肿瘤学答案 (1).doc

肿瘤基础题：1. 基因突变的方式与原癌基因活化A 点突变：是导致癌基因活化的主要方式，H-ras 基因第12位密码子GGC变为GTC，从而使编码的甘氨酸变为缬氨酸，使其产物P21蛋白发生改变导致ras 基因活化。B DNA扩增：一些基因通过不明原因复制成多拷贝以游离形式存在称双微体，或再次整合入染色体形成均染区，一般表示高度的染色体结构破坏与不稳定性，基因考贝数增多往往导致表达水平增高，一般认为，基因扩增和过量表达均可影响细胞的正常生理功能。C 染色体重排：淋巴瘤第8号染色体与第14号易位，慢粒9号与22号易位等。这种异常表达导致细胞的增殖和分化异常。D 癌基因甲基化改变：DNA甲基化状态的改变可导致基因结构和功能的异常，是细胞癌变过程中重要的一步。DNA甲基化有重要的生物学意义：控制基因表达，维护染色体完整性、调节DNA重组、抵御外来DNA入侵等。低甲基化导致一些正常情况下受到抑制的癌基因或相关因子得到大量表达，另外，也会导致整个基因组的不稳定性增加。癌基因DNA甲基化水平越低，其表达水平越高，肿瘤的生物学特性越复杂。因此，DNA甲基化状态的分析有可能成为判断肿瘤生物学特性及临床预后的重要指标之一。E 基因过量表达：基因表达水平改变是细胞癌变的早期事件，Met 基因过量表达主要发生胃癌、异型增生和肠上皮化生；Ras过量表达出现在慢性萎缩性胃炎、肠化、异型增生及胃癌中，是细胞增殖活跃的指标。提示基因表达水平改变是癌变的一个重要因素。2. 癌变二阶段学说绝大多数肿瘤的发生都是一个受多因素作用，表现为多阶段的复杂过程，癌发生的二阶段学说是指癌变少由两个既有区别又有联系的阶段构成，第一个为特异性的激发阶段，由使用一次小剂量的致癌物所引起，使正常细胞变为潜伏性瘤细胞，第二个阶段为比较非特异的促进阶段，由巴豆油等促癌物促成，使潜伏的瘤细胞进一步发展成为肿瘤。现已证明，这个过程见于肝、肺、膀胱、食管、乳腺、胃、胰腺癌。激发过程是正常细胞经致癌物作用后转变为潜伏性瘤细胞的过程，比较短暂，一般是不可逆的，已证实大部分致癌物为诱变物，因此，激发过程具有诱变性质，即涉及到遗传突变。促进过程的初期具有可逆性，而后期是不可逆的，促癌物本身不具诱变性，促癌过程是被激发细胞进一步增殖，逐步形成克隆的选择过程，在这一过程中激发细胞生长失控，逃脱宿主免疫监视，逐步形成恶性表型，继而发展成浸润、转移性癌。3. 基因突变的检测方法1) PCR-SSCP法：是在非变性聚丙酰胺凝胶上，短的单链DNA和RNA分子依期碱基序列不同而形成不同构象，一个碱基改变将影响其构象而导致其在凝胶上的移动速度改变。方法简便快速，适合大样本筛选。2) 杂合双链分析法：由于突变型和野生型DNA形成异源杂合双链DNA在其错配处形成一突起，在非变性凝胶中电泳时会产生与相应的同源双链DNA不同的迁移率。3) 突变体富集PCR法：基本原理是利用Ras 基因某个编码子部位存在已知的限制性内切酶位点，用连续2次巢式PCR扩增包括K-ras 第12、13编码子的DNA片断，在两次扩增反应之间用相应内切酶消化，野生型因被酶切不能进入第2次扩增，而突变型则能完整进入第2次PCR扩增并得到产物的富集。4) 变性梯度凝胶电泳法：当双链DNA在变性梯度凝胶中进行到与DNA变性温度一致的凝胶位置时，DNA发生部分解链，电泳迁移率下降，当解链的DNA中有一个碱基改变时，会在不同的时间发生解链，则因影响电泳速度变化的程度从而被分离。5) 化学切割错配法：将待测DNA片断与相应的野生型DNA片断或DNA和RNA片断混合变性杂交，在异源杂合的双链核酸分子中，错配的C能被羟胺切割，错配的T能被四氧化锇切割，经变性凝胶电泳即可确定是否存在突变。检测片断最长的方法。6) 等位基因特异性寡核苷酸分析法（ASO）：以PCR和ASO相结合，设计一段20bp左右的寡核苷酸片断，其中包含了突变部位，以此为探针，与固定在膜上的样品DAN杂交。7) 连接酶链反应：是以DNA连接酶将某一DNA链的5-磷酸与另一相邻3-羟基连接为基础，应用二对互补的引物，双链DNA经加热变性后，二对引物分别与模板复性，若完全互补，则在连接酶作用下，使相邻两引物的5-磷酸与3-羟基形成磷酸二酯键而连接，如果配对碱基存在突变则不能连接和扩增。8) 等位基因特异性扩增法：用于对已知突变基因进行检测，通过设计两个5端引物，一个与正常DNA互补，一个与突变DNA互补，对于纯合性突变，分别加入这两种引物及3端引物进行两个平行PCR，只有与突变DNA完全互补的引物才可延伸并得到PCR扩增产物。9) RNA酶A切割法：一定条件下，异源双链核酸分子RNA：RNA或RNA：DNA中的错配碱基可被RNase A 切割，切割产生可通过变性凝胶电泳分离。10) 染色体分析：主要有荧光原位杂交技术、PRINS法和比较基因组杂交技术。11) DNA序列分析：原理是双脱氧终止法，现可自动化测序。12) DNA芯片：基于杂交测序技术基础上建立起来的。将制备好的DNA片断排列在固相载体上，可用于基因定位、DNA测序、基因制图、基因功能分析和遗传图谱的构建等，还可以寻找和发现新的基因。