， 湿度50一60。 (2)如果患者有痰鸣音，鼓励患者咳嗽，指导其有效排痰的方 法，必要时抽吸痰液。 (3)指导患者进行体位引流，排痰前可协助患者翻身、拍背，拍 背时要由下向上，由外向内。 (4)遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效和不良反应。 (5)遵医嘱给予患者床旁雾化吸人，达到稀释痰液和消炎的 目的。 4舒适的改变头痛： (1)安慰患者，消除其紧张恐惧心理，鼓励其树立战胜疾病的 信心。 (2)耐心向患者解释头痛的原因：颅内出血、水肿致颅内压增高 引起头痛，并向患者仔细解释疾病的发生、发展及转归过程，取得患 者配合。 (3)提供安静、舒适、光线柔和的环境，避免环境刺激，加重 头痛。 (4)各项护理操作动作应轻柔，以免加重患者疼痛。 (5)指导患者使用放松术，如缓慢的深呼吸，使全身肌肉放松。 (6)减少探视人员，保证患者有充足睡眠。 (7)认真观察患者头痛的性质、持续时间、-发作次数、程度及伴 随症状等，并做好记录，报告医生。 (8)遵医嘱给予脱水剂(如甘露醇、呋塞米)和止痛药。给药半 小时后观察头痛有无缓解，无缓解时应通知医生。 5.潜在并发症 脑疝： (1)严密监测生命体征、瞳孔和意识状态的变化，监测1次1 2h,或遵医嘱监测并记录。 (2)掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快， 呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况，及时通知医生处理。 (3)急性期患者绝对卧床休息，除进食、排泄外，其他活动需严格禁止。 (4)在抢救过程中，注意保持呼吸道通畅，将头偏向一侧，防止呕吐物反流造成误吸。 (5)使用脱水药要绝对保证快速输入，以达到脱水、降颅内压的作用? (重点沟通内容) 1语言沟通： “您觉得头痛吗?” “您觉得视物模糊吗?” “您觉得恶心、呕吐吗？” “您头晕吗?” “您觉得活动肢体时有困难吗？” 2.非语言沟通： (1)密切观察患者神志、瞳孔、血压、呼吸、血氧饱和度、心电监护情况。 (2)查看各种管道引流情况。 (3)协助做好CT、MRI、脑血管造影、腰椎穿刺等检查。 健康指导 1指导用药的注意事项，按时、规律地用降血压药物，以免血压忽高忽低。 2嘱患者保持平和心态，避免情绪波动。 3加强功能锻炼，病情稳定后早期即可开始康复训练，包括肢体的被动及主动运动，语言能力及记忆能力的康复训练等。 4给予清淡、低盐；富含纤维素饮食，保证营养供给，防止便秘。5体位特别指导： (1)脑出血期间，绝对卧床休息。 (2)脑血管造影后，嘱患者患肢制动平卧6小时，防止穿刺创出血。 (3)脑出血造成偏瘫患者，呕吐时侧卧位或平卧位头偏向一侧。第八节 耳鼻咽喉科护理常规耳部手术一般护理常规 (病情观察要点) 1遵医嘱密切观察患者生命体征、心率、神志等全身情况。 2，外耳道有无渗出液体，伤口有无出血、渗血并记录。 3，有无耳痛、耳鸣等症状，有无头昏、眩晕、恶心等内耳迷路不适症状。 4有无感冒及打喷嚏等症状。 5，患者的心理状态：有无焦虑、恐惧等。 6注意观察有无面神经受损的症状：有无口角蜗斜、鼻唇沟变浅、面部表情纹消失或变浅、眼睑不能闭合、颈纹消失或者变浅等。 (主要护理问题及相关因素) 1舒适的改变：与手术创伤、疼痛等有关。 2焦虑：不适应陌生环境、担心手术效果、治疗时间长短、费用等有关。 3有感染的危险：与手术方式、抵抗力下降、内耳积液等有关。 4恐惧：与知识缺乏及听力受损有关。 5潜在并发症出血：与手术创伤等有关。 6潜在并发症听力受损及位觉感知障碍或面神经瘫痪：与术中损伤相应的神经或者内耳迷路水肿等有关。 主要护理问题的护理措施 1舒适的改变： （1）宜卧床休息，保持安静，保持床单整洁；全身麻醉患者术后 去枕平卧68小时，局部麻醉患者取半坐卧位，术耳朝上，勿受压； 加强巡视。 (2)术后疼痛根据病情遵医嘱应用止痛药，观察用药后反应及不 良反应。 (3)给予心理护理，鼓励患者勿紧张，全麻术后68小时进软食，局麻患者术后即可进软食，避免因为咀嚼牵扯伤口引发不适感。 2焦虑： （1）人院时热情接待详细介绍环境、主管医务人员、同室病友和相关诊疗计划，消除不安因素。 （2）耐心倾听患者诉说焦虑原因，主动介绍疾病相关知识，介绍耳内镜及耳显微镜手术中应用情况，使之了解医院新技术、先进设备及手术成功率，必要时找预后良好患者现身说法，增加信心。 (3)协助主管医生详细介绍诊疗过程，提前告诉患者或家属备齐医疗费用问题，消除患者忧虑。 （4）详细解释术后注意事项，使其放松身心配合治疗。 3有感染的危险： （1）术前交代患者预防感冒、咳嗽，禁烟、酒及辛辣刺激性饮食，术后需自己准备的用物及术后注意事项。 （2）备皮：以外耳道口为圆心，半径内区域皆剃发剃须；耳前瘘口预防感染。 (3)术后坚持伤口换药，根据分泌物性状遵医嘱适当应用滴耳药物预防感染；耳部术后1周禁外耳道进水，沐浴前可置无菌棉球于外耳道口，必要时使用无菌棉签拭干。 4恐惧： (1)配合主管医生详细介绍诊疗计划，消除不安心理。 (2)对于听力受损患者特别需要使用鼓励性语言，以增加其自信心。 (3)术后对于治疗过程密切关注，多与患者沟通，消除恐惧隋绪。 5，潜在并发症出血： (1)避免掏耳。 (2)女患者手术尽量避开月经期。 (3)观察耳部伤口有无出血，并做好止血准备。 (4)遵医嘱使用止血药。 6，潜在并发症听力受损或位觉感知障碍： (1)注意观察有无眩晕、头昏、恶心等不适症状，及时发现报告医生。 (2)嘱患者注意卧床休息，避免大幅度剧烈运动，尤其是低头等头部的运动。 (3)遵医嘱使用激素类药物，缓解迷路水肿等状况 【重点沟通内容】 1语言沟通： “您现在有没有感觉耳痛或者耳朵响?” “您有没有头昏或者想呕吐的感觉?” “您今天有没有想咳嗽或者打喷嚏的症状?” “您有没有觉得耳朵里面流水(液体)出来?” “您觉得头晕或者头昏是睁开眼睛明显些呢?还是躺着就这样感觉得到?站起来呢?” “您今天吃了什么东西?” “您感觉听声音比原来好些了吗?” 。 “您用了药物以后有什么不舒服的感觉吗?” 2.非语言沟通， (1)密切观察病情：生命体征、神志、瞳孔、伤口敷料是否干 净、外耳道口有无出血或渗液；观察有无面神经受损及中耳迷路不适 等症状。 （2）协助患者做各项检查、化验。 (3)卧床患者协助生活护理。 (健康指导) 1，讲解疾病及其护理相关知识、药疗作用和不良反应等，向患者介绍手术、麻醉方式及术前、术后注意事项。