脚本-呼吸疾病的全科医学处理(一).doc

授课教师：张渊题目：呼吸疾病的全科医学处理（一）ppt1 老师：大家好！今天我给大家讲的呢是呼吸疾病的全科医学处理。一级片花：内容及要点ppt2 首先呢先介绍一下今天的学习要点，掌握的部分呢是常见呼吸疾病的危险因素，常见呼吸疾病症状的判断，转会诊的指证，呼吸疾病的康复指导。ppt3 呼吸疾病三级预防的概念呢是属于要熟悉的部分，另外呢我们对常见呼吸疾病的流趋势、流行特征，全科医学在呼吸疾病的服务范围、随访和复查的目的呢做一下了解。ppt4 接下来呢我再简要介绍一下我今天授课内容的大纲，第一呢我会给大家讲一下呼吸疾病需要全科医学的服务，这一点呢我会从常见呼吸疾病的流行情况，全科医学在呼吸疾病的服务范围来讲。ppt5 第二呢我再讲一下全科医师在呼吸疾病预防中的作用，这一点呢也包括了两方面，一个是常见呼吸疾病的危险因素，还有呢就是三级预防的概念。ppt6 第三部分呢我要讲的是全科医师在呼吸疾病诊治中的作用，这里呢我再分几部分给大家讲，一部分呢是常见呼吸疾病症状和体征的评价，还有转诊和住院的质证，还有随访和复查。ppt7 最后呢我给大家讲一下全科医师在呼吸疾病康复中的作用，这一部分包括生活指导、病人教育、康复治疗指导。一级片花：呼吸疾病需要全科医学的服务ppt8 好，接下来呢我就给大家讲呼吸疾病需要全科医学的服务，大家都知道呼吸疾病是非常常见的，这呢与呼吸系统本身的特点有关系，我们的呼吸系统通过气道与外界相同，那么就非常容易受到外界各种理化因子的影响而致病，另外呢呼吸系统有一套独特的肺循环，通过这套肺循环呢与我们全身相关联，因此呢呼吸系统的病变可以影响到全身，而全身的病变呢也可能波及到呼吸系统。ppt9 为什么说呼吸疾病需要全科医学的服务呢？这里有一个问题，我们首先呢就是要了解一下呼吸系统的常见疾病有哪些？它们的流行趋势是怎么样的？ppt10 好我们现在来看一下呼吸系统常见疾病的流行病学的调查的资料，我国卫生部2006年统计在所有的死亡年龄中，呼吸系统疾病不包括肺癌的死亡率在城市占第四位，在农村占第一位，这里的数据大家可以看到是不包括肺癌的，也就是说如果把肺癌包括进去的话，那么这个排序会更加靠前。ppt11 好我们现在再来看呼吸系统非常常见的一个疾病，慢性阻塞性肺病， 英文缩写是COPD，COPD是世界范围内的健康问题，它呈现出高流行性、高患病率、高死亡率的特点，并且呢带来了随之高费用 。ppt12 那么近年来我国北部和中部地区农村十万多人口的成年人调查当中，显示患病率呢是3.7%，城市的患病率是7.98%，农村呢是16.7%。那么我们可以看到农村的患病率呢将近是城市的一倍，那么这可能跟农村人口当中吸烟的人数比里更加高有关系。ppt13 我们再看一下上海地区的一个资料，老年人COPD患病率12.11%，其中女性是6.47%，男性是18.94%，我们也可以看到男性的患病比例比女性高很多，那么这可能呢跟吸烟的人群主要在男性有关系。ppt14 那么再看一下国外的一些数据，在美国COPD死亡率从1965自1998年30多年间增加了163%，在世界COPD居当前疾病死亡原因的第四位，2000年全球死于COPD患者达到270万，世界银行、世界卫生组织有一个预测到2020年COPD将成为世界疾病经济负担的第五位。我们再来看一下支气管哮喘，我国支气管哮喘患病率为1%到4%，估计全国患者为一千万到两千万，美国的支气管哮喘患者一千四百万到一千五百万，每年呢有五千名以上患者死亡与哮喘有关，我们可以看到我国的人口数目大概是13亿多，而美国的人口数目呢3亿多，但是就支气管哮喘患者的比例来说，两个国家还是比较相近的。这个呢可能跟国外的一些过敏性体质更多有关系ppt15 那么在世界范围内支气管哮喘患病率是5%到10%，我们也可以看到我国的支气管哮喘的患病率1%到4%，要低于世界的支气管哮喘患病率。