危重病与肠外营养.doc

危重病与肠外营养肠外营养的适应证强适应证：1.胃肠道梗阻2.胃肠道吸收功能障碍3.大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人4.中重急性胰腺炎5.严重营养不良伴胃肠功能障碍（3-5天可恢复者无须PN）6.严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法利用者）中适应证1.大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开始）2.中度应激状态3.肠瘘4.肠道炎性疾病5.妊娠剧吐或神经性拒食6.需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前7-10天开始）7.入院后7-10内不能建立充足的肠内营养8.炎性粘连性肠梗阻弱适应证1.营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，消化道功能10天内可恢复2.肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间 漂亮小伙 发表于 2007-11-17 16:27禁忌证：无治疗价值而继续盲目治疗者心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者胃肠道功能正常或能肠内营养者短期肠外营养预计时间小于5天者原发病需急诊手术者肠外营养并发症的危险性大于益处者 并发症：（一）中心静脉置管的并发症气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤，动脉损伤，血肿，动静脉瘘，空气栓塞，误入其它静脉，导管折断中心静脉血栓形成（4-50%，锁骨下静脉33%）经外周中心静脉插管（PICC）在PN时更加安全有效。导管尖端在右房时血栓形成率低于在上腔静脉时。预防可应用肝素，1000IU/L（PN）肺梗塞败血症1.导管败血症 发生率3-27%（有感染症状应做血培养，原则上中心静脉应拔除）其发生与手术伤口是否感染关系不明确2.内源性败血症（二）代谢方面1）糖代谢异常1.高渗性非酮性高血糖昏迷：多见于老年人，血糖33.3 mmol/L（600mg/dL）很少145 mmol/L,血BUN明显升高，渗透压350mOsm/L。小剂量持续输注胰岛素效果好于大剂量间断给药。2.低血糖2）蛋白质代谢异常1.高血氨（与氨基酸输入速度有关）2.高氯性代谢性酸中毒（氨基酸液含氯高）3.谷氨酰氨（GLN）外援性缺乏4.氨基酸配比不当所致并发症5.肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程脂肪代谢异常3）脂肪代谢异常1.必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏2.脂肪超载综合征（脂肪最大用量3g/kgday，占总热量70%）应用脂肪乳剂的禁忌症-组织正常氧运输得不到保障时不宜应用1.糖尿病昏迷2.维生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒3.急性肝坏死4.急性重症肝炎5.任何类型的休克(三)电解质代谢异常(四）代谢性骨病 与钙磷代谢紊乱，维生素D，激素有关，注意钙磷监测，补充。（五）肝脏酶谱升高- 4-20天开始，一般6天。达峰后4-10天恢复恢复基值。原因可能：1.热卡过高2.热氮比过高3.必需脂肪酸缺乏4.防腐剂的肝毒性5.胆汁淤积 胆汁淤积（直接胆红素34.2mol/L或以总胆酸为诊断标准）可用熊去氧胆酸治疗。胆囊炎，胆泥，胆结石形成 漂亮小伙 发表于 2007-11-17 16:27PN时的注意事项1.