肋骨接骨板的临床应用.ppt

肋骨接骨板的临床应用 郑州市第一人民医院心胸外科朱长庚 肋骨骨折的病因 1 直接暴力2 间接暴力3 老年性骨折4 病理性骨折 病因直接暴力骨折骨折发生在暴力打击处 骨折端向内移位 易刺破胸膜和肺而发生血气胸 间接暴力骨折胸廓前后方受暴力挤压 肋骨过度向外弯曲而折断 间接暴力往往使纵隔 肺组织损伤比较重 1 3肋较少发生骨折4 7肋最常发生骨折8 10肋不易发生骨折11 12肋较少发生骨折 病理生理1 血气胸2 纵隔扑动3 反常呼吸运动 治疗1 开放性肋骨骨折应立即手术 常规清创伤口 清除异物及坏死组织 固定肋骨的材料应慎重使用 伤口感染严重往往使固定失败 伤及胸膜时需行闭式引流术 手术后常规应用抗生素 闭合性肋骨骨折治疗重点是止痛 固定胸廓 和防治并发症 维纤支气管镜吸痰 气管切开 肋骨内固定术 近年来 随着交通的发达 交通事故造成多根多处肋骨骨肋折合并胸壁软化的患者明显增加 连枷胸 是严重胸部外伤 内科治疗并发症多 死亡率高 采用手术内固定治疗逐渐成为趋势 镍钛记忆合金肋骨环抱器 而形状记忆合金 SMA 肋骨环抱器给 连枷胸 患者带来了福音 肋骨环抱器的出现使我们的内固定手术操作更简单 安全 手术创伤小 固定更可靠 肋骨骨折手术流程 单侧肋骨骨折病人取健侧卧位 双侧骨折取平卧位 术侧垫高30度 气管插管全麻 常规消毒术 铺巾 合并其他胸部损伤者 需先处理胸内损伤 伴血 气胸者常规行先行胸腔闭式引流术 选择手术切口 根据三维图像选定拟定需处理的肋骨骨折及设计切口 尽量减少胸壁软组织损伤 兼顾多个部位骨折处理 开胸手术采用前外侧及后外侧切口 腋段骨折或近腋段多根骨折常选用腋下纵切开 多根后肋骨骨折选择脊椎旁纵切口 对于部分被肩胛骨覆盖的后下内侧肋骨骨折 选择近脊柱旁及肩胛骨内侧纵切口 向后牵拉肩胛骨后可以较好暴露骨折 手术方法 先对肋骨断端稍作游离并显露 然后去除骨折端内嵌入的软组织 将准备固定之肋骨远近端分别剥离骨膜 给予解剖复位 保留骨折碎片并给予回复原位 避免过多剥离骨膜 注意保护肋间神经及血管 用复位钳分别固定骨折两端后 根据肋骨横径 选择相应型号的记忆合金环抱式肋骨接骨器 安装方法 将撑开的接骨器用器械夹持迅速置于骨折处 检查环抱器位置正确后 热盐水湿敷 将环抱器收紧 使其紧紧环抱骨折端 若需放置多个记忆合金 方法同前 观察骨折固定是否满意 有无松动 必要时可用固定钳再次加压固定 选择合适的接骨板并撑开 复位钳复位 放置环抱器 用消毒热盐水纱布热敷 检查安放效果必要时进行调整 手术完成 关胸前冲洗胸腔 常规放置胸腔闭式引流 冲洗伤口 检查骨折固定处无出血 缝合各层组织 皮下无需放置引流引流 一般固定3根肋骨即可支撑塌陷胸廓 消除反常呼吸 术后常规使用抗生素1周 并加强对肺部管理及并发症预防 观察胸腔闭式引流管引流情况 结合胸片拔取引流管 临床应用病例 例一 青年男性 车祸致右侧2 8肋骨多发骨折 右侧胸廓塌陷 伤处肋骨浮动明显 外伤后第二天全麻下行镍钛记忆合金环抱器内固定 治疗后 例二 中年男性 车祸致左侧4 8肋骨多发骨折 左侧胸廓塌陷 伤处肋骨浮动明显 外伤后第三天全麻下行镍钛记忆合金环抱器内固定 讨论 多发性肋骨骨折及连枷胸是严重的胸部创伤之一 以往处理多采用宽胶布或胸带加压固定 牵引固定 气管插管机械正压通气固定等传统治疗方法肋骨骨折 近年来非内固定疗法所引起的胸廓畸形 剧烈疼痛 长期卧床 护理困难 呼吸道并发症发生率高 而且骨折端错位容易损伤肋间血管 神经等弊端已日益引起大家的关注 现在大多数学者认为应积极采取内固定术 同时要把握好手术适应证 肋骨内固定术手术适应症 合并有胸内脏器损伤或病变 有绝对的开胸指征 肋骨内固定作为附加手术 连枷胸 胸壁明显塌陷软化 患者有进行性加重的呼吸困难 甚至吸氧条件下PaO2 7 98Kpa 60mmHg 胸廓明显畸形或缺损 单处肋骨骨折 4根 骨折端移位明显或刺破肺等脏器可能性极大者 肋骨骨折造成的顽固性胸壁疼痛或强烈要求手术者 合并有胸外脏器损伤 需早期稳定胸部情况 以便二期行其他脏器手术 既往手术采用钢丝 克氏针 钢板螺丝钉等进行内固定 不仅操作复杂 费时 安全系数低 而且需要二次手术取出内固定材料 这些都限制了内固定手术治疗的发展 使内固定手术极具争议性 近年来 随着科技进及生活质量提高 采用内固定器械进行手术内固定纠正连枷胸已成为趋势并越倾向于操作简单和微创化 目前肋骨骨折内固定材料的选择有多种 合成树脂 镁铝合金 镍钛记忆合金等 合成树脂具有可吸收特点 不需二次手术取出 但固定时需插入骨髓腔内 一旦出现感染将引起非常棘手的骨髓炎 特别禁用于开放性外伤合并肋骨骨折患者 镁铝合金固定牢靠 但需要特制的固定钳钳夹 对于第3 5肋骨后肋骨折 由于肩胛骨遮挡 难以上固定钳 而且不具有持续加压功能 在暴力作用下易松动 移位 相比下西脉内固定材料比其他内固定材料更有优势 1 镍钛合金环抱器是依靠数对具有形状记忆效应的锯齿臂紧密环抱于骨折远近段 对一些较小的碎骨片都可有效地复位环抱固定 促进骨质愈合 骨折固定牢固可靠 2 术后迅速恢复胸廓完整性及稳定性 纠正胸廓畸形 避免肋骨断端对胸内脏器的继发损伤 3 手术操作简便 安全 快捷 加之厚度较薄 和肋骨表面紧密贴合 对周围血管损伤小能保持有效的血液循环 减少了骨折周围的损伤 能早期下床活动 减轻疼痛 改善呼吸循环功能 减少呼吸道并发症的发生 4 因局部是点面接触 不影响血运 术中可不切开骨膜作骨外膜环抱固定 可缩短骨愈合时间 环抱臂对碎骨块的横向持续适当加压维持了骨折块的应力也能促进骨痂的生长 这些都能加速骨折愈合 对周围血管损伤小能保持有效的血液循环 5 有良好力学强度 耐腐蚀性能 耐磨损性能 组织相容性良好 在体内无异物反应 一般不需要取出 6 低磁场 患者可以行