ppt16 呼吸道感染也是非常常见的呼吸疾病，我们分为上呼吸道感染和下呼吸道感染，ppt17 上呼吸道感染比如说普通的感冒、鼻炎、鼻窦炎、咽炎、会厌炎、喉炎。那虽然说上呼吸道感染是非常普通的，但是呢它也会很严重的影响我们平时的生活、工作及学习，从美国的一个数据来看，普通感冒占急性呼吸系统疾病的40%。占到所有由于急性疾病误工误学的20%。ppt18 。下呼吸道感染呢主要是指喉部以下的部位所发生的感染，它包括了器官、支气管炎、肺炎。ppt19 我们再看一下肺结核，我国呢是世界上结核负担最终的22个国家之一。根据2000年的流行病学调查，活动性肺结核的患病率为十万人口当中367个，其中菌样患病率呢是十万人口当中160个，ppt20 所谓菌样就是指这部分肺结核患者痰中能够找到结核杆菌，也就是说他们具有传染性。每年呢约有13万患者因肺结核死亡。ppt21 结核菌的感染呢还有一个问题就是耐药率高，初始耐药率为18.6%，继发耐药率为46.5%。稍微介绍一下什么叫初始耐药率和继发耐药率，所谓初始耐药就是指这个病人在被确诊肺结核以后，在初始治疗过程中就出现了耐药的现象，那么继发耐药呢就是指这个病人在治疗过程中逐步出现了耐药现象或者是复治病人的耐药情况。我们再来看一下肺癌，在美国、加拿大和中国无论是男性或女性均居癌症死因的第一位，全世界每年有130万肺癌新病例，每年有98.9万人死于肺癌，ppt22 我国从20世纪70年代到90年代肺癌死亡率从十万人口中当中的7.17，增加到了十万人口当中的15.19也就是将近翻了一倍。ppt23 那么其他的呼吸系统疾病，像弥漫性兼质纤维化、胸膜疾病、肺真菌感染也有日趋增多的趋势，另外呢还有在2002年到2003年流行的传染性非典型性肺炎，我们也称之为SARS，这是一种由新型的冠状病毒所引起的传染性的肺炎。ppt24 还有呢就是近年来在全世界各地散发的高致病性禽流感病毒性肺炎，还有就是目前正在流行的H1N1甲型流行性感冒。ppt25 接下来呢又有一个问题，大多数呼吸道疾病是有传染性的吗？ppt26 我们的回答是大多数呼吸道疾病是非传染性的，而某些呼吸道疾病是有传染性的，比如说肺结核、急性上呼吸道感染，急性上呼吸道感染呢多数是由病毒引起的，有一定的传染性，其他呢有特殊病原所致的肺炎，比如刚才所提到的SARS病毒，还有肺鼠疫杆菌、炭疽杆菌等。所以大家应该知道大多数呼吸疾病是非传染性的。ppt27 我们第三个问题是常见呼吸系统疾病的流行特点是什么？ppt28 呼吸系统的流行病学特征主要是呈现三个特征，人群分布、地区分布和季节分布，ppt29 我们先来看一下人群分布，大家都知道支气管哮喘的高发的人群是在儿童、青少年，我国五大城市抽样调查，13到14岁的学生哮喘患病率为3%到5%，大家可以回忆一下我刚才所提到的我国支气管哮喘的患病率1%到4%，可见在13、14岁学生的患病率是高于全国调查的患病率。ppt30 慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺炎这常见于中老年人，气胸的发病呢呈现两个高峰，一个高峰呢是在20岁到40岁，这一类型的气胸呢往往是有关胸膜下肺大泡破裂引起而遗传性的阿尔法胰蛋白酶的抑制因子的缺乏有关。第二个高峰呢是在40岁以上，是由肺气肿肺大泡引起的，那么这一类型的气胸呢这是和慢支、肺气肿有关系。ppt31 第二个地区分布的特点，我们可以看到肺结核在发展中国家的患病率明显高于发达国家，在贫困地区呢高于富裕地区，内陆多于沿海。肺癌的患病率呢城市高于农村，这可能跟城市的空气污染更大有关系。ppt32 COPD的患病率呢北方地区高于南方地区，农村高于城市。这呢也可能跟气侯有关系和吸烟人群的构成有关系。ppt33 第三我们再看一下季节分布的特点，慢性支气管炎、COPD和慢性肺原性心脏病，在冬春季节和气侯变化时呢常常进行发作。ppt34 如果是是吸入性的哮喘春秋季好发，这呢可能跟春节季空气中的花粉的含量高有关系，而如果是感染性的哮喘呢就会冬季好发。