2，注意保暖，预防上呼吸道感染；禁烟、酒及辛辣刺激性饮食。 3，告诉患者注意休息，避免劳累。 4，继续使用滴耳药物，坚持伤口换药5避免外耳道进水感染。 5、不适随诊，定期复查。 鼻部手术一般护理常规 (病情观察要点) 1观察患者生命体征及切口渗血情况。 2了解患者的疼痛反应和进食情况。 3观察患者鼻腔填塞物有无松动、脱落现象。 4重点观察患者有无头痛及脑脊液鼻漏等情况。 5观察患者有无视力障碍、复视、眼球运动障碍、术后溢泪和有无眼睑或球结膜的血肿或气肿。 (主要护理问题及相关因素) 1舒适的改变：与鼻腔填塞、手术创伤等有关。 2焦虑：与陌生的环境、担心手术效果等有关。 3口腔黏膜改变：与口腔内有手术切口、无良好的口腔卫生习惯、感染(发热)、张口呼吸等有关。 4有感染的危险：与手术创伤、机体抵抗力下降、置管等 有关。 5潜在并发症出血：与术中损伤相应的血管、切口感染、填塞止血无效等有关。 6潜在并发症周围组织、神经、血管受损：与术中损伤相应的神经、血管、黏膜有关。 (主要护理问题的护理措施) 1.舒适的改变： (1)术后头痛、伤口疼痛剧烈按医嘱使用止痛药，观察药效和不良反应。适当的予以鼻部局部冷敷可以帮助缓解疼痛，但是注意不要让水进入鼻腔，以免感染。 (2)全身麻醉者，交代术前禁食812小时，禁饮46小时；局部麻醉者，术前2小时可进半流或全流质饮食，但不宜过饱，以免 _ 术中引起呕吐。 (3)术后采用冷流质饮食（如为年幼儿或胃肠道功能欠佳者，采用温度偏低的半流质或普食)，避免辛、辣、酸等刺激性食物。观察患者的进食情况。嘱其多次少量饮水，以减轻口、咽部干燥，因张口呼吸使吸人的空气得不到充分的湿化及温化，且口腔唾液挥发较快。 2.焦虑： （1）入院时热情接待，详细介绍环境相关的医务人员、同室，病友。 (2)耐心倾听患者诉说焦虑的原因，主动介绍相关疾病的知识，指导患者正确擤鼻及滴鼻剂的正确使用方法，介绍医院的新技术，先进设备及手术成功率，必要时找预后良好的患者现身说法，增强患者战胜疾病的信心。 3，口腔黏膜改变： (1)指导患者养成良好的口腔卫生习惯，餐后及时漱口。 2.)经口腔进路（如唇龈沟切口、硬腭切口等)的手术，术前3 天复方硼砂溶液。(朵贝尔液)漱口，3次d。 (3)术后口腔护理：用0，9氯化哼内溶液或氯替含嗽液含漱，34次d，防口腔感染，切忌用牙刷漱口而导致口腔黏膜受损。 4感染的危险： （1）术前交代患者预防感冒、咳嗽；。禁烟、酒及辛辣刺激食物。 （2）备皮： 1）剪患侧鼻毛，男患者剃胡须。 2)行鼻侧切开术或鼻窦的鼻外手术须进行面部皮肤清洁。 3)鼻外额窦手术前须剃除患侧眉毛。 4)术前晚洗澡，术日晨更衣。 (3)根据情况遵医嘱行鼻窦穿刺及鼻腔冲洗。(4)术前、术后遵医嘱合理使用抗生素。 5潜在并发症鼻出血： (1)女患者术前要询问有元来月经，若行经时，则要将手术改期，以免引起大出血。 (2)全身麻醉者术后6小时取平卧位，头偏向一侧。局部麻醉采取半坐卧位，减少局部充血，利于吐出口咽部的分泌物。 (3)注意观察前后鼻孔出血情况，咽部有分泌物时，嘱患者吐出勿咽下，勿用力擤鼻，渗血较多时行头颈部冷敷或冰敷，及时通知医生处理，必要时遵医嘱用止血药并观察药物作用和不良反应。 (4)观察鼻腔填塞物有无松动、脱落，嘱患者勿自行扯出纱条，医生拔纱条后2小时内少活动，观察有无出血，并做好止血准备。 (5)预防感冒，以免因打喷嚏而引起出血，若要打喷嚏，嘱其张口深呼吸，并按铃，遵医嘱予以氯苯那敏(扑尔敏)等抗过敏药物口服。 6潜在并发症周围组织、神经血管受损：观察患者有无神经系统症状(脑膜刺激征)，注意瞳孔、血压、脉搏、体温，呼吸等变化；有无视力障碍、复视、眼球运动障碍、术后溢泪；有无眼睑或球结膜的血肿或气肿；有无头痛及脑脊液鼻漏等，警惕颅内、眶及眶周等并发症的发生。 (重点沟通内容) 1语言沟通： “您今天鼻子出血吗?有多少?” “您感觉到口腔内有分泌物吗?” “您有头部胀痛吗?” “您有眼部疼痛吗？” “你耳朵内疼痛吗?” “您口腔内干燥疼痛吗?” “您有没有感觉要打喷嚏?” “您好：，哪里不舒服？” “您今天早上吃了什么东西?” 2非语言沟通： （1）密切观察患者生命体征、神志、瞳孔，有无鼻腔出血；患者的进食情况及情绪；疼痛反应、鼻腔填塞情况、口腔黏膜、咽后壁有无鲜血下流、皮肤颜色及面色。 （2）协助患者做好各项检查、化验等。 (3)协助卧床患者的生活护理。 (健康指导) 1讲解与疾病相关的护理知识、药物作用和不良反应等，向患者介绍手术、麻醉方式及术前、术后注意事项。术后嘱患者防止打喷嚏。，勿吞下鼻腔血性分泌物，进冷流质，注意口腔清洁卫生，避免鼻腔填塞物松脱。 2禁辛辣刺激性饮食，尽可能戒烟、酒、槟榔等不良嗜好 3出院后注意休息，劳逸结合，预防感冒乙尽量避免去人多嘈杂的地方，避开过多灰尘和花粉，外出最好戴口罩，防止打喷嚏，必要时遵医嘱用药治疗。 4.不要用力擤鼻、挖鼻。正确的擤鼻方法：用小手指堵一侧鼻孔、轻轻擤鼻涕，再换对侧。 5行鼻腔冲洗患者，向其详细告知注意事项，指导正确的冲洗方法。 6。出院后继续遵医嘱服药，使用滴鼻药物和激素类喷鼻药物，以利于正常鼻黏膜的再生。 - 7出院后定期复查，不适随诊。喉部手术一般护理常规。 (病情观察要点) 1观察患者的生命体征、心率、神志等全身情况。 2观察患者咽喉有无出血、咯血并记录。 3.观察患者呼吸道是否通畅，有无口唇发绀、呼吸困难、窒息等症状： 4观察患者有无咽喉疼痛、进食呛咳、声音嘶哑及上呼吸道感染等症状。 患者的心理状态：有无焦虑、恐惧等。 (主要护理问题及相关因素) 1舒适的改变：与手术创伤、疼痛等有关。 2焦虑：与不适应陌生环境、担心手术效果和治疗时间长短、费用过高等有关。 3有感染的危险：与疾病本身、手术、抵抗力下降等有关。 4自理缺陷：与麻醉方式、手术部位及创伤等有关。 5潜在并发症出血：与手术创伤、咽漏及感染等有关。 6，潜在并发症喉返神经或喉上神经损伤。 (主要护理问题的护理措施) 1舒适的改变 (1)宜卧床休息，保持安静，保持床单位整洁；全身麻醉患者术后去枕平卧68小时，局部麻醉患者取半坐卧位，加强巡视。 (2)术后疼痛，根据病情遵医嘱应用止痛药，观察用药后效果及不良反应。 (3)给予心理护理，消除患者紧张情绪，全身麻醉术后68小时进温流质，局部麻醉患者术后无不适即可进软食 2焦虑： 1.人院时热情接待，介绍环境、主管医务人员、同室病友和相关诊疗计划，消除不安心理因素。 (2)耐心倾听患者焦虑的原因，主动介绍疾病相关知识、医院新技术、先进设备及手术成功率，必要时找预后良好患者现身说法，增加患者的信， (3)协助主管医生介绍诊疗过程，提前告知患者或家属。