4. 基因突变的类型及检测方法a) 点突变：指基因在特定的位置发生的一个核苷酸的改变，使相应蛋白质的一个氨基酸改变，继而改变了蛋白质的空间构型和生物学功能，研究表明，人类大部分的肿瘤几乎都存在相关基因的点突变。有错义突变、无义突变、终止码突变和移码突变等多种形式。b) 基因缺失：基因片断的缺失是另一种突变形式，缺失的范围差别较大，可以是12个碱基，也可以是一个片断或一个外显子的缺失，常见的缺失位点如乳腺癌的3p, 7q,11p 等。基因片断的缺失可使该基因激活、转录异常，使基因正常的生物学功能丧失。c) 基因易位或重排：某一基因在肿瘤细胞中从染色体的正常位置转移到其他染色体的某个位置上称为易位或重排，从而易使癌基因被激活，或使抑癌基因失活，细胞恶变。Burkitt淋巴瘤都存在8q24的易位。d) 癌基因或抑癌基因甲基化状态改变：正常组织细胞的DNA甲基化模式的维持对稳定细胞的表型起重要作用，甲基化模式改变，可导致细胞基因表达异常，最终使细胞表型恶性转化。e) 检测方法：PCR-SSCP法、杂合双链分析法、突变体富集PCR法、变性梯度凝胶电泳法、化学切割错配法、等位基因特异性寡核苷酸分析法、连接酶链反应、等位基因特异性扩增法、RNA酶A切割法、染色体分析、DNA序列分析、DNA芯片技术。5. P53基因生物学特性与意义，功能和调控 17p13.1，编码53kd的核内磷酸化蛋白，具有蛋白质-DNA和蛋白质-蛋白质结合功能。是细胞周期中负调节因子，与细胞周期的调控、DNA修复、细胞分化、凋亡等到有关。分野生型和突变型。1) 野生型p53蛋白具有反式激活功能和广谱肿瘤抑制作用。2) p53蛋白具有转录调节作用。3) 可正调节一些在细胞增殖周期调控起关键作用的基因，包括可调节CDK活性的p21和DNA损伤导致细胞生长受阻相关的GADD45 基因。4) 在细胞内的核心作用是介导DNA损伤后的细胞应激反应，维持遗传稳定性。5) 在G1/S控制点起作用，决定细胞是否启动DNA合成或凋亡。6) 突变型p53具有癌基因作用。7) 当病毒蛋白与p53蛋白形成复合物时，使p53蛋白含量显著增加，增强细胞的增殖能力。6. 信号传导通路的组成 基本组成：细胞外因子、受体、联结蛋白、G蛋白、第二信使、胞内激酶、核受体。1) 细胞外因子（一） 刺激细胞生长的因子：1、 生长因子： 受体具有酪氨酸激酶活性；特异性，多样性，家族性，交叉性。 2、 细胞因子：白介素、干扰素等，受体不具有激酶活性。3、 激素、神经递质：通过G蛋白联结受体传递信号，如生长激素、乙酰胆碱等。（二） 其他：抗原、肿瘤坏死因子TNF，粘附分子：纤粘连蛋白，胶原蛋白2) 受体（一） 酪氨酸激酶受体：大多数生长因子受体，具有酪氨酸激酶活性。有上皮生长因子受体、胰岛素受体、血小板衍生的生长因子受体家族、纤维细胞生长因子受体、神经生长因子受体家族、肝细胞生长因子受体家族（二） G蛋白联结受体：大多激素、多肽、神经递质。有7个跨膜区，膜内区与G蛋白相偶联，传导信号。（三） 细胞因子受体：淋巴细胞表面受体，白介素受体、诱发细胞凋亡受体（Fas TNF受体）（四） 粘附因子受体：cadherins , integrins , Ig 超家族， selectin 3) 联结蛋白SH2区：特异性结合磷酸化的酪氨酸，使酶定位到膜上，以靠近它的底物；促使底物靠近催化酶并定位；直接调节酶 的活性。使蛋白与蛋白之间作用更有效地进行，信号顺利传递下去。SH3区：识别与结合脯氨酸富集区，也能使蛋白定位于相应的区域，调节并激活酶的活性。PH 区：与介导G蛋白的亚单位的生物功能以及与PIP2磷脂结合有关。DD：DD介导细胞内的Caspase 系统和其他激酶通路。4) G蛋白分为经典G蛋白和小分子量G蛋白。在细胞生长、分化、细胞骨架、蛋白转运方面发挥重要的作用。Ras 蛋白也是一种G蛋白，与GTP结合后具有生物活性，发生12位突变后的Ras 蛋白，持续停滞在GTP活性状态，过度激活细胞内的许多通路，从而造成细胞生长调控紊乱。5) 第二信使指由刺激细胞生长的生长因子与受体结合后在细胞内产生的具有生物活性的一些小分子，主要有cAMP、 cGMP 、 DAG 、 PIP3、Ca+. 大多通过激活G蛋白联结受体产生。CAMP激活PKA， cGMP 激活PKG， DAG激活PKC ，Ca+ 与钙调蛋白结合后，能激活许多激酶。 6） 胞内激酶MAPK是丝氨酸/苏氨酸激酶，MAP激酶是MAP激酶传导通路中的重要中继站和枢纽，平位于胞浆内，被激活后运到细胞核内，或直接激活转录因子，或激活另外一些激酶，启动或关闭一些特定基因的转录，对刺激信号作出必要的反应，调节细胞的正常生命活动。7） 核受体有些激素如性激素通过核受体传导信号，这类受体位于胞浆内，当配体与之结合后，形成二聚体，转运到核内，核受体大多本身可以是转录因子，进入核内后直接调控某些基因的表达。7. 