ppt35 前面呢我简要的介绍一下常见呼吸疾病的一些流行趋势、流行特点，我们可以看到呼吸疾病的确是一个常见病、多发病，因此呢呼吸疾病需要全科医学的服务，从美国、英国、加拿大、医疗门诊调查来看，全科家庭医疗中最常见的前25位就诊原因中前三位是呼吸系统疾病或症状。ppt36 这里有一道判断题，对呼吸疾病患者全科医生的主要任务是给予诊治，你认为这句话对吗？ppt37 我们可以先回想一下全科医学、全科医疗有别于专科医学、专科医疗的地方在哪里？我们说全科医学、全科医疗有别于专科医学、专科医疗的地方就在于全科医学、全科医疗为民众提供的不仅仅是及时的诊治，它是一种综合性的治疗。这种综合性的治疗包括对呼吸疾病的诊治，也包括预防，还包括康复。ppt38 那么我们具体可以为呼吸患者做一些什么事情呢？首先我们可以诊治急性的呼吸疾病，比如普通的感冒、急性咽喉炎、急性支气管炎，我们也可以对一些慢性呼吸疾病进行诊治、随访，比如慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、COPD等。ppt39 全科医疗为呼吸疾病患者提供的是持续的、综合的医疗保健服务，这种综合的医疗保健服务呢，除了及时的诊治还包括了心理指导、预防、康复治疗和健康促进。ppt40 我们还可以为患有呼吸疾病的患者呢提供预测性的服务，什么叫预测性服务呢？就是说在我们的社区里，往往都会有一些免疫力低下的人群，比如糖尿病患者，肝肾移植以后的患者，一些长期服用激素的患者，或者是一些老年人，那么对于这一类免疫力低下的人群呢我们可以在秋冬来临之前给他们注射一些流感疫苗或口服一些肺炎链球菌疫苗，从而提高他们的免疫力来减少、防止呼吸道疾病的发生。ppt41 另外呢我们还可以预防阻止疾病在社区的流行，当我们在社区给病人进行诊治的时候呢，我们也可能会发现某些传染性的呼吸疾病，这种情况下呢，我们就应该及时的上报防疫部门，及时的采取隔离措施，这样呢就能防止这种传染性疾病在社区乃至社会的流行。这里呢还要提醒大家在社区医疗工作的时候，应该利用每一次的接触病人的机会去了解病人个人、家庭的一些病情情况，因为现在的医学研究已经证实了一个人的疾病、发生、发展不仅和他的躯体有关系，还与他的心理因素，与他的家庭、社会的背景有关系。ppt42 那么我们所要了解的这些背景情况呢，就包括了这个病人的职业、经济情况、生活习惯，家庭成员对疾病的态度，家庭的凝聚力等等，ppt43 比如说对于一个吸烟的病人， 比如说对于一个吸烟的病人，我们要建议他戒烟，那么我们就要跟他说清楚，不仅吸烟对他个人是有害的，而且他会造成他的家人，他的朋友的被动吸烟，而被动的吸烟对于肌体的损害会更加的大。如果是一个哮喘的病人，我们就要去尽可能的了解在他的家族当中有谁患有哮喘或者是过敏性鼻炎或者是其他的一些过敏性体质的情况。ppt44 总的来说，全科医疗模式就是新的医学模式生物、心理、社会一级片花 全科医师在预防中的作用ppt45 好，接下来我们进入第二部分我们讲一个全科医师在呼吸疾病预防中的作用。先看一下这个问题，常见呼吸疾病的危险因素有哪些？ppt46 我这里呢把常见呼吸疾病的危险因素罗列了以下八点：包括吸烟、大气污染、病原微生物、过敏因素、遗传、药物、伴随疾病还有其他等等。下面呢我们逐一的分析一下，ppt47 首先看吸烟，我们在社区进行医疗工作提倡病人戒烟，肯定也会有人来问里吸烟到底会有什么害处，烟雾中到底有一些什么样的有害物质？那么现在的研究呢已经发现，在烟雾中有三千多种化学物质，其中五百多种呢都是有害物质，又其中40多种呢是明确的致癌物。ppt48 这里呢我给大家列出了几种主要的有害物质，尼古丁：尼古丁呢是使我们吸烟成瘾的主要原因，它可以兴奋交感神经系统，增加心血管的负担。第二个呢是一氧化碳，吸烟的患者呢在他们血液当中的一氧化碳浓度提高了，有人呢就把吸烟比喻为慢性的煤气中毒，这种比喻呢是有一定道理的。