此手术所需医疗费用及相关用用物，消除患者忧虑。 （4）详细向患者介绍术后注意事项，使其身心放松，配合治疗。 3有感染的危险： （1）术前交代患者预防感冒，以免咳嗽。禁烟、酒、辛辣刺激性饮食。 (2)术后遵医嘱使用抗生素，并观察药物作用和不良反应。 (3)嘱患者术后注意保暖，防止上呼吸道感染。 4自理缺陷： (1)术前指导患者床上进食、排便等，使其逐步适应。 (2)术后对患者密切关注，多与其沟通，并指导准确表达需求，及时处理。帮助其逐步恢复自理能力。 5潜在并发症出血： (1)避免用力咳嗽、咳痰。女患者手术应避开月经期。 (2)观察有无咯血，嘱患者咽喉部有血性分泌物时应及时吐出，勿吞下，并根据病情做好止血准备。 (3)遵医嘱使用止血药。 6潜在并发症喉返神经或喉上神经损伤： (1)术前指导患者准备写字板、笔、纸张等以备术后使用。指导其通过表情、动作、肢体语言等来表达。进行疾病专科知识指导，减少患者疑虑，积极配合治疗。 (2)术后观察有无声音嘶哑、失声、呼吸困难等不适，并备气管切开包于床旁。 (3)遵医嘱使用激素类药物，缓解咽喉部水肿等状况。 (重点沟通内容) 1语言沟通： “您现在觉得喉咙有没有痰？” “您有没有头昏或者想呕吐的感觉?” “您有没有觉得呼吸困难？ “您今天有没有想咳嗽或者打喷嚏的症状?” “您有没有觉得咽喉疼痛?” ，“您今天吃了什么东西?” “您感觉发声疼痛吗?” “您用了药物以后有什么不舒服的感觉吗?” “您配合我们发声，感觉如何?” 2非语言性沟通： (1)密切观察患者病情。（2）协助做好患者各项检查化验。（3）协助卧床患者生活护理。（健康指导） 1讲解疾病护理相关知识、药疗作用和不良反应等，对手术患者介绍手术、麻醉方式及术前、术后注意事项。指导气管切开患者及其家属掌握取内套管煮沸消毒的方法；指导患者有效咳嗽、咳痰。 2注意保暖，预防上呼吸道感染。 3.告知患者注意休息，避免劳累；注意正确发声方法。 4.禁辛辣刺激性饮食，多吃水果蔬菜等富含维生素食物。 5.术后1周进行纤维喉镜复查，不适随诊，定期复查。鼻出血护理常规 (病情观察要点) 1观察患者生命体征、心率、神志、尿量、皮肤及甲床色泽，及时发现休克症状。 2观察患者出血的部位、颜色及量，并记录。 3观察止血药的作用和不良反应。 4患者的心理状态：有无紧张、恐惧等。 5观察患者口腔黏膜有无干燥、皲裂、溃疡及异味。 6观察饮食及营养摄人量。 (主要护理问题及相关因素) 1恐惧：与疾病本身、陌生的环境、担心疾病的预后等有关。 2疼痛：与鼻腔填塞而致鼻局部胀痛及头痛，张口呼吸引起口咽部干燥、疼痛等有关。 3潜在并发症失血性休克：与高血压病史，凝血功能障碍，局部感染、手术等有关。 4体液不足：与大量出血所致循环血量不足等有关。 (主要护理问题的护理措施) 1恐惧： (1)人院时热情接待患者予以安慰，并沉着、冷静地立即协助医生做好止血处理。 (2)介绍负责医生、护士及病室环境；保持清洁整齐、舒适、安静的环境，光线柔和，减少一切不良刺激。大出血患者可置单人房，允许家属陪护以给予精神安慰。 (3)讲述鼻腔填塞目的及注意事项，以便配合，告诉患者不可自行取出填塞纱条，以免引起大出血。