肝癌介入治疗的临床进展

228 箜亘望鬯盟堕堂查丕盒夔亘堡望!堂!塑!堕墼旦!鱼!坐里塾!翌!璺竺坠鱼堡翌!塑Q璺!呈墅肝癌介入治疗的临床进展肿瘤介入治疗杨仁杰，高嵩北京大学临床肿瘤学院，北京肿瘤医院暨北京肿瘤防治研究所介入治疗科，北京，邮编100142肝癌是一种恶性程度很高的肿瘤，大多数病例就诊时已是中晚期，能够外科手术切除的患者不足20，无法手术切除的中晚期肝癌患者的平均生存期仅3-6个月。经肝动脉化疗栓塞(TAcE)是公认的肝癌非手术疗法的首选方法，其治疗不能手术切除的中晚期肝癌取得了良好的效果。但TACE后，患者机体免疫功能和肝功能的下降、肿瘤细胞对化疗药物不敏感、耐药以及术后肿瘤侧支循环的生成等，造成其远期疗效并不理想。由于肝癌特殊的生物学特性及目前对其认识的局限性，任何一种单一治疗模式，包括单纯介入治疗都难以治愈肝癌。提高肝癌总体疗效依赖于综合治疗已成共识。肝癌综合介入治疗是指多种介入治疗方法相联合以及介入治疗与肿瘤生物治疗、物理治疗、外科手术治疗等相结合的综合治疗措施。其目的在于发挥各种治疗方法的优势，避免其缺点，协同作用，获得单一治疗方法所无法得到的疗效。现就目前综合介入治疗的临床研究进展作一综述。1、肝癌综合介入治疗方法学研究11肝动脉一门静脉联合栓塞术(TACE+PVEC)经导管肝动脉与门脉联合栓塞术指将导管分别插至载瘤肝动脉和门脉叶(段)分支同时进行栓塞治疗的方法。TACE术后门静脉对肿瘤的血供代偿性增加，使经门静脉介入的化疗药较多的进入肿瘤组织。门脉压力小，速度低。药物局部停留时间延长，有利于杀灭癌细胞。多数学者认为经门脉灌注化疗可预防或减少胃肠道肿瘤外科手术后肝转移的发生率，同时亦直接对肝转移灶进行有效治疗。TACE+PVEC主要适用于以门脉供血为主(肝动脉造影发现为少血性)的转移性肝癌，亦可用于原发性肝癌动脉性化疗引起相应肝动脉闭塞致门脉参与供血增多者。肝癌术前行TAPVE可使载瘤区叶(段)萎缩，非载瘤区肥大，增加了肝储备忸1，从而减少外科手术后危及生命的并发症，可提高肝癌广泛切除的安全性。国外有研究报道：肝癌经TACE联合PVEC治疗后，手术切除标本证实主瘤、肝内转移灶及门脉瘤栓的坏死率均高于TACE组。12TACE联合PEI治疗经皮无水酒精注射属于化学消融。由于无水乙醇可以破坏肿瘤细胞同时破坏肿瘤血管并使其闭塞，使得在TACE治疗中因细小分支及侧支循环的存在或因门脉供血而存活或继续进展的肿瘤组织进一步坏死，减少复发的概率。对较大的肝癌，肿瘤组织多为实质性，且癌组织内常有纤维分隔，阻碍了乙醇在肿瘤内弥散，同时富血管大肝癌的血流冲淡乙醇，降低其毒性作用，导致大肝癌单纯应用PEI效果差。联合应用TACE时肿瘤实质组织坏死，而使乙醇易于扩散，导致瘤灶完全或大部分坏死。国内外多组研究表明：TACE联合PEI治疗肝癌在生存期评价方面明显优于单纯TACE或PEI治疗D41。13 TACE联合微波(MCT)治疗微波治疗是热消融技术之一，利用微波的热效应，使肿瘤组织凝固、变性、坏死、达到原位灭活或局部根治的目的。MCT还可增强机体局部和全身的细胞免疫功能，以进一步消灭肿瘤及残存癌细胞，防止肿瘤复发，这可能是PMCT远期疗效好、复发率低的重要原因161。TACE联合热微波消融治疗肝癌有利于发挥各自的优点，增加治疗效果：在对肿瘤加热时，瘤内及瘤周的血液循环可起到冷却作用，TACE可以减少肝癌组织的血供，减少或消除这种冷却作用，增加肿瘤热消融的坏死体积；热效应可以增加肿瘤组织对化疗药物的摄取，延长药物在肿瘤组织的停留时间，增加肿瘤组织对药物的敏感性，提高化疗效果；某些化疗药物如丝裂霉素c、博来霉素、箜亘昼史里壁堕堂查厶全夔宣箜塑竖!