降低脂肪量0.5-1g/kg.d，监测血脂，呼吸商2.多伴有糖代谢异常，亦应限制糖的使用，不应过多强调氮平衡，仅需维持基本营养状态，减轻分解代谢和负平衡的程度，降低总能量和营养素的供给。3.应用MCT/LCT脂乳，补充必需脂肪酸高代谢病人TPN葡萄糖开始输注速度，儿童0.250.4g/kg.h ，成人从0.25 g/kg.h 开始。外周静注葡萄糖不应超过10%，若超过15%需cvp。成人cvp输注葡萄糖浓度可至2530%。若配成4050%，不很快廓清会引起细胞脱水。严格限液且需大量热卡时浓度最高可至50%（渗透压达2800 mOsm/L）。脂肪乳-使用由0.51g/kg.d起，每12天提高0.5g/kg，总量不超过34g/kg.d输注时间4小时占总热卡的2040%，最好50%。（最佳比例无定论）输注技术最好为全合一，简易者为脂肪和糖双能源法（Y型接头）。质量与乳化技术和工艺有关，乳糜微粒为水包油，直径应小于人乳糜微粒（0.43m）磷脂与甘油三脂的比例（PL/TG）低时，脂肪清除较快。浓度越高的脂肪乳PT/TG越低，10%脂乳PT/TG为0.12，20%为0.06，30%为0.04。但PL/TG过低会形成有毒的脂蛋白。植物固醇的溶解度小于胆固醇，易沉积在肝脏，若含量过多可造成肝损害，小儿明显，成人无定论。（Intralipid胆固醇含量最高，力能最低将营养素全部混合于一个容器内，称为TNA或全合一溶液外周TPN渗透压低于600mOsm/L混合顺序：1.微量元素和电解质入氨基酸溶液2.磷酸盐入葡萄糖液3.将1，2入三升袋4.水溶和脂溶维生素混合后入脂肪乳5.将4入三升袋6.排气，摇匀混合物混合顺序重要，氨基酸对脂肪乳剂有保护作用，应避免PH值下降或电解质引起的乳剂破裂。钙和磷应分别稀释。混合液中尽量不加用其它药物。液体总量1500ml，葡萄糖浓度在023%间。现配现用，24小时内输完，最多不超过48小时。不用时在4保存。电解质不能直接加入脂肪乳中，否则可引起破乳。一价阳离子浓度150mmol/L，Mg 3.4 mmol/L, Ca1.7mmol/L确保营养液的安全有效，不主张在其中加入其他药物。 漂亮小伙 发表于 2007-11-17 16:28肠外营养中最佳氮来源是L-氨基酸溶液，人体蛋白质由20种不同的氨基酸组成。12种为人体非必需氨基酸，8种为人体必需氨基酸，必须由外界提供。因此氨基酸溶液除应含有8种必需氨基酸外，还应包括非必需氨基酸。平衡的氨基酸溶液，其必需氨基酸应占到总供氮量的40。全面平衡的氨基酸液更能为机体所利用。反之，当某一氨基酸成份失调，如甘氨酸浓度过高，则不能完全被肌体所利用，多余部分将从尿中排出。有些患者因疾病不能合成非必需氨基酸中某一氨基酸。如对肾功能衰竭的患者，组氨酸不能有效地合成；肝衰和新生儿患者，酪氨酸和半胱氨酸合成减少。故这几种氨基酸称为半必需氨基酸。若这几种氨基酸提供不足，则人体蛋白质合成就会受影响。支链氨基酸（BCAA）：是指异亮氨酸，亮氨酸。有人认为只有特殊蛋白质具有节省效应，然而实际上除了在肝病中能改善脑病外，临床研究并未显示这种溶液比平衡氨基酸来得好。 因为机体老化，老年人各个系统尤其内分泌系统功能发生了一系列变化，出现了与青壮年不同的代谢特点，针对老年肠梗阻病人的物质代谢和能量代谢状况，制定年龄疾病特殊营养治疗，才是最合适的营养支持方案。1.热量需要降低由于年龄增加，体内T3减少，Na+ -K+ -ATP酶活力下降，代谢组织丧失和脂肪增加等因素影响，基础代谢自30岁时的158.9kJ(38kcal)逐渐降至80岁时约125.5kJ(30kcal)。基础能量需要自5165岁减少约l0%，65岁降低约20%，因此，青壮年的热量需要对老年人来说则明显过多。