从基因角度解释结肠癌的发病过程结肠癌的发生可能是由于抑癌基因APC的杂合性丢失而开始的，APC的缺失可以发生于生殖细胞或体细胞，导致逐渐增大的良性腺瘤，在良性腺瘤中常在其中一个细胞发生Ras 癌基因突变而导致进一步的克隆性发展，随后抑癌基因DCC和P53缺失促进了从良性到恶性的发展过程。在从腺瘤到癌的过程中还伴有DNA损伤修复基因的突变以及DNA甲基化状态的改变，是一个多基因参与，多步骤的过程。8. 调亡的特点及生物学意义1) 对生物体的发育和稳态的维持是至关重要的，尤其是在胚胎发育造型、细胞数量的精确控制和具潜在危险性的细胞的清除等发挥重要作用。2) 细胞DNA损伤可诱导p53表达，使细胞停滞于G1期，以便提供时间修复，修复无能则触发细胞凋亡。3) 凋亡与衰老也密切相关，随年龄增长，许多细胞失去凋亡能力，可能导致衰老与器官功能下降的重要原因。9. 肿瘤多步骤转移基本过程1) 早期原发癌生长：所需养料通过邻近组织器官微环境渗透提供。2) 肿瘤血管形成：当肿瘤直径超过12mm时，通过微环境渗透提供的营养物质已不能保证肿瘤的生长，此时，宿主组织血循环形成的毛细胞血管网进入肿瘤组织，肿瘤血管逐步形成。3) 肿瘤细胞脱落并侵入基质：部分肿瘤细胞分泌一种物质抑制粘附因子表达，增加肿瘤细胞运动能力，使其从原发灶脱离成游离细胞，并分泌各种蛋白溶解酶，破坏细胞外基质，从而突破结缔组织形成的屏障。4) 肿瘤进入脉管系统：新生毛细胞血管基底膜本身存在缺损，薄壁小静脉的壁也有缝隙、微小淋巴管等结构为肿瘤细胞进入循环提供条件5) 癌栓形成：进入血循环的肿瘤细胞大多数被杀死，只有极少数转移倾向极高的细胞形成癌栓在循环系统中存活下来。6) 继发组织器官定位生长：循环中幸存的癌细胞到达继发组织器官后穿透血管进入周围组织，在各类生长因子作用下增殖生长，最终形成转移肿瘤灶。7) 转移癌继续扩散：当转移灶直径超过12mm时，新生毛细血管形成并与肿瘤连通，又开始新的转移过程。10. 基因治疗策略离体基因治疗：将目的基因在体外导入自体或异体来源的肿瘤细胞、免疫细胞或其他细胞，再将它们转入体内。原位基因治疗：将目的基因载体直接注射或导入人体内的肿瘤组织，进行局部性基因治疗。体内基因治疗：将目的基因载体注射到血液系统进行全身性的基因治疗。 一、目的基因及其作用1、 调节机体免疫系统：将某些细胞因子（IL-2、4、6、7、12、15、TNF-、G-CSF、GM-CSF）的基因转染到机体免疫细胞，以提高识别和反应能力。经过基因修饰的DC，肿瘤特异性免疫能力大大加强。将共剌激分子（B7）的基因转染到体外培养的肿瘤细胞，经照射后再植入肿瘤患者，增强共剌激信号。2、肿瘤细胞与正常细胞差异表达基因 抑癌基因治疗：对于癌基因的过度活化，可用反义核苷酸技术或核酶进行阻断。也可将具有正常功能的野生型p53抑癌基因转染到肿瘤细胞进行治疗。 E1B缺陷的腺病毒基因治疗：用E1B缺陷病毒转染肿瘤细胞，由于病毒大量繁殖导致肿瘤细胞死亡，而p53正常功能的细胞中，病毒繁殖力低下，毒性很小，从而达到选择性杀伤肿瘤细胞的目的。 抗血管生成基因治疗：利用重组病毒载体表达angiostatin 或endostatin cDNA ，可以抑制肿瘤血管形成。 自杀基因治疗：将自杀基因HSV-TK转染到肿瘤组织，使之表达HSV-TK，能将前体药物ACV转化为对表达HSV-TK的肿瘤细胞具有杀伤作用的代谢产物，从而特异地杀伤肿瘤细胞。机制：目的基因作用于前体药物所产生的产物对肿瘤细胞的杀伤作用；旁观者效应；局部炎症反应；系统性免疫反应。 修饰基因治疗：利用基因技术对正常细胞进行修饰，如将多药耐药基因（MDR）基因转染到肿瘤患者的造血干细胞，使其具有比肿瘤细胞更强的化疗药物耐受力，可以提高化疗剂量的时间，而减轻骨髓损害。二、基因导入的方法1、 物理/化学方法 ：裸露DNA直接注射、羟基磷灰石共转化、电转化、受体介导的转化、脂质体共转化等，安全性好，没有其他致癌物的介入，但整合的稳定性不好，效率也低，往往受细胞/组织类型的影响。目前常用的有基因枪，即将DNA分子包裹到微细的金粒子上做成粒子散弹，多点注射到肿瘤组织。2、 病毒载体：逆转录病毒载体优点：其受体分布广泛，存在于几乎所有的人类细胞上，感染率高，特别是对分裂期细胞，但选择性不高，还能稳定整合到细胞染色体上，并长期表达目的基因。缺点：对染色体的整合缺乏特异性，因而这种随意整合有可能灭活抑癌基因或激活癌基因。另一个问题是如何避免人体免疫系统的破坏。逆转录病毒对分裂期细胞感染率高，但实体瘤中处于活跃分裂期的细胞不超过20%，这是其缺陷。腺病毒载体：一种双链DNA病毒，正常寄生于人体上呼吸道，一般不引起人体疾病，也无致瘤性，它进入人细胞主要依赖于细胞膜上腺病毒受体，进入细胞后，其外壳在胞浆被降解，基因组则转运到细胞核，在核内形成独立于染色体的自主复制体系。因此，其不整合、不致瘤使其具有较好的安全性。缺陷：在于其不整合到染色体上，因而随着细胞分裂可以将其丢失，另外，其编码的蛋白可以激发机体的免疫反应，使病毒载体很快被清除，同时可以产生过敏反应。