塑塑!堕鳖!堡!坐堡垒!苎鱼!璺鱼堡翌堡2璺鱼堕21旦旦 229顺铂等可以阻止肿瘤耐热现象的发生，增强微波抗肿瘤的效应。Scki等”1报道，18例病灶5cm，仅能作姑息性手术切除者；门静脉主干或大分支，或肝静脉大支内有癌栓者；已有肝外转移者；严重肝硬化者。18介入联合免疫治疗免疫治疗主要包括肿瘤细胞因子免疫疗法(如IL广2IL一12、TNF、IFN)、肿瘤过继免疫治疗(如LAK、TIL、CTL)、肿瘤主动免疫治疗(如OK432)。单纯使用免疫制剂的毒副反应较大。限制了临床有效剂量的使用。介入免疫联合治疗，如细胞因子免疫治疗、过继免疫治疗、主动免疫治疗与TACE或瘤体内注射法联合运用，或可直接杀伤肿瘤细胞和抑制肿瘤细胞增长，减轻瘤负荷；或可增强免疫细胞对肿瘤细胞的杀伤活性和某些化疗药物的抗癌效应，产生协同效应；或可在肿瘤局部刺激特异性抗肿瘤免疫应答，提高肝癌患者的免疫功能，并克服化疗栓塞使肿瘤患者免疫力更加低下的副作用，从而提高疗效，延长患者的生存期“”。于志坚等”报道肝动脉灌注IL2、IFN联合TACE治疗手术不能切除的中晚期肝癌86例，结果完全缓解l例，部分缓解率达558，优于单纯TACE组。230 箜亘堑生堕墅塑堂查盔叁墼宣堡旦些竺!堕!堕生!鱼!坐竺!璺!塑曼!垒堡!塑塑!竺!旦19介入联合基因治疗介入放射学技术是一种理想的、微创的、易操作的基因施放方法，采用经皮穿刺注射和血管内介入导管技术可成功地完成重组基因的体内定向施放。用于基因转导的理想导管应能将携带目的基因的载体投放到准确的部位，使基因转染仅限于所关心的组织细胞内，最大限度减少载体随血流流人远端部位，以减轻基因治疗的系统性副作用，被覆水凝胶的双球囊穿刺导管已成功应用于目的基因的施放”们。在影像学方法引导下，通过经皮穿刺将目的基因直接导入肿瘤局部，具有导向可靠、操作简便和直观的优点，可使全部肿瘤细胞均有被转染的机会；而经肝动脉插管注入目的基因，则可使目的基因在靶器官相对定向地表达，能够增强目的基因的治疗作用及肿瘤细胞对药物的敏感性，并最大限度地减少其副作用啪1。110 TACE联合抗血管生成治疗研究结果显示”“，HCC患者血清中VEGF含量明显高于健康人群，介入治疗后HCC患者血清VEGF含量明显高于治疗前，高转移复发倾向组HCC患者血清VEGF含量也明显高于低转移复发倾向组，因而提示介入治疗后HCC患者血清VEGF水平与肿瘤复发转移密切相关。抗肿瘤血管生成治疗具有抑制肿瘤内皮细胞的生长和侧枝循环的生成、所需药量较小、特异性良好、毒副作用少、不易产生耐药等特点嘲。但是抗肿瘤血管生成治疗对已经存在的肿瘤血管无抑制作用，并不能使肿瘤缩小，而与TACE联合应用则具有强大的抗癌优势。一方面能利用化学药物直接抑制和杀死肿瘤细胞，栓塞肿瘤血管，以使肿瘤缺血坏死，肿瘤缩小；另一方面抗血管生成治疗可以减少肿瘤新生血供和抑制肿瘤侧枝循环生成减少肿瘤的复发和转移。”。11l TACE联合三维适型放射治疗(3-DCRT)由于肝脏的放射耐受性差(全肝照射耐受剂量3个，则可经皮穿刺右锁骨下静脉，留置导管于肺总动脉，外接药盒连续灌注化疗。3、肝癌综合介入治疗中存在的问题及展望目前，国内外综合介入治疗肝癌的方式虽然多种多样，但普遍存在着盲目性较大、因各单位