而摄入过多的能量对于老年人的代谢能力无疑是一种超负荷，无论在术前还是术后，对器官功能(肝、肾、肺等)都会造成不利的影响。2.蛋白质合成与更新减慢因为消化吸收功能障碍，蛋白质、脂肪、糖吸收减少，不能耐受三大营养物质的过多摄入。老年人多种内分泌腺(下丘脑、垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、性腺和胰岛)功能下降，蛋白质合成与更新减慢而分解代谢逐渐增强，易发生负氮平衡。在肠梗阻炎症、手术创伤等应激状态下，老年人通过机体内糖异生合成急性相反应蛋白能力下降，导致具有重要功能的蛋白质如免疫球蛋白、酶，各种急性相反应蛋白的含量下降，影响自稳态的恢复，导致疾病的预后不良。在应激时蛋白质需要量相应增加，一般成年人基本需氮量0.15g/(kgd)，中度应激为0.20.3g/(kgd)，重度应激大于0.4g/(kgd)。老年肠梗阻病人蛋白质需要量可参照中度或重度应激的标准给予。3. 葡萄糖利用障碍和脂肪代谢能力下降葡萄糖耐受力随年龄增长而进行性下降，容易发生高血糖，可能与老年人激素受体水平降低及组织对胰岛素的敏感性改变相关。在肠梗阻、炎症、手术创伤时，糖利用障碍，无氧酵解增强，体内乳酸积聚.易出现代谢性酸中毒。因此，每日葡萄糖供给量应少于250300g为宜，输入速度应低于56mg/(kgmin)。必须严格监测血糖水平，必要时应持续给予外源性胰岛素。老年人随肝脏等脏器功能减退血中脂酶含量下降，活性降低，脂肪代谢能力下降，补充脂肪易导致血脂升高。伴发高血脂、肺功能损害、胆囊及胰腺的患者可能对异常血脂水平的耐受性较差，因此，对老年肠梗阻病人给予脂肪乳剂应限制在一个合理的剂量，通常是1.2g/(kgd)，选用氧化供能较快的中/长链脂肪剂(MCT/LCT)在1624h内给予。肠外营养液中脂肪与葡萄糖供给热量的比例应调整为30%：70%。 漂亮小伙 发表于 2007-11-17 16:29脂肪乳剂的脂质过氢化及其对机体的影响 来源：中华实用儿科杂志2003，18（7）：441443 有关自由基介导的脂肪乳剂的肪质过氧化及其对机体的影响，已成为近年来人们所关注的课题并可能影响危重症的救治。本文就这一相关领域的研究作出综述，为临床安全、合理地使用脂肪乳剂提供指导。一、脂肪乳剂引发脂质过氧化的机制自由基从脂肪酸侧链烯碳中夺取氢原于可启动脂质的过氧化，脂肪酸侧链双键数目越多越容易失去氢原于，因此多不饱和脂肪酸特别容易发生过氧化。全胃肠外营养（TPN）中重要的组成成分脂肪乳剂富含多不饱和脂肪酸（PUFA），故其不饱和双健在理论上易受自由基的攻击，产生链式反应，从而引发脂质过氧化。另外单线态氧可直接与脂肪酸反应产生过氧化。二十碳的PUFA在体内氧化酶的作用下产生一系列生物活性物质，同时也产生大量自由基。而自由基可破坏生物膜的脂质结构，损伤DNA，增加组织脂质过氧化。近年来的研究发现，脂肪乳剂在体外就能明显增加脂质过氧化的产生。大鼠在静脉输注脂肪乳剂后，通过检测脂质过氧化终产物丙二醛（MDA）的产旦，发现其肝脏、肌肉、肺组织及血浆中MDA含量明显增高，证实了脂肪乳剂的输注会增加脂质过氧化。吴国豪等研究亦证实：健康志愿者在输注脂肪乳剂时，血浆MDA明显增高，输注结束时是输注前的2倍左右，表明静脉输注脂肪乳剂可增加人体内的脂质过氧化。二、脂质过氯化的检测根据脂质过氧化反应发生的机制，可以从以下几方面来检测脂质过氧化的程度：不饱和脂肪酸的损耗量；过氧化产物的产生量。临床上常用的检测指标见下述。1.检测呼出气体中戊烷或乙烷的含量 戊烷或乙烷是脂质过氧化物降解时产生的气体，属于二级过氧化物，它们是反映体内脂质过氧化的一种良好指标，具有敏感、非侵人性的特点。戊烷或乙烷的测定采用气相色谱法。有实验报道，给未成熟儿输入10Itralipid1.32.5mgkgmin共6h，发现在输入过程中，戊烷的排出比输入前多228倍，停止输入几小时后，戊烷的水平恢复正常。