脑膜炎奈瑟氏球菌是细菌I生脑膜炎的主要病因.doc

脑膜炎奈瑟氏球菌是细菌I生脑膜炎的主要病因，在许多国家仍然严重威胁大众健康。据WHO估计，全球每年由脑膜炎球菌引起约300000350000的病例。与美国或西欧(发病率为(14)100000相比，许多发展中国家发病率更高(约25100000)。在英国(UK)，C群脑膜炎球菌结合疫苗引入接种计划之前，脑膜炎球菌脑膜炎是青少年因侵袭性细菌感染死亡的主要原因。美国每年约有3 000病例，其中95一97为散发病例，高发于儿童。不同于细菌性脑膜炎的其它病因，脑膜炎球菌对各年龄人群都构成威胁。在发达国家，其病死率约为10，但超过20的幸存者由于血管并发症导致显著神经病后遗症或跛行。世界范围内，几乎所有脑膜炎球菌疾病都是由A群、B群、C群、Y群和W135群引起。每一血清群的重要性随地理位置的不同而不同；A群当前在非洲是主要致病菌群，C群和Y群在美国导致2/3的病例，而B群在一些国家引起90以上的脑膜炎球菌脑膜炎。目前从患者及健康带菌者身上分离的流脑球菌可分为l2个血清群即A、B、C、X、Y、Z、29E、Wl35、H、I、K、和L群，90% 左右的流脑是由A、B及C群所引起，剩余的l0%基本上由Y 和Wl35群引起。流脑球菌除血清群不同外，各血清群根据23族外膜蛋白(OMP)及l族外膜蛋白的抗原性又可分为不同的血清型和血清亚型。根据对流脑球菌表面抗原结构的精细研究，流脑菌苗自问世以来就朝着多元化方向发展。1流脑菌体疫苗苗最初的流脑菌苗是灭活的全菌体菌苗，由于缺乏足够的现场试验资料评价其效力，并这种菌苗的副反应比较严重很难用于儿童的预防免疫。直到60年代末出现了纯化荚膜多糖菌苗，流脑菌苗才开始被广泛使用2流脑多糖菌苗l969年Gotschlich等首先在A群和C群流脑球菌的培养上清中分离到荚膜多糖并制备成纯化多耱菌苗经接种成人志愿者认为是有效和安全的。随后的多次现场试验均肯定了其免疫效果。WHO于l976年制定了单价A 群和C群流脑多糖菌苗的制检规程又于l980年进行了修订；补订了W135、Y 群流脑多糖菌苗及A 和C，A、C、Wl35、Y群二联和四联多糖菌苗制检规程。我国由北京生研所在1972年率先开始研制A 群流脑提纯菌苗，并在1976年的现场试验中证实菌苗是有效和安全的。随后各所也相继生产流脑多糖菌苗。1980年我国制定了“A群脑膜炎球菌多糖菌苗制造及检定暂行规定”，为A群流脑多糖菌苗的生产、质控及推广使用奠定了基础。十多年来在6大生研所科研、生产人员的共同努力下，对A群流脑多糖菌苗的生产工艺不断进行优化及改进，使得菌苗的各项质量指标都达到或超过了WHO的规程要求。自20世纪70年代以来，二价(A与C群)和四价(A、C、Y与Wl35群)多糖疫苗得到广泛应用。20世纪60年代开展的研究证实抗体依赖的补体介导的裂解作用是抗脑膜炎球菌的主要免疫保护机制。多糖疫苗能在免疫成熟者中诱生良好的杀菌抗体应答，可有效用于控制流行和局部爆发，并向一些高危群体(如学生)提供免疫保护。WHO生物制品标准化专家委员会于1976年通过了脑膜炎球菌多糖疫苗的建议，并于1978和1981年进行了修订。然而，由于多糖抗原属T细胞非依赖性抗原，不能激活T细胞及诱发记忆细胞。免疫原性与年龄相关；再次接种不能诱生加强应答。因而2周岁以下的儿童对多糖抗原、尤其是c群流脑多糖的免疫应答较差，缺乏免疫持久性。流脑在低年龄组儿童中发病率高、危害大流脑多糖菌苗对幼儿的免疫效果需加以改进。3流脑外膜蛋白菌苗B群流脑多糖对人体无效或仅有很弱的免疫原性至今试图用B群流脑多糖菌苗预防B群流脑球菌的感染都归于失败。与其它群的荚膜多糖不同B群荚膜多糖为a(2-8)联接的N-乙酰神经氨酸聚合物，也存在于人的中枢及外周神经组织中。