3、反义核酸技术：是一种有效调节肿瘤细胞中基因表达的手段，原理是根据核酸碱基互补配对的规律设计出能与靶基因特定区域结合的RNA或DNA，以其影响靶基因的表达，抑制其功能。4、核酶：具有剪切能力的RNA称为核酶，最大优点在于其底物的碱基配对特异性，遵循碱基配对原则。因此，可以利用核酶来破坏肿瘤细胞中因突变而高度表达的癌基因。放疗：1. 放疗的适应症70%的恶性肿瘤在肿瘤发展的不同阶段需要放射治疗，部分早期肿瘤经放疗可以治愈或取得根治性效果。1、部分早期肿瘤如早期鼻咽癌、喉癌、宫颈癌、皮肤癌，淋巴瘤，90%以上可以治愈，早期食管癌。大肠癌，前列腺癌治愈率可达70-80%2、对放疗敏感性的肿瘤精原细胞瘤，放疗可以达到较好效果，治愈率100%3、放疗是对手术的有效补充。对于一些肿瘤手术不能达到完全切除或手术后有残留患者，放疗是对手术的有效补充。在手术瘤床区做根治剂量的放疗，可以达到完全缓解。如：部分肺癌、宫颈癌、食管癌、脑瘤患者，手术的确不能达到完全切除，但经过放疗后可以达到完全缓解。4、对于一些恶性程度较高的肿瘤，为防止肿瘤的进一步发展可以起到预防作用。如小细胞肺癌患者可以出现脑转移，经过脑部预防性照射后可以减少脑转移的发生率。还有如鼻咽癌、喉癌等头颈部肿瘤的颈部预防性照射等。5、减少症状、减轻肿瘤患者的痛苦。如恶性肿瘤的脑转移，骨转移引起的剧烈疼痛，肺癌出现的上腔静脉压迫综合征，气管的压迫征或出血。6、为很多不能手术的早期肿瘤的根治开辟了新途径。现在许多研究证明采用立体定向局部放疗，或调强治疗对于不能手术的早期非小细胞肺癌、肝癌、胰腺癌及转移癌等获得与外科手术相似的结果。2. 放射治疗的禁忌征（1) 肿瘤侵犯已经出现严重并发症、食管癌伴有深在溃疡和穿孔者，及肺癌出现大量胸水、腹腔肿瘤出现大量腹水者。(2)伴有急性感染或有脓毒出血症者；（3）晚期肿瘤造成的严重消瘦、严重贫血或已出现明显恶病质者；（4）严重心、肾、肺疾病患者，放疗有可能加重病情致命者(5)外周血象过低：白细胞计数小于3000，血小板计数小于80g/L者(相对禁忌症)；(6)已有全身性广泛转移者放疗为相对禁忌症(化疗可用)；(7)接受过根治量放疗的组织器官已有放射性损伤出现时一般不宜行再程放射治疗。3. 毒副作用1. 全身反应，与放射剂量大小，照射体积，照射部位，病人全身情况以及个体差异有关，（1） 非特异性全身反应，常表现为头晕、头痛，失眠，疲乏，食欲下降，恶心呕吐。（2） 血象变化，白细胞、血小板减少。2. 局部反应，照射后组织或者器官出现不同程度的反应，如皮肤反应，粘膜反应。3. 放射性损伤，是指射线引起组织器官不可逆永久损伤，将给病人带来极大痛苦。如放射性脊髓坏死，骨坏死，皮肤放射性溃疡。4. 术前放疗的原则术前放疗适用于对射线中等以上敏感、肿瘤位置较深，体积较大，粘连明显，估计手术切除较为困难或者容易转移的中晚期肿瘤患者。通过给予一定剂最(30一40GY左右)的术前放疗，往往可以使原发肿瘤缩小，癌性粘连变为纤维粘连，杀灭肿瘤周围的亚临床病灶，降低肿瘤细胞的活力，增加手术切除率，降低局部复发和血行转移从而提高治愈率。放疗结束一般宜在2一4周左右进行手术治疗。间歇期太短放射水肿消退不完全，术中易出血:若间隔时间太长，纤维结缔组织增生加重，影响手术切除。5. 试述术前放疗的意义及其适应症1. 术前放疗的意义术前放疗可以使肿瘤缩小，使放疗前不能手术切除的肿瘤获得彻底切除的机会。 对于手术可以切除的肿瘤，术前放疗可以使肿瘤缩小，允许手术切除范围小些，减少组织缺损，从而尽量保存功能。 对一些局部肿瘤较大、外侵明显或周围淋巴结转移较多的病人，单纯手术后局部复发率较高，术前放疗放疗可以降低复发率。此种病例也可以选择术后放疗，但术前放疗较术后放疗的比较：第一，与术后放疗相比，放疗部位肿瘤的血液供应好，对放疗敏感，术前放疗所需要的放疗剂量低。第二，术前放疗的范围小。手术前病人的肿瘤范围比较明确，根据不同肿瘤的生长特点，可以确定相应的放疗范围。而经过手术的病人，由于手术切除的范围较大，手术中可能有癌细胞脱落，造成对瘤床的污染，放疗应包括全部瘤床。第三，术前放疗对正常组织的损伤小。术前放疗主要针对大体肿瘤，放疗后，这部分肿瘤连同周围被放疗过的一些正常组织都会被手术切除。 术前放疗还可以降低癌细胞的生命力，减少癌细胞的播散；同时可使肿瘤血管坏死、闭塞，减少手术造成的远地转移机会。2. 术前放疗的适应症术前放疗适用于对射线中等以上敏感、肿瘤位置较深，体积较大，粘连明显，估计手术切除较为困难或者容易转移的中晚期肿瘤患者。6. 放疗4个R，放疗4R的临床意义决定正常组织和肿瘤受到分次照射后反应的主要因素有4个，即细胞放射损伤的修复，细胞再增殖，细胞周期时相再分布，和乏氧细胞再氧合。.细胞放射损伤的修复(repair)根据放射损伤发生的规律，正常组织可分为早期反应组织和后期反应组织。早期反应组织修复亚致死性损伤的能力低，受到辐射杀灭后，主要通过增殖来弥补放射损伤，后期反应组织通过修复亚致死性损伤来抵御放射损伤。肿瘤的放射反应规律类似于早期反应组织。正常组织常规放疗后损伤较小，修复率高，修复所需时间短；肿瘤组织损伤严重，修复所需时间长，甚至不能修复，临床上利用这种差异进行治疗。