Schwarz等在实验中通过量化呼出气体中乙烷的容积来反映早产儿在额外补充Vit A以后，机体脂质过氧化的程度，结果发现接受附加剂量Vit A婴儿呼出气体中乙烷的容积较对照组减少。2.检测体内丙二醛（MDA）的含量 MDA是氧自由基与生物膜多不饱和脂肪酸发生脂质过氧化的产物，它产生的量与氧自由基的量相平行，亦与脂质过氧化的程度相平行，故检测MDA可反映氧自由基的水平及脂质过氧化的程度。常用硫代巴比妥酸（TBA）试验来检测MDA的含量（即TBA反应物质TBARS），把被测样品与TBA在酸性条件下共同加热，检测粉红色生色团（TBA）2丙二醛加合物，此物在532nm处有吸收峰，可被分光光度计所检测。Jacobs等在研究健康早产儿食用添加n3系长链不饱和脂肪酸的配方奶后对机体的影响时，采用检测血浆TBA反应物质来代表体内脂质过氧化物的含量。除了检测血清或血浆中MDA含量，TBA法还可检测尿中 MDA的含量。足月儿急性窒息时尿中TBARS（MDA）明显升高，慢性宫内缺氧时尿中TBARS（MDA）水平亦呈增高趋势，提示缺氧时活性氧导致细胞膜发生脂质过氧化，生成过氧化产物硫代巴比里酸反应物质（TBARS）。3.检测体内异构前列腺素的含量 异构前列腺素是花生四烯酸的脂质过氧化产物，化学性质稳定，其含量可作为判断活体内氧化特性的新指标。8前列腺素F2a是一种稳定的话体内脂质过氧化物产物，尿中8前列腺素F2a水平可作为一种非侵人性的、定量的指标来反映活体内的氧化特性。自由基介导花生四烯酸发生脂质过氧化产生F2a前列腺素的异构体称为F2a异构前列腺素（iPF 2alpha）可作为脂质过氧化的监测指标。尿中F2异构前列腺素的检测采用气相色谱质谱仪。Stier等检测不同奶方喂养的3组婴儿尿中F2异构前列腺素和8前列腺素F2a的分泌，结果发现3组婴儿尿中F2异构前列腺素和8前列腺素F2a在试验后无显著差异，提示进食3周富含多不饱和脂肪酸的早产儿配方奶对其体内的脂质过氧化无刺激作用。三、影响脂肪乳剂脂质过氧化的因素1.脂肪乳剂的组成 临床上员开始使用的脂肪乳剂是以大豆油为基础、卵黄磷脂为乳化剂、甘油为张力剂的脂肪乳剂，属于长链甘油三酯脂肪乳剂（LCT），以Intralipid为代表。近年来又生产了中链甘油三酯脂肪乳剂（MCT）与LCT的混合制剂如LipoIfundin。脂肪乳剂中多不饱和脂肪酸含量越高，其引发的脂质过氧化程度越重。Godet等在评价儿童应用一种新型脂肪乳剂的安全性报道中提出：这种新型脂肪乳由大豆油和橄榄油混合制成，只含长链甘油三酯，其多不饱和脂肪酸含量偏低（占20），单不饱和脂肪酸含量占60，和大豆油脂肪乳相比，它可更好地预防脂质过氧化。线性回归分析表明，输注含有不同PUFA含量的脂肪乳剂后，机体内MDA含量与每日PUFA用量有关（r0.69，p0.03）。2.脂肪乳剂的贮存（1）贮存容器 研究报道：以大豆油为基础的20脂肪乳剂贮存于EVA袋中34d后，脂肪乳剂中过氧化物含量为9.18mmoL（是玻璃瓶中的450倍）。Steger等又比较了分别含LCT及MCTLCT脂肪乳的“全合一”肠外营养液在不同贮存袋中的情况，发现：与贮存于玻璃瓶中对比，贮存于EVA袋或V90袋（polypropylene polyamide 7:3）的脂肪乳的过氧化物含量均明显升高，V90袋较EVA袋显示了较好的抗氧化性。以上研究提示肠外营养液应新鲜配制使用，并选择具有较好抗氧化性的贮存袋。（2）贮存条件 在暴露于光的情况下，TPN和脂肪乳中的营养素会发生改变并释放出高含量的外生性毒性过氧化物，除非能被体内抗氧化系统清除，否则这些毒性过氧化物会导致机体的损害。高温及暴露于光中均可增加脂肪乳剂中过氧化物的含量。