产后出血的预防和处理指南.pdf

出现 临床指南也会根据实际情况相应的调整 加拿大 产后出血的预防和处理指南 发表于 年 现在 看来 大多数的建议还是正确的 但是部分内容有些和新的循证医学证据不完全符合 例如在预防产后出血 部分 指南认为 两个已发表的随机对照试验研究了米索前列醇对 的预防作用 虽然二者既不是双盲 试验 样本也没有足够大到产生有统计学意义的结果 但结果是可喜的 目前正进行大样本研究 若证实有 效 则用米索前列醇预防产后出血 不仅成本低 而且是经肠道用药 而且同样重要的是 发展中国家 米索 前列醇可以在室温下保存很长一段时间 但是最新的大量循证医学证据认为 目前 和安慰剂或无治疗组 相比 没有证据显示任何途径给予米索前列醇是更有效的促进子宫收缩的药物 和注射宫缩剂相比 口服米 索前列醇片 3 主要作者 223 54 A BC969 DE 14F14 G 95F H3I4H 5 JI4414 A BC969 G354FK13E 7H A 99B N54 12OH3 G9 产科临床操作委员会成员 95F H3I4H 5 JI4414 9 5I3 A BC969 G354FK13E 7 53 PO14 3 H452 F A BC969 M565 H Q9 PO144H 953 I A BC969 7FF5R5 74 B 9531 L4 M54H A 99B 95 53L G 53IH 01 H L4H 53FH A BC969 65 J5F114 6J 44 6 35 2H C 7FF5R5 75H 133 5 H 在 HE I4H 上查询相关文献 在 91 354H 图书馆查找相关研究 文献 并参考 F H M C 123 H 5425 发起人 由产科临床实践委员会制定和综述 并 由 6789 加拿大妇产科协会 委员会批准 V 现代妇产科进展 V 年 W 月第 8 5 3 的相关内 容 每条建议的证据等级均在随后的括弧内用罗马数字标示 证据等级系统是采用加拿大定期健康检查办 公室制定的分级标准 本指南由产科临床实践委员会和加拿大妇产科协会制定和完善 引言 不管产后出血的治疗措施得到了如何明显的改善 亦无论是在发展中国家 早期产后出血仍是母体病率和死亡率的重要原因 产后出血是目前临床医师面临的最有挑战性的 并发症之一 预防 早期鉴别和及时适当的干预是降低并使其对母体的影响减少至最小化的关键 提供产 时保健的医护人员应常规按照几个步骤来预防 11 P O 万方数据 快 半衰期为 而缩宫素的半衰期仅为 一旦出现休克 立即于子宫肌层内注射 ABCDED FG EH 3 I 9 J 3K L K 0 万方数据 马来酸甲麦角新碱是麦角碱的一种 子宫肌层内注射可使子宫持续收缩 可肌注 8A BC7 补充足够的液体及血制品 它尤其适用于局部外科手术治疗无效或患者病 情不允许当时即行较大手术时 血管加压素可使血管快速痉挛 减少注射部位附近的血流使血液凝固 0 描述了 例患者由于胎盘 粘连而出现的难治性出血 注射血管加压素稀释溶液后出血停止 避免了进一步的手术干预 4 血管加 压素 3 年对 5 例的操作 成功率为 4 7 6 另一项报道 获得 337 有效率 的大型研究纳入 3 例难治性产后出血患者 采用逐步血管阻断的方法 开始先结扎子宫端血管 可选择进 一步结扎卵巢端血管 4 未发现严重不良反应 并有患者术后妊娠的报道 虽然最初 012 描述的是将动静脉分离 但上述提到的研究者认为没有必要这样做 并提出替代的将 动静脉整体结扎的简单快速操作方法 该方法选择在子宫动脉行经子宫边缘 位于子宫下段的上部切口结 扎 若已行剖宫产术 则在切口下 5 8 处结扎 这样做时 可能需要下推膀胱 手术要用一个大的无创 伤的缝针和可吸收线 在血管内侧 5 8 进针 几乎将子宫肌层全层缝入 然后自血管侧的阔韧带无血管 区向前穿过 结扎子宫动静脉 为了做到整体结扎 避免损伤子宫血管同时结扎穿过子宫肌层的降动脉支 将 5 8 子宫肌层结扎在内是很重要的 3 若行上述操作后效果不佳或子宫下段仍持续出血 可以缝第 二针 在充分下推膀胱的前提下 第二针选择在前一针下 8 处的子宫下段 双侧结扎 这次结扎将 大部分供给子宫下段的子宫动脉支和一条伸入宫颈的血管包括在内 4 若仍持续出血 可进行单侧或双侧 卵巢血管结扎 在处理绝大多数难治性产后出血时 因子宫血管结扎简单易行 应作为最早尝试的外科手段 髂内血管 结扎的优点有易于分离 并发症发生率低 更远侧动脉血供阻断 由于侧支循环导致再出血的可能性更小 报 道的控制出血成功率亦高 6 建议 子宫血管结扎对控制 可能有效 9 髂内动脉结扎 A 髂内动脉结扎是在 4 世纪提出的 用于处理盆腔肿瘤出血 最近更多的是用于 产科出血 53 世纪 3 年代 BC1 D0EE 