过也许是B群流脑多糖抗原免疫原性差的原因。由于B群流脑多糖菌苗未获得成功在西方发达国家中由B群流脑球菌引起的流行性脑膜炎在A、C群流行被控制后占主导地位 其它表面抗原成份如外膜蛋白（OMP）和脂多糖(LPS)作为研制B群流脑菌苗的目的抗原日益受到重视。这些由OMP制备的菌苗都含有人体可接受量的LPS都显示有一定量的保护力，诱导的抗体对本株B群流脑球菌有型特异性，但对低年龄组幼儿的免疫效果似不理想。另外这些OMP菌苗中含有5个族的外膜蛋白及其它外膜成份，在生产中不易控制容易造成批间误差。4多糖-蛋白结合菌苗流脑多糖菌苗尤其A、C群多糖菌苗对防止爆发性的脑脊髓膜炎发挥了重要作用但菌苗对2岁下幼儿的低免原性和免疫持久性差等缺陷仍需改进。为了增强其免疫原性，将多糖抗原通过共价结合结合到蛋白载体上，使T细胞非依赖性抗原转化为T细胞依赖性抗原是一个有效途径。通常的蛋白载体有破伤风类毒素、白喉类毒素、B群流脑外膜蛋白复合物及无毒性的白喉突变毒素CRM 197。这种尝试首先在b型嗜血性流感杆菌(Hib)荚膜多糖上获得成功（1980年由Schneerson发表的关于Hib的结合疫苗，随后的商业发展和几种Hib结合疫苗的获准生产几乎消灭了Hib疾病）。脑膜炎球菌多糖，和其它细菌性多糖一样，通过化学方法将多糖与蛋白载体结合能提高免疫原性，并诱生T细胞依赖的抗多糖应答。已研制了许多能刺激T细胞依赖性抗体产生的不同MenC结合疫苗。第一种基于已证实的免疫原性而非临床效力的MenC结合疫苗于1999年在英国获得批准。此后包括欧洲在内的其他国家也将MenC结合疫苗纳入免疫接种计划。此外，许多疫苗制造商正在开发包括MenC结合疫苗在内的联合疫苗。因此，WHO决定起草有关这类新疫苗的质控和生产建议，并希望以此作为其他含A、Y、Wl35群多糖的新脑膜炎球菌结合疫苗和多价联合疫苗的基础。MenC结合疫苗的质控和生产建议已于2001年l1月得到WHO生物制品标准化和控制专家委员会批准。可以预计的的是，脑膜炎球菌结合疫苗将大面积地取代多糖疫苗。单价C群结合疫苗已在英国，加拿大和其他许多国家获准生产，同时A，Y和W135群结合疫苗处于临床研究阶段。脑膜炎球菌结合物中的某一群或多群可能与肺炎和Hib结合疫苗联合而生产出预防脑膜炎的联合疫苗。流脑菌苗的发展展望一种理想的疫苗应该能提供抗所有5个致病血清群的广谱保护作用。流脑球菌具有的血清群、血清型和血清亚型的多样性以及各种表面抗原的固有特性，给研究和制备流脑菌苗增加了一些复杂性。目前提供的菌苗还不能完全满足有效防止各群流脑球菌引起的脑膜炎，新的多渠道的尝试或许能满足这些需要，尚在发展中的有：以脂多糖为基础的菌苗、含多个血清亚型的多价外膜蛋白菌苗、蛋白合成抗原为基础的菌苗、抗遗传基因型抗体为基础的菌苗。细菌菌苗的研制与接种原则制作成功的苗苗，应考虑不同细菌的生物特性特别要考虑细菌的定植部位、入侵力和是否产生毒幕如粘膜局部感染者(沙门菌、痢疾杆菌和淋球菌)。应强调诱导局部免疫反应；产生毒素者(白喉杆菌和破伤风杆菌)。则应发展抗血清；入侵性者(具有荚膜多糖的细菌)则应提高抗荚膜多糖抗体效价为主等。是否发展和进行某种细菌性感染性痰病的菌苗接种要看该病在人群中的发生率及其严重性如何。具有荚膜多糖成分的细菌菌苗1流感杆菌(Hib)：血清中存在抗该苗荚膜多糖一多棱糖酰一棱糖醇磷酸(PRP)抗体此为亚临床感染或肠道细菌(与Hib有交叉抗原性)感染后激发的免疫反应用PRP作为免疫原接种不能激发免疫反应。此为l8个月以内婴儿对荚膜多糖抗原(T细胞非依赖性抗原)的反应低下、抗体产生弱、记忆功能差之故。