Steger等发现当“全合一”肠外营养液分别贮存于2030超28，前者过氧化物的含量较后者明显升高。为减少脂质过氧化，“全合一”肠外营养应保存于避光条件下，冷藏保存（28）且外包装袋应密闭不远氧。3.脂肪乳剂中的添加物质 临床上虽常用的“全合一”营养液是将脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、电解质、微量元素及维生素混合置于一个静脉营养袋中。其中Vit包括脂溶性Vit（维他利匹持）和水溶性Vit（水乐维他）。维他利匹持中的Vit A、Vit E及水乐维他中的Vit C均为自由基清除剂。Vit E能还原O2、单线态氧（1O2）及过氧化脂质自由基；Vit C具有相同作用且能协助生育酚维持其具有活性的还原状态；Vit A（胡萝卜素）是1O2的有效清除剂并能抑制脂质过氧化。Vit E是生物膜中一种脂溶性的阻断链式反应的抗氧化剂，它可有效地维护生物膜的稳定性，防止生物膜受氧自由基或脂质过氧化物的损害。目前大多数脂肪乳剂来源于大豆油，其中含有不同成分的生育酚，可防止脂肪乳剂被氧化。从理论上讲，脂肪乳剂中加入适量的Vit E可有效防止脂质过氧化的产生，所以有人建议每克多不饱和脂肪酸中应同时加入0.9mgVit E。有体外试验显示各种形式的Vit A比Vit E能发挥更为有效的抗氧化作用（在某些疾病使用VitE是无效的），对一组缺乏Vit A的早产儿补充V1tA能增加机体的抗氧化特性。慢性吸烟患者尿中8前列腺素F2a的水平升高，应用Vit C或联合应用Vit C、Vit E可减少其尿中8前列腺素F2a的水平，然而单用Vit E无此效果。除Vit外，添加微量元素亦可使“全合一”肠外营养液的过氧化物发生改变。Steger等的研究表明，含微量元素的“全合一”肠外营养液的过氧化物含量较不添加微量元素者明显升高。为了减少脂质过氧化，“全合一”肠外营养液内不宜添加微量元素，可单独应用微量元素或于使用肠外营养液前临时添加。四、脂质过氧化对机体的损害氧自由基与多不饱和脂肪酸作用生成的中间代谢产物称为脂性自由基，氧自由基与脂性自由基均具有强烈的引发脂质过氧化用，若不能及时被机体内的抗氧化酶类清除，则可引发链式过氧化反应损伤细胞膜，进而使细胞死亡。脂质过氧化反应增强，使膜受体、膜蛋白酶和离子通道的脂质微环境改变，导致其功能障碍；脂质过氧化作用还可引起脑浆、膜蛋白及某些酶交联成二聚体或更大的聚合物，使其活性丧失。脂质过氧化的降解产物MDA可与核酸及蛋白质发生交联，使之受损。新生儿疾病中许多疾病的发病机制与自由基损伤有关，而肠外营养治疗又是疾病康复的一个重要文持条件，并且能促进新生儿脑及视觉的发育。早产儿和有病的足月儿均缺乏抗氧化能力，容易受到过氧化物的损害，暴露于光下的IPN和脂肪乳所产生的过氧化物增加了组织受损的危险。如何选择最好的时机、剂量及方式来使用肠外营养，尽可能地减少脂质过氧化损害，正是临床上需要不断摸索和探讨的课题。 【肠外营养输注途径】选择合适的肠外营养输注途径取决于病人的血管穿刺史、静脉解剖条件、凝血状态、预期使用肠外营养的时间、护理的环境(住院与否)以及原发疾病的性质等因素。住院病人最常选择短暂的外周静脉或中心静脉穿刺插管；非住院环境的长期治疗病人，以经外周静脉或中心静脉置管，或植入皮下的输液盒最为常用。1经外周静脉的肠外营养途径适应证：短期肠外营养(2周)、营养液渗透压低于1200mOsmLH2O者；中心静脉置管禁忌或不可行者；导管感染或有脓毒症者。优缺点：该方法简便易行，可避免中心静脉置管相关并发症(机械、感染)，且容易早期发现静脉炎的发生。缺点是输液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎。故不宜长期使用。2经中心静脉的肠外营养途径(1)适应证：肠外营养超过2周、营养液渗透压高于1200mOsmLH2O者。