在肿瘤放疗中，后期反应组织损伤是限制肿瘤剂量提高的主要因素之一，在一定范围内，减少分割剂量可以提高后期反应组织的耐受量，而对早期反应组织和肿瘤的杀灭效应没有明显的影响。.细胞再增殖(regeneration)在放疗疗程中，细胞增殖的速率不一，在某一些时间里会出现细胞的加速增殖现象称为加速再增殖。正常组织的加速再增殖有利于放射损伤的恢复，然而在肿瘤放疗中发生的加速再增殖却不利于肿瘤控制。为了克服放疗过程中的加速再增殖，必需尽可能的缩短放疗疗程，以减少肿瘤细胞加速再增殖的机会，然而疗程的缩短应以不明显增加争创组织的放射性损伤为前提。.分裂周期中不同时相细胞的放射敏感性与再分布(redistribution)细胞分裂周期的不同时相对放射性敏感性存在明显的差异，G2、M期较敏感，S期不敏感。分割放疗中，照射后细胞群会产生G2/M期细胞阻滞现象、放射损伤的修复、受阻的细胞暂时的同步后，细胞群会很快依自己固有的时相比例再重新分布，这就是细胞周期的再分布。由于细胞周期再分布会导致增殖快的细胞群有更多的机会在受到照射时处于放射敏感时相，而增殖很慢或不增殖的后期反应组织基本不进入增殖周期，因而不受影响。.乏氧细胞再氧合(reoxygenation)临床肿瘤中有一定比例的乏氧细胞，成放射抵抗性，在分割放射治疗中，放射杀灭氧合好的敏感细胞后，肿瘤的体积缩小，肿瘤血供得到改善，乏氧细胞会得到再氧合的机会，再氧合成为富氧细胞可以增强放射的杀灭作用。7. 肿瘤放疗基本原则1.诊断清晰原则：要求病理诊断明确，尽量弄清肿瘤类型、范围、立体位置及期别等肿瘤情况2.对患者一般情况进行Karnofky氏评分，掌握重要生命器官、肿瘤周围组织功能状况及其他合并症。3细致计划原则，充分进行放疗前的准备，排除一切不利因素如感染，利用各种技术，反复计算，提高肿瘤受量和敏感性，减少正常组织受量，以提高疗效。4.个体化原则：因肿瘤情况、正常组织耐受性、机体状况乃至社会心理学在临床上个别差异较大，计划须区别对待，还应密切观察，不断调整。根据以上选择以下治疗方式：a：根治性治疗：是指以根治肿瘤为目的的方案。一般对较早的肿瘤，或者还没有发现远处转移的肿瘤，一般情况好，无严重合并症，有可能根治的肿瘤，根治量较高，范围较大，全身及局部的副反应也较大，根治方案并不意味着一定会达到根治的目的。 B：姑息放疗：是指病期已晚，一般情况较差或者已经有全身或局部转移，对根治的希望不大，只能给予姑息放疗，使肿瘤生长暂时受到抑制，或者是肿瘤缩小，症状减轻。也有一些病人，原来预期效果不好，也给予姑息性放射治疗，经过一段时间的治疗后，疗效较好也可予以足量的根治放疗。有时候放疗实际上是为了减轻症状，使患者有较好的自下而上质量，如对骨转移的疼痛予以放疗止痛也是属于姑息性放疗，这种情况下，一般达到目的就可以停止放射治疗。C：预防性放疗：这里特别指的是亚临床灶的预防照射，如白血病、小细胞肺癌的预防性放疗，鼻咽癌颈淋巴区的预防性放疗，这些治疗常常有积极的作用。8. 根据放疗局限性述放疗新进展新进展一、 改变分次放射方法超分割放疗、加速分割、加速超分割二、 立体定向治疗三、 高能重粒子射线放射治疗四、 三维适形放射治疗学五、 调强适形放射治疗8. NPC放疗并发症一、早期放射毒性指放射治疗后90天内发生的急性反应。常见的有：1.急性腮腺区肿胀，放疗开始1-3天腮腺肿胀、疼痛2.口腔、口咽粘膜毒性，放疗20-30Gy出现3.耳毒性：耳鸣，听力下降，耳膜穿孔，流液4.消化道毒性：恶心、呕吐、食欲不振5.急性血液毒性：白细胞、血小板下降二、 后期毒性，指放疗开始90天后发生的毒性1.口干，发生率100%，2.龋齿3.耳后期毒性，耳鸣，听力下降，耳聪4颞颌关节后期毒性：张口困难5.眼及视路毒性6.头颈部皮肤及皮下组织后期毒性7.放射性骨坏死8.神经系统后期毒性9.放射性脑，脊髓病9. 小细胞肺癌的放疗观点1. 局限期小细胞癌，可化疗后手术或者放射治疗，随后化疗。广泛期小细胞肺癌，以化疗为主，辅以姑息性放疗。2. 放疗靶区应包括原发灶、肺门、全纵隔和双锁上淋巴引流区。3. 放射剂量以常规分割45-55Gy，近几年采用加速超分割方式提高了疗效。4. 预防性脑照射能明显降低脑转移发生率，还可提高部分患者的生存期，但不宜在治疗的早期进行。5. 与化疗配合可起协同作用。10. 靶向药物的类型，举例说明其靶点及作用机制靶向药物可以克服常规化疗的弱点，明显增加抗肿瘤活性，减少正常组织的损伤。主要有：1.抗体（1）、抗C-erbB2Herceptin是一种人源性抗体，被发现能直接对抗C-erbB2生长因子受体，下调C-erbB2引导的细胞内信号从而引起细胞凋亡，属抗体依赖的细胞毒性作用。Herceptin已经批准用于晚期c-erbB2过度表达乳腺癌患者的治疗。单用11%的疗效，合用化疗能提高有效率并延长生存期。（2）、抗CD20抗体CD20抗原是一种B细胞抗原，弥漫性和滤泡性B细胞淋巴瘤都表达CD20都表达CD20抗原。