为了使荚膜多糖抗原转化为T细胞依赖性抗原，80年代已将PRP与蛋白质结合，引发有效的抗PRP抗体。目前已有3种蛋白结台Hib用于临床。经大量临床研究资料证明。这些菌苗接种于l 7l9个月婴儿均有明显免疫反应，其抗PRP抗体功能为调理素和补体介导的杀菌效应。2脑膜更球菌：流脑流行的象病菌有A、B、C3群。近年我国流行苗群已有一些改变A群明显减少。其中不少地区B群占优势然而我国目前流脑多糖菌苗只有A群。应开展其他菌群菌苗的研究与Hib一样应进行多糖一蛋白结台菌苗的研制，方能更有效地控制该病流行。3肺曼球菌：除了荚膜多糖抗原在2岁以内婴儿不易诱发免疫反应。而应制备多糖一蛋白(如百喉类毒素)结合菌苗提高免疫反应外肺炎球菌存在广泛的血清变异型更是一个棘手的问题 已知有86种血清型在儿童时期致病。目前使用的菌苗包含了23种血清型肺炎球菌多价菌苗并不作为常规接种程序仅用于反复或慢性感染者，脾切除或脾功能低下者(如镰状细瞻贫血)和肾病综台征等易控生肺炎球菌败血症的人群。以粘膜局部感染为主的细菌菌苗1、伤寒杆菌：当前研究方向为口服菌苗。已知口服死菌苗无效，减毒活菌苗可诱发局部分泌型IgA产生，临床验证有效率为75%，尚需发展新型结合菌苗以提高免疫反应。2、痢疾杆菌：随着耐药菌株的增多，有必要制备菌苗以控制疾病。地区区后人群抗体效价明显上升，说明感染后可诱发持久的免疫力，为制备菌苗提供了理论依据，免疫力主要表现为局部分泌型抗体。此外，痢疾杆菌也含有多糖抗原，菌苗成分应含有细菌毒素（诱导局部抗体）和脂多糖（诱导全身抗体反应）。目前国内有冻干口服福氏，宋内氏双价活疫苗3、霍乱弧菌：目前使用的菌苗为灭活全菌体或全菌与其毒素的结合物， 对成人有效，但不能诱发儿童免疫反应。肠溶胶囊剂型口服重组B亚单位菌体霍乱菌苗日前已投入生产。结核杆菌菌苗结核病在第三世界仍是多发病，随着获得性免疫缺陷病的迅速传播，这些病人常伴发严重的结核病；发达国家中不典型分枝杆菌甚为流行，这些都是目前研究结核病的棘手问题。目前使用的BCG减毒菌苗来自牛结核菌，各地制备过程不尽一致，其免疫原性亦不相同。已知抗结核杆菌的免疫反应并非抗体，而是做结素的纯蛋白衍化物试验或旧结核菌素皮试，但皮试结果与细胞免疫功能（如增殖反应等）并不一致，故对BCG的效果评价很困难。人类免疫缺陷病毒感染时细胞免疫功能严重受损，BCG菌苗接种可能引起非常严重的不良反应，应高度重视，这些都是BCG菌苗存在的问题。我国医药生物技术发展速度很快，相对其他技术来说，生物技术开发研究与国外差距较小。随着现代生物技术的飞速发展，我国的生物技术研究在重点领域和方向上应体现当代生命科学技术的热点、难点，要具有一定的前瞻性。如对基因组技术、干细胞与组织工程技术、生物芯片及其应用技术、基因治疗与细胞治疗、抗体工程技术、生物信息等重大技术的研究，国家应加大投入，鼓励创新。但作为生物制品生产企业在注重新生物制品开发的同时，还应该继续加大常规生物制品的改进和提高。因为现有的常规生物制品如：菌苗、疫苗、抗血清、类毒素及血液制品等经长期应用，证明是安全、有效的。这些常规生物制品制备工艺成熟、简单、实用，而且价格也低廉，适应我国消费水平和大部分地区人民群众的经济承受能力，并无必要全部都用重组DNA产品取代。如世界上现有人用疫苗中90%均采用传统生物技术制造。所以，发展我国现代生物技术必须要有高起点，要创新，但是我们应该看到，新生物制品开发的过程很长，特别是科技成果向产业化转化的进程还很缓慢，因此生物制品企业应该从以下几方面考虑生物制品的发展。 1常规生物制品对生产工艺、质量控制指标要改进和提高，要采用先进设备和纯化技术，除去制品中的杂质，将有效抗原和有效组份提取出来，制备纯化疫苗和组份制剂，进一步提高常规生