(2)置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。优缺点：经锁骨下静脉置管易于活动和护理，主要并发症是气胸。经颈内静脉置管使转颈活动和贴敷料稍受限，局部血肿、动脉损伤及置管感染并发症稍多。经外周静脉至中心静脉置管(PICC)：贵要静脉较头静脉宽、易置入，可避免气胸等严重并发症，但增加了血栓性静脉炎和插管错位发生率及操作难度。不宜采用的肠外营养途径为颈外静脉及股静脉，前者的置管错位率高，后者的感染性并发症高。3经中心静脉置管皮下埋置导管输液(Catherter-Port)。【肠外营养系统】1不同系统的肠外营养(多瓶串输、全合一与隔膜袋)：多瓶串输：多瓶营养液可通过“三通”或Y型输液接管混合串输。虽简便易行，但弊端多，不宜提倡。全营养混合液(TNA)或全合一(AIl-in-One)：全营养液无菌混合技术是将所有肠外营养日需成分(葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、电解质、维生素及微量元素)先混合在一个袋内，然后输注。此法使肠外营养液输入更方便，而且各种营养素的同时输入对合成代谢更合理。由于聚氯乙烯(PVC)袋的脂溶性增塑剂可致一定的毒性反应，聚乙烯醋酸酯(EVA)已作为目前肠外营养袋的主要原料。为保证TNA液内各成分的稳定性，配制时应按规定的顺序进行(详见第五章)。隔膜袋：近年来新技术、新型材质塑料(聚乙烯聚丙烯聚合物)已用于肠外营养液成品袋生产。新型全营养液产品(两腔袋、三腔袋)可在常温下保存24个月,避免了医院内配制营养液的污染问题。能够更安全便捷用于不同营养需求病人经中心静脉或经周围静脉的肠外营养液输注。缺点是无法做到配方的个体化。 总结肠外营养每日推荐量：能量 2030Kcal/(kg.d)每1Kcal/(kg.d) 给水量11.5ml葡萄糖 24g/(kg.d) 脂肪 11.5g/(kg.d)氮量 0.10.25g/(kg.d) 氨基酸0.61.5g/(kg.d)电解质（肠外营养成人平均日需量）钠 80100mmol 钾 60150mmol 氯 80100mmol钙 510mmol 镁 812mmol 磷 1030mmol脂溶性维生素：A 2500IU D100IU E 10mg K1 10mg水溶性维生素：B1 3mg B2 3.6mg B6 4 mg B12 5 ug泛酸15mg 菸酰胺40mg 叶酸400ug C 100mg微量元素：铜0.3mg 碘131ug 锌3.2mg 硒3060ug钼19ug 锰0.20.3mg 铬1020ug 铁1.2mg心功能不全：首选的营养支持途径为肠内营养，脂肪乳剂用量上和输注速度要控制，要求每分钟11滴，否则会增加血中的游离脂肪酸的浓度，有加重心肌损害，总量每天小于15002000毫升。肾功能不全：为减少血浆中的尿素的积蓄，通常采用限制蛋白质摄入量的方法，控制在2040g/d，肾功能病人宜用高浓度、高热量的能量底物。可用脂肪乳剂、高渗葡萄糖、肾必氨基酸为病人提供能量。能量：2535Kcal/(kg.d)：一般不超过35Kcal/(kg.d)葡萄糖34g/(kg.d) ：过多使CO2生成增加，加重肺通气负担，但葡萄糖对许多重要组织器官是必需的。成年危重患者如体重下降，而中枢神经系统无明显改变，则葡萄糖应不少于150180g/d）脂肪11.5g/(kg.d) ：最好使用MCT/LCT；有条件者用橄榄油制成的脂肪乳剂（比较贵哦）；添加-3脂肪酸调整-3/-6脂肪酸比例也能起到控制-6脂肪酸的效果呢。氨基酸1.22.0g/(kg.d) :（其中gln20g/d） 重症胰腺炎、严重创伤和重症胆管炎病人，TPN 方案是从低热卡逐步过度到高热卡方案, 糖与脂的热卡比为11 左右, 并且适当增