的实验证实 髂内动脉结扎的作用是将盆腔动脉血循环转变为类似静脉 的系统 因此可使血液凝结 并使凝血块持续存在 已发表的有关 A9 对 8 6 个病例进行了为期几年的系列研究 有效率为 57 8 337 由于样本量少 故难 以获得有效性的结论 结扎髂内动脉时 需确认髂总动脉的分叉处 输尿管由此穿过 首先 与输尿管平行 纵行切开后腹膜 86 距髂内动脉和髂外动脉分叉 5 处结扎髂内动脉 用直角钳轻轻从髂内动脉后侧穿过 钳夹两条 不可吸收线 间隔 85 3 分别结扎 不剪断血管 必须小心以免损伤髂内静脉 结扎前后必须准确辨 认髂外动脉和股动脉搏动 髂内动脉结扎是对近侧血管的干预 明显减少了子宫血流 但它承担着损伤髂内静脉的风险 一旦髂内 静脉受损 会加剧出血程度 术者应在腹膜后尝试此操作 临床医师作出决定时 应考虑患者的病情是否允 许施行这一保守手术 因为它以延迟明确的手术治疗为代价 6 现代妇产科进展 533 年 月第 卷第 期 1FG H2 0 I J0 FE K 1 533 LFEM NFM 万方数据 建议 据报道 髂内动脉结扎已用于 345 8 提出的在盆腔内放置无菌塑胶包 然后自阴道内取出 的方法 牵拉无菌包可产生对抗盆底组织的压力 然后从阴道内取出 10 子宫动脉 髂内动脉栓塞术 年血管造影下栓塞术第一次用于产后出血 1 作者报道了 例病 例 急症子宫切除和髂内动脉结扎后无法控制出血 而栓塞左阴内动脉的阴道分支使出血立即停止 患者病 情稳定 8A4BC74D 等 11 最近总结了一篇综述 文中引用了 0 例使用栓塞术 成功地控制了产后大出血 此技术的缺陷是手术需耗时 7 并需要特殊的仪器设备和技术 不是所有的医疗中心都能施行 然而 它是一种有效的方法 尤其是对病情稳定但出血不止 外科手术已经无计可施的患者 建议 子宫切除后弥漫性渗血可用腹腔填塞法控制出血 争取时间使患者的血液动力学稳定 使凝 血功能正常 特定的血管持续出血 可采用血管栓塞术止血 特殊情况 患者拒绝输血 年英国有关孕妇死亡的机密文件中 报告出血占英国孕妇死亡 率的 12 由产后出血引起死亡的 例病人中 例是由于处理不当造成 例由于宗教信仰而拒绝输 血引起 不要将拒绝输血误认为患者不接受治疗或作为处理不当的借口是非常重要的 实际上 这些患者 希望医师用其他的治疗措施维护她们的健康 不管临床医师的个人观点如何 他应该时刻准备治疗这类病 现代妇产科进展 年 月第 1 卷第 期 E FGHC8C IJB86E3 K4 E3L 1 MEL 万方数据 人 或将其转给有能力的医师 报告提出了有关这类病人的处理指南 尽管应对所有的患者一视同仁 但有经验的医师肯定会对由于宗教原因而拒绝输血的患者更加关心 警 惕所有的出血 及时邀请其他医师会诊是很有帮助的 必要时可转至有能力 有经验的医疗中心 不必输血 即可处理产后出血 此外 除了上述已经讨论的处理方案 这些中心还可以提供术中减少出血 自体输血 这对大多数耶稣教 徒来讲 只要血液在不停的循环他们还是可以接受的 对 1 4 01 1 6 56 0 3A643 6 4 01 23435634 BC651 2 646 1D14 6D1 13 0 23 1 E 13 0 234353 CA 031A 03K1 6 7 A 3 6 M N O65H6P1 M 5 13 0 R K346S3 6 4 O3 1 43 A 3 6 M T B L3 93 L 8 U B141D3 Q R K 2N T 370 G C 81 O 1K4343 15 A 3 6 M 64 01 V46 15 E 3 17 43 A 3 6 M 3L 3 6D1 A3 1 43 A 3 6 M 64 01 V46 15 E 3 17 1J P A 01 A3 1 43 A 3 6 M 3L 3 6D1 N RL7 1 BM41 A14 P 13 0 Q0M O 01 7 X61 U1J 4 64YC6 617 64 A3 1 43 513 07 64 01 V46 15 G64K5 A O3 17 M 7 E 3 6 41 M RPP6 1 6 5H64 UO X6 5 D CA1 034K17 64 J 1K434 M 345 01 JC1 J1 6CA N TA N RL7 1 BM41 W 1 Q I H4 T 7 J3 CA 031A 03K1 3 1A N I N RL7 1 BM41 64K 345 6AA1563 1 M 3P 1 51 6D1 M N RL7 1 BM41 34 T 1 671 17 6A3 6 4 P J 7 J3 CA 031A 03K1 56PP6 617 345 6AJ 34 1 N I O15 N J0M W W3 7 UG N 93 7 377 L6 0 N