可用于放化疗失败的淋巴瘤病人，现在已批准用于帝都恶性淋巴瘤的治疗。2、 酪氨酸激酶抑制剂酪氨酸激酶催化酪氨酸的磷酸化过程，从而激活特殊蛋白底物而起作用，这些蛋白的磷酸化导致激活信号传导途径，控制细胞的生长、分化和死亡。90%以上的CML都可以检出Ph染色体，（9，22染色体易位）易位的结果9号染色体上的原癌基因ABL与BCR基因共同位于22好染色体并表达Bcr-Abl蛋白，为络氨酸激酶。CML的慢性阶段主要依靠Bcr-Abl蛋白的酪氨酸激酶作用。几乎所有的胃肠道间质瘤均表达c-KIT。Gleeve能明显抑制以上几种酪氨酸激酶的磷酸化过程。3、 血管生成抑制剂在肿瘤的生长时期，血管的生长速度是正常血管生长的50-200倍。血管的新生受到多种细胞释放的正负因子调节，血管抑制剂、内皮一算等针对这些环节起作用，如恩度。4、细胞分化诱导剂如维甲酸具有与基因调控区域上的特定DNA序列-维甲酸应答元件特异性结合的能力，从而调控特定基因的转录，产生调节细胞增殖，分化和细胞凋亡的生物学效应。11. Herceptin（常用靶向药物：多吉美、格列卫、易瑞沙等）的性质、作用机理、适应症和不良反应Herceptin 性质：赫赛汀是一种人化抗体，以HER2为靶向，旨在阻碍HER2的功能。HER2是由一种有着引起癌症的潜力的特殊基因产生的蛋白质。作用机制：赫赛汀是一种重组DNA衍生的人源化单克隆抗体，选择性地作用于人表皮生长因子受体-2（HER2）的细胞外部位。在原发性乳腺癌患者中观察到有25%-30%的患者HER2过度表达。研究表明，HER2过度表达的肿瘤患者较无过度表达的无病生存期短。赫赛汀在体外及动物实验中均显示可抑制HER2过度表达的肿瘤细胞的增殖。另外，赫赛汀是抗体依赖的细胞介导的细胞毒反应（ADCC）的潜在介质。在体外研究中，赫赛汀介导的ADCC被证明在HER2过度表达的癌细胞中比HER2非过度表达的癌细胞中更优先产生。适用病症： 赫赛汀适用于治疗HER2过度表达的转移性乳腺癌。1.作为单一药物治疗已接受过1个或多个化疗方案的转移性乳腺癌。2.与紫杉类药物合用治疗未接受过化疗的转移性乳腺癌。下列不良反应发生率5%：整体：腹痛，意外损伤，乏力，背痛，胸痛，寒战，发热，感冒样症状，头痛，感染，颈痛，疼痛。心血管：血管扩张。消化：厌食，便秘，腹泻，消化不良，胃肠胀气，呕吐和恶心。代谢：周围水肿，水肿。肌肉骨骼：关节痛，肌肉疼痛。神经系统：焦虑，抑郁，眩晕，失眠，感觉异常，嗜睡。呼吸：哮喘，咳嗽增多，呼吸困难，鼻出血，肺部疾病，胸腔积液，咽炎，鼻炎，鼻窦炎。皮肤：瘙痒，皮疹。输液相关症状：第一次输注本药时，约40%患者会出现通常包括寒战和/或发热等的症候群。这些症状一般为轻或中度，很少需停用，可用解热镇痛药如对乙酰氨基酚或抗组织胺药如苯海拉明治疗。其它症状和/或体征包括：恶心，呕吐，疼痛，寒战，头痛，眩晕，呼吸困难，低血压，皮疹和乏力。这些症状在以后的输入本药过程中很少出现。心脏毒性：临床试验中观察到使用本药治疗的患者中有心功能不全的表现。在单独使用赫赛汀治疗的患者中，中至重度心功能不全（NTHA分级III/IV）的发生率为5%。血液毒性：单独使用本药治疗的患者中，血液学毒性反应很少出现。WHO分级III级的白细胞减少，血小板减少和贫血的发生率1%。未见WHOIV级的血液学毒性反应。肝肾毒性：在单独使用本药治疗的患者中观察到有12%发生了WHOIII或IV级肝毒性反应，60%的患者其肝毒性与肝转移瘤进展相关，未见WHOIII或IV级肾毒性反应。腹泻：单独使用本药治疗的患者中27%发生腹泻。化疗及生物治疗1. 拓扑异构酶I和II的作用及区别，抑制剂的代表药物。 作用：DNA拓扑异构酶是存在于细胞核内的一类酶， DNA拓扑异构酶催化的反应很多，其反应本质是先切断DNA的磷酸二脂键，使超级螺旋松弛，改变DNA的链环数之后再连接之，兼具DNA内切酶和DNA连接酶的功能。区别：拓扑异构酶I催化DNA链的断裂和重新连接，每次只作用于一条链，即催化瞬时的单链的断裂和连接，它们不需要能量辅因子如ATP或NAD。拓扑异构酶II能同时断裂并连接双股DNA链它们通常需要能量辅因子ATP。拓扑异构酶抑制剂的作用机制: TopoI抑制剂共价连接于DNA上，稳定Topo IDNA 断裂复合体，妨碍Topo I介导的单链DNA切口的再连接，导致细胞最后死亡。研究表明。引起细胞最终死亡的原因是Topo I抑制剂诱导的细胞凋亡而非DNA断裂。Topo抑制剂的作用机制为； 妨碍酶一DNA 复合物对断裂DNA 的再连接作用，类似Topo I抑制剂； 加快DNA 断裂的速度； 以“闭合蛋白夹”形式捕获ToPo酶使之不能与DNA结合。前两种方式均造成细胞中断开性双链DNA 堆积，诱导细胞凋亡或死亡。 代表药物： 拓扑异构酶I抑制剂：喜树碱（CPT）、开普拓（CPT-11）、托泊替康（TPT）。 拓扑异构酶II抑制剂：足叶乙甙（VP-16）、鬼臼噻吩甙（VM26）、氨柔比星。 举例说明作用： 羟基喜树碱：羟基喜树碱为特异性Topo I抑制剂，主要作用于细胞S期，可导致DNA 链断裂，明显抑制癌细胞DNA合成，使癌细胞不能继续增殖而死亡，甚至还可诱导部分S期癌细胞凋亡。