（4）认真倾听患者诉说引起恐惧的原因，并进行疏导。 （5)协助医生查找出血的原因，将有关病情跟患者或家属说明，以便取得合作。 （6）遵医嘱给予镇静药，尽量避免患者接触到抢救危重患者的情景，以免增加心理压力。 2.疼痛： (1)取坐位或半坐卧位，减轻局部组织水肿，缓解疼痛，利于呼吸。 (2)双侧鼻腔填塞患者可嘱其多次少量饮水，以减轻口、咽部干燥。 (3)观察有无并发耳咽管炎的现象，如咽痛、耳痛、吞咽痛及发热等。如有发生，应及时报告医生。 （4）注意后鼻孔填塞物固定线是否牢固，防止填塞物脱落再次出血，或引起呼吸道阻塞。 (5)做好患者的思想工作，讲述不舒适的原因及可能持续的时间，鼓励患者树立信心，积极配合治疗护理。 (6)嘱咐或协助患者用氯替或口泰含漱液漱口，防止口腔感染。 (7)必要时遵医嘱使用镇痛、润喉药物。 3.潜在并发症失血性休克： (1)评估及记录出血量，监测生命体征的变化，每天测体温3次。如有发热了解每天测46次。 （2） 了解患者凝血功能，必要时准备同型血，随时准备好止血用物和止血药。 （3）少量出血时，给予简便止血措施：冷敷鼻部及前额以收缩血管；用拇指和示指紧捏两侧鼻翼l。015分钟，以压迫鼻中隔易出血区。 （4）出血量较多时，迅速建立静脉通道；遵医嘱止血、补液，并协助医生做好填塞止血术或做好内镜下止血术前准备。 （5）每次取出纱条后，嘱患者尽量少活动，安静休息，并告知患者如有血自鼻咽部流出时，切勿咽下，要吐人痰盂内，以免掩盖病情及刺激胃部引起呕吐。 4体液不足： (1)询问患者的进食情况 (2)记录患者出入水量及出血量 (3)遵医嘱予以静脉补液并观察 (4)鼓励患者多饮水。 (重点沟通内容) 1.语言沟通： “您今天鼻子还出血吗?” “您今天鼻子出了几次血? “您今天鼻子出的血是什么颜色？ “您用了药物后有什么不舒服的感觉吗？ “您今天吃了什么东西?多少量尸 “您还有其他不舒服的感觉吗？ “您今天有排大便吗?排便是否通畅？ “您今天拔除鼻腔填塞物了，有没有不舒服?有没有再出血 2非语言沟通： (1)密切观察患者病情三生命体征、神志、尿量。检查出血的部位；观察、面色及甲床的色泽，出血的颜色、量。 (2)协助做好各项检查化验。 (3)协助做好卧床患者的生活护理。 (健康指导) 1. 教会患者及其家属简便止血方法，如冷敷和指压法。 2. 纠正挖鼻等不良卫生习惯。 3. 对已查明出血原因者，嘱其积极治疗原发病。 4. 长期慢性鼻出血者应检查是否有贫血或血液系统疾病。 5进食清淡、易消化、富含营养尤其是富含铁的食物，并保持大便通畅。 6防患于未然：出现鼻塞、流涕、喷嚏等情况及时就诊，预防黏膜炎症。 7注意湿度：不要长时间呆在空调房间，尤其是暖空调。可以在房间里放一盆水或安置加湿器，改善空气干燥状况。 8均衡膳食：不挑食、偏食，多吃蔬菜、水果，多饮水，最好是白开水。注意不能用多吃水果来替代蔬菜，不能用饮料替代饮水。 9老年高血压患者起卧时宜缓慢，不宜用力大便，以防血压骤升致出血。 10老年人经常鼻涕中带血时，必须仔细检查，排除鼻腔、鼻咽肿瘤。 11加强口腔护理。指导患者正确的漱口方法，为防止口腔黏膜及唇皲裂，嘱患者少量多饮水，必要时定时湿润口唇。急性扁桃体炎护理常规 (病情观察要点) 1. 