RL7 1 BM41 N 2 4 D1 763 677C17 64 L7 1 67 3A G 9 65A34 B 1 3 U C 641 M 3L C 3 J 3 1L 15 345 A6S15 63 N I N RL7 1 BM41 5 Q9 O Q2 R M 63L C N NTOT 6 6347 345 BM41 K67 7 P 234353 K RL7 1 BM41 O3 0 0 06 0 C 6 622P 6 C0C56B0MP 0 6 6 0 6P 6 62 E0 B 6 C Y9 0 0 6P 6 62 0 P P 0 6 6 P 0 6 6 5 F H5 0 0 2 0 0M F H5 C 0 C 6P6 VO 6 C 6 C 5 C 6 C6P 6 C F H5 R M L75 R M 52 52 B 1 C C 6 C F H5D 0 B R Z0C 06 6 ABBCABD B E0 0 3 0 F G F4 K K3 4F OK P A C 8RP 0 5 J 4 1 4 1F 0U3 5 G J 4 J D CDLL BL 8RP 0 5 J 4 1 4 D C B B V3 1F SW 0 00 A D DCD BA M 43 6 0 94 014 6 7 894 01 01 K3 2 6 DBDCD B XF0 G F T 0 00 5 J 201 F A AACAB B W 6J 0 B C B BB 2 0 00 894 B L ABLCAB B P0Q G 4 J 1 3 J 4409 5 1F 1Q0 F 9 0 CN Q J 0 7 N34 OY 7 894 6 CA A BD K S G 16 J 0J D C B K 3 S34F W ADLCAD B WF 1 5 94 01 F G F0 894 L A BCBL W C A S EW Z 0 01 A Z 010 894 6 1 A W G 16 F64 1 G6 5 94 01 F G F D C L 6 N 3 6 X7 X J 443 J05 C F 201 F G F B X G9 0T 5 J 404 G F G C F 43 01 F6J 0 D BAC I 0 0T 0 J 201 F G F D C D XF G LB ADC S J W 50 0 U30 0 4 0 M XF 4 34 9 1 1 0 D D BCDAL DL XF 34 5 3 0 0 J D CL D K V 44 G 010 M O 万方数据 产后出血的预防和处理指南产后出血的预防和处理指南 作者 Nan Schuurmans Catherine MacKinnon ON Carolyn Lane AB Duncan Etches 刘铭 段涛 Nan Schuurmans Catherine MacKinnon ON Carolyn Lane AB Duncan Etches Liu Ming Duan Tao 作者单位 上海市第一妇婴保健院 上海 200040 刊名 现代妇产科进展 英文刊名 PROGRESS IN OBSTETRICS AND GYNECOLOGY 年 卷 期 2007 16 3 被引用次数 16次 参考文献 71条 参考文献 71条 1 Pritchard JA Baldwin RM Dickey JC Wiggins KM Blood volume changes in pregnancy and the puerperium 1962 2 Newton M Mosey LM Egli GE Blood loss during and immediately after delivery 1961 3 Gilbert L Porter W Brown VA Postpartum haemorrhage a continuing problem 1987 4 Burchell RC Internal iliac artery ligation hemodynamics 1964 5 O Leary JL Uterine artery ligation for control of postcesarean section hemorrhage 1974 6 AbdRabbo SA Stepwise uterine devascularization A novel technique for management of uncontrollable postpartum hemorrhage with preservation of the uterus 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