氨柔比星：氨柔比星为葸环霉素类药物，于2002年 1月被批准用于NSCLC及SCLC的治其通过抑制Topo的活性，导致DNA 断裂而抑制肿瘤细胞增殖。 2. 4度骨髓抑制的处理 4度骨髓抑制是指：根据WHO 骨髓抑制程度分级4级为：白细胞(01.0)109L ，血红蛋白65g/L，血小板25109L。 处理： 4度骨髓抑制患者由于粒细胞极度减少极易发生感染，并因血红蛋白及血小板减少而导致贫血和易引起出血。 首先保护性隔离：层流室隔离或简易隔离；粒细胞集落刺激因子的应用；抗菌素的应用：在采取保护性隔离的同时开始进行静脉输注抗菌素；支持治疗：所有病人均给予补充能量，电解质，蛋白质，脂肪乳，维生素等治疗，维持水，电解质的平衡，及适时输注红细胞、血小板。3. 5-FU的药理机制及其衍生物的药理机制，举例说明 5-FU药理：尿嘧啶脱氧核苷(dUMP)在胸苷酸合成酶的催化下，接受四氢叶酸移来的甲基可生成胸腺嘧啶脱氧核苷（dTMP）以合成DNA。而5-FU在体内可转化为5-氟尿嘧啶脱氧核苷酸（5F-dUMP）后抑制胸苷酸合成酶，从而阻止尿嘧啶脱氧核苷转化为胸腺嘧啶脱氧核苷，干扰DNA的生物合成。另外，5-FU在体内转化为5-氟尿嘧啶核苷（5-FUR）后，也能掺入RNA中干扰蛋白合成。故其对各期细胞均有作用。 由于5-FU首过代谢显著及亲脂性较低，治疗剂量与中毒剂量接近，所以多年来多项研究通过对5-FU进行化学修饰以克服其吸收差的缺点，同时提高选择性，降低毒副作用。 例如：去氧氟尿苷：为氟尿嘧啶的前体药物，可在肿瘤组织中选择性地被嘧啶核苷磷酸化酶转化为5-FU而发挥抗癌作用。由于嘧啶核苷磷酸化酶在癌细胞中有比正常细胞高得多的活性，从而该药具有较好的选择性，对正常组织影响较小。 替加氟：是在肝内活化为氟尿嘧啶而起作用，其毒性比5-FU小6倍。 4. 新辅助化疗的意义 答： 新辅助化疗：是指手术或放射治疗前使用的化疗。 意义：可使局部肿瘤缩小，降低肿瘤分期，从而提高手术切除率，缩小手术范围，减少手术造成损伤，最大限度地保留器官； 化疗可抑制或消灭可能存在的微小转移灶，从而改善预后，降低肿瘤细胞活力，减少术后转移，同时了解化疗敏感性，指导术后化疗，甚至较少肿瘤细胞对化疗药物的耐药性。 但亦可能由于行新辅助化疗无效而失去手术机会，所以应采用有足够证据显示对晚期病变有效的化疗方案。近年来已有研究表明新辅助化疗提高了某些头颈癌、非小细胞肺癌、肉瘤的手术切除机会，减少了某些肿瘤（喉癌、膀胱癌、肛管癌）致残手术的施行而改善了这些病人的生活质量。5. 辅助化疗的原因及意义。 答： 辅助化疗：是指根治性手术后施行的化疗，实质上是根治性治疗的一部分。 原因：许多肿瘤术前已存在超出手术范围外的微笑转移灶；原发癌切除后残余肿瘤生长加速，对药物的敏感性增加；况且一般肿瘤体积越小，生长比率越高，对化疗越敏感；肿瘤开始治疗越早，抗药细胞出现越少。 意义：消灭可能存在的微小转移灶；防止肿瘤复发，转移。6. 肿瘤化疗原则 及禁忌症。 答：原则：首先，明确肿瘤诊断，肿瘤病理性质和分化程度，临床分期，此次化疗目的；其次，是了解病人情况，包括年龄、平素体质状况、既往肿瘤治疗情况，心、肝、肾功能情况等；此次治疗可能选择方案及药物，对该肿瘤的敏感性、需要的有效剂量、给药途径、用法、疗程及病人可能承受的能力；时刻有肿瘤综合治疗的观念。 禁忌症：造血功能低下，白细胞数3.5*109-4*109，中性粒细胞1.8*109，血小板0*109；严重恶液质，估计生存期月；肝、肾、心、肺等重要脏器功能严重障碍；妊娠期和哺乳期妇女（终止妊娠或哺乳者除外）；有感染，体温大于38度；有严重电解质紊乱；过敏体质病人应慎用，对所用抗癌药过敏者忌用。7.肿瘤的免疫治疗 肿瘤的免疫治疗：免疫治疗就是使肿瘤患者低下的免疫功能得到恢复，增强人体对肿瘤的防御功能，重新调节被破坏的机体与肿瘤之间的平衡，以延长患者生存期，或直接给患者全身或局部输注体外活化诱导的免疫活性细胞，从而直接杀伤肿瘤细胞的一种肿瘤治疗方法。肿瘤免疫治疗在清除少量、残余的肿瘤细胞过程中具有重要的作用。 肿瘤免疫治疗主要包括： 非特异性免疫刺激、细胞因子治疗、单克隆抗体在肿瘤治疗的应用、过继细胞免疫治疗、肿瘤疫苗5大类。 非特异性免疫刺激：如卡介苗通过导致CK分泌和DC的刺激达到抗肿瘤的效应。 细胞因子治疗：细胞因子是有免疫细胞及相关细胞合成分泌的一类低分子蛋白或糖蛋白的大家族。临床上常用IL-2、IFN、TFN等细胞因子抑制肿瘤生长。 单克隆抗体：如曲妥珠单抗通过抗人类表皮生长因子-2(HER-2)抑制肿瘤。 过继细胞免疫治疗：通过输注肿瘤免疫效应细胞的方法增强肿瘤患者的免疫功能达到抗肿瘤的目的。其治疗原则为：见（临床肿瘤学 P165） 肿瘤疫苗治疗：通过主动免疫方式又到机体产生特异性抗肿瘤效应，激发机体自身的免疫保护机制，达到治疗肿瘤或预防复发的作用。现有蛋白/多肽疫苗、核酸疫苗等。 8. 