观察患者的体温、脉搏、呼吸、心率及胸闷等情况。 2. 观察患者有无畏寒、头痛、乏力、关节酸痛等不适。 3. 观察患者有无腰痛、尿量的颜色及性质。 4. 观察患者进食情况及咽部疼痛、充血情况。 5. 注意颈部组织有无肿胀、疼痛。 6. 观察抗生素的作用和不良反应。 主要护理问题及相关因素 1.体温过高：与咽部炎症有关。 2，清理呼吸道无效,与咽部疼痛、分泌物增多、咳嗽无力等有关。 3舒适的改变,与咽痛、吞咽疼痛等有关。 4吞咽困难，与咽部炎症、水肿有关。 5. 口腔黏膜的改变：与高热等有关。 6. 营养失调低于机体需要量：与咽痛、吞咽困难有关。 7潜在并发症关节炎、心肌炎、肾炎、骨髓炎、风湿热；与各个靶器官对链球菌所产生的型超敏反应有关。 主要护理问题的护理措施 l. 体温过高 (1)监测患者体温、脉搏、呼吸，1次/4h体温突然升高或骤降时，要随时做好记录并且通知医生予以相应的处理。 (2)卧床休息，限制活动量，减少能量的消耗，鼓励多饮水或饮料。 (3)保持适宜的环境温度(18一20)、湿度(5060)。 (4)必要时予以物理降温或药物降温，并记录降温效果。 (5)遵医嘱静脉输液，补充电解质。 2，清理呼吸道无效： (1)取坐位或半坐卧位，利于吞咽。 (2)必要时局部喷药消炎止痛，以利分泌物咳出。 (3)多饮水，指导患者进行有效咳嗽和深呼吸。 3，舒适的改变： (1)评估患者疼痛不适的程度，颈部予以冰敷。 (2)遵医嘱应用抗生素，并随时观察药物作用和不良反应。 (3)必要时遵医嘱使用止痛药，或采用听音乐等其他方式，以分散注意力来缓解疼痛。 4吞咽困难： (1)饮食宜采取温度偏低、营养丰富、易消化的流质或半流质，少量多餐，细嚼慢咽；禁食辛、辣、酸等刺激性食物；避免生硬、粗糙的食物。 (2)必要时遵医嘱于进食前半小时局部用药或服用止痛药。 (3)选择患者喜爱的食物，鼓励家属为其提供所喜爱的食物。 5口腔黏膜的改变： (1)每天观察患者牙齿、牙龈、口腔黏膜、唇、舌情况，如有异常，立即采取相应措施。 (2)用口泰含漱液或0，9氯化钠溶液含漱，34次d。随时观察有无口腔异味。 (3)鼓励多饮水，进食易消化的流质或半流质食物o （4）口腔感染者遵医嘱使用抗生素或抗真菌药，局部涂药，34次d；暂不使用牙刷。 6营养失调低于机体需要量： (1)评估患者吞咽困难的程度。 (2)患者取坐位或半坐卧位，利于吞咽，饭后保持体位半小时， 防止误吸。 (3)观察患者的进食情况，以便调整静脉输液量，补充相应的电 解质。 (4)测体重1次/周，观察营养状况。 7潜在并发症： (1)注意心率，有无胸闷，是否合并心肌炎。 (2)询问有无腰痛、血尿等，是否合并肾炎。 (3)有无骨头及关节疼痛，是否合并有骨髓炎及关节炎。 (4)查看血沉、抗O是否合并风湿热；观察颈部淋巴结有五肿 胀、疼痛，是否合并颈部淋巴结炎。 (5)发现异常及时告诉医生，给予相应的处理。 重点沟通内容 1.语言沟通： “您觉得畏寒怕冷吗?”“您今天喉部疼痛好点吗？” “您今天进食时喉咙还痛吗?” “您今天吃了多少东西?” “您下床活动以后，有无感觉骨骼及关节疼痛?” “您有无腰痛及血尿?” “您有无胸闷、心冲的感觉?” 2 .非语言沟通 (1)密切观察患者病情变化。 (2)协助做好各项检查、化验。 (3)协助