烷化剂的作用机理 答：烷化剂类药物具有活泼的烷化基团，在生理条件下形成正碳离子的亲电子基团，以攻击生物大分子中富电子位点的物质。烷化剂的细胞毒作用是通过其直接与DNA分子内鸟嘌呤碱基上N7或腺嘌呤N3的分子形成交叉联结或在DNA分子和蛋白质之间形成交联，导致细胞结构破坏而死亡。9. 肝癌靶向治疗，举例说明。 分子靶向治疗：肿瘤分子靶向治疗是指在肿瘤分子生物学和分子免疫学等的基础上，以肿瘤组织或细胞所具有的特异性（或相对的特性的）结构分子作为靶点，利用某些能与这些靶分子特异结合的抗体、配体和小分子化合物等，阻断或干扰肿瘤细胞异常增殖信号，从而达到直接治疗或导向治疗目的的一类疗法。其作用具有高度的特异性。 多靶点激酶抑制剂：索拉非尼：是一种口服的多靶点、多激酶抑制剂,可以靶向作用于肿瘤细胞及肿瘤血管上的丝氨酸/苏氨酸激酶及受体酪氨酸激酶, 包括RAF激酶、血管内皮生长因子受体(VEGFR )-2、VEGFR-3、血小板源性生长因子受体( PDGFR-) 、干细胞因子受体(C-KIT) 、Fms 样酪氨酸激酶3( FLT3)和神经胶质细胞系来源的亲神经因子受体(RET) 。因此,索拉非尼一方面可以抑制受体酪氨酸激酶KIT和FLT-3以及Raf /MEK/ERK途径中丝氨酸/苏氨酸激酶,明显抑制肿瘤细胞增生;另一方面,通过上游抑制受体酪氨酸激酶VEGFR和PDGFR,及下游抑制Raf /MEK/ERK途径中丝氨酸/苏氨酸激酶,明显抑制肿瘤血管生成. 抗血管内皮生长因子药物：贝伐单抗（Avastin）(bevacizumab):是一种重组人源化抗VEGF的单克隆抗体，通过与循环中VEGF的竞争性结合，阻止VEGF与相应受体结合，进而阻止肿瘤新生血管的发生。另外，贝伐单抗可使肿瘤及其周围组织的血管分布正常化，因此，可通过降低肿瘤组织问质压而有利于化疔药物的传递。有研究表明晚期肝细胞癌患者给予贝伐单抗联合吉西他滨与奥沙利铂(GEMOXB方案)治疗有效率达到50%。. 抗表皮生长因子受体药物：厄洛替尼(,商品名:特罗凯 也是一种小分子的喹唑啉家族复合物,通过在细胞内与ATP竞争性结合受体酪氨酸激酶的胞内区催化部位,抑制磷酸化反应,从而阻断向下游增殖信号传导,抑制肿瘤细胞配体依赖的HER-1/EGFR的活性,达到抑制肿瘤细胞增殖的作用。 附加：舒尼替尼( sunitinib,商品名Sutent)是一种小分子多靶点酪氨酸激酶抑制剂，sunitinib作为一种小分子化合物,可以抑制受体胞内区的酪氨酸残基自身磷酸化,从而阻断下游信号转导。目前已经确认的能够有效抑制的酪氨酸激酶包括PDGFR- 和PDGFR-,VEGFR1,VEGFR2 和VEGFR3, C-Kit,类FMS酪氨酸激酶23 ( FLT3) ,集落刺激因子1受体(CSF-1R)和胶质细胞源性神经营养因子受体(RET)。10. 美罗华、易瑞沙、格列卫、健泽、紫杉醇、 奥沙利铂的作用机制 美罗华：大约 成人淋巴瘤来源于 细胞， 且约 的 细胞性淋巴瘤 阳性抗原CD20不易发生脱失、修饰和内化 ，因此一直是极受重视的B-NHL的治疗靶点。利妥昔单抗是人/鼠嵌合的抗CD20单克隆抗体,为人IgG1抗体。通过抗体依赖细胞毒作用、补体依赖细胞毒作用以及促进细胞凋亡等机制发挥治疗作用。 易瑞沙：吉非替尼(,商品名:,易瑞沙) 是一个小分子苯胺喹唑啉化合物,选择性地抑制酪氨酸激酶,可降低肿瘤组织中EGFR AKT ERK及细胞增殖标志Ki-67的表达,并可通过上调P27表达起到促凋亡作用临床上主要应用于晚期非小细胞肺癌的治疗。 格列卫：伊马替尼(STI571，CGP57148B，格列卫)，属于2-苯氨基嘧啶衍生物。作为白血病的靶向治疗药物，能占据BcrAbl酪氨酸蛋白激酶的SH1区域的ATP结合位点，竞争性抑制ATP或其底物与酪氨酸激酶催化中心结合，阻断酪氨酸激酶的自身磷酸化及其底物的磷酸化，切断了异常的酪氨酸激酶的信号传导，从而达到抗肿瘤的目的。这种独特的机制使它能够靶向作用于病变细胞，而对正常细胞没有影响或影响很小。伊马替尼除了抑制Abl酪氨酸激酶活性，包括p21OBcrAbl、pl85BcrAbl、vAbl、cAbl外，还能抑制受体酪氨酸激酶活性，包括cKit、PDGFR、ARG，而对丝(或苏)氨酸激酶和其他酪氨酸激酶如EGFR、VEGFR、FGFR、cSrc等的活性抑制都很低或没有，从而显示出其高度的选择性。 健泽：吉西他滨：为阿糖胞苷同类物，在细胞内首去氧胞苷激酶催化后，活化成三磷酸化合物GCBTP，然后掺入DNA结构，干扰DNA聚合。 紫杉醇：泰素：使微管蛋白双聚体从正常的动态平衡转向多聚体型，即微管组装上来，所形成的相当稳定而不具功能的微管。增加聚合反应的速度和程度，并抑制解聚过程，此药可逆性地与微管结合。 奥沙利铂：本品通过产生烷化结合物作用于DNA，形成链内和链间交联，奥沙利铂与DNA形成的加合物主要为Pt-GG 和Pt-AG链交联体从而抑制DNA的合成及复制。这与顺铂类似。但本品较顺铂具有更强的DNA合成抑制作用。胸科：1. 肺淋巴结分组1) 最高纵膈淋巴结：位于头