ppt49 还有一些存在与焦油的苯并芘二甲基亚硝胺等致癌物质，像氰化氢、甲醛等刺激性化合物呢能够造成气管黏膜的刺激、充血、炎症。另外呢在烟雾中还有一些有害的金属像砷和汞。ppt50 那么与吸烟相关的呼吸疾病主要有哪些呢？肺癌是大家都知道的，研究发现男性当中80%到90%的肺癌与吸烟有关，女性肺癌患者当中呢也有19.3到40%的人与吸烟有关，而被动吸烟呢使得肺癌的危险性增加了50%，与吸烟相关的呼吸疾病还有慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺病。ppt51 第二个危险因素大气污染，大气污染呢我们把它分为家庭环境的和大气环境的。家庭环境的呢包括烹调油烟、被动吸烟、燃料燃烧，大气环境呢包括了汽车废气、工业废气、二氧化碳、二氧化硫、氯气、臭氧等等。ppt52 病原微生物呢是呼吸疾病的一个重要的危险因素，我们刚才说过我们把呼吸道的感染分为行呼吸道感染和下呼吸道感染，那么上呼吸道感染的病原主要是病毒，下呼吸道感染呢是以细菌为主，近年来呢往往呈现病原体变迁，耐药菌大幅度增加的趋势。ppt53 社区获得性肺炎的常见的病原菌呢主要是肺炎链球菌、 流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、非典型病原体、衣原体、支原体、病毒等。ppt54 医院获得性肺炎呢原以革兰氏阴性杆菌为主，但是近年来葡萄球杆菌也有增加的趋势。ppt55 过敏因素呢也是导致呼吸疾病的一个重要的因素，我们把过敏因素呢分为吸入性的物质和非吸入性物质两大类。吸入性物质呢有尘螨、花粉、动物毛屑、真菌、二氧化硫、氨气、燃料烟雾等，非吸入性物质呢是指鱼、虾、蟹、蛋类和牛奶、化妆品等。而有些食物添加剂和防腐剂中呢也含有过敏物质。ppt56 遗传也呼吸疾病的一个重要危险因素，我们可以看到 支气管哮喘往往有明显的家族遗传倾向，肺癌呢也有家族聚积的倾向，还有囊性纤维化也与遗传有关。ppt57 有些药物可以引起肺部病变，我们把这一类肺部病变统称为药源性肺病。里呢我罗列了以下几个药物，阿司匹林可以诱发重症哮喘，贝塔受体阻滞剂也可以诱发支气管痉挛，诱发哮喘。胆碱脂酶抑制剂也可能会诱发哮喘，ppt58 ACEI类呢是目前使用非常广泛的一类高血压治疗药物，但是呢它有一个副作用就是可能会引起病人的咳嗽。胺碘酮是一个非常好的治疗难治性心律失常的药物，但是呢它可能会引起肺简质纤维化，还有一些其他的化疗药物像白硝铵、环磷酰胺、博莱霉素这些呢都可能会引起肺简质纤维化。ppt59 那么还有一些基础疾病，比如糖尿病、心率衰竭、肿瘤化疗、器官移植、激素治疗、艾滋病，ppt60 糖尿病患者的免疫力比较低下容易发生肺部感染，心率衰竭患者尤其是左心衰竭患者，有于两肺的间质水肿水肿、瘀血也非常容易发生肺部感染。那么还有像肿瘤化疗的患者、器官移植以后的病人，激素治疗的患者以及爱滋病患者，这些患者呢都免疫力低下，一方面容易发生肺部感染，还有一方面呢也比较容易发生肿瘤。ppt61 其他的一些可以导致呼吸疾病发生的危险因素还有饮食与营养，电离辐射、职业接触，职业接触最多见的大家应该知道就是尘肺，那么还有一些是原因不明的呼吸疾病，比如突发性肺纤维化、肺泡蛋白质沉积症。ppt62 我们说全科医疗呢是以预防为导向的，那么全科医呼吸疾病临床预防中的职责是哪些呢在讲这个问题之前请大家先对以下这几个问题做一下判断，看看它们是属于一级预防还是二级预防或者是三级预防，一给40岁以上的长期吸烟的男性人群每年做胸部X线检查，二劝导刚开始吸烟不久的健康男青年放弃吸烟。三给肾移植后病人注射流感疫苗。ppt63 四建议COPD病人戒烟并注意避免受凉、感冒。五建议COPD病人定期随访肺功能并坚持呼吸机锻炼。ppt64 好，现在呢我们再来讲一下三级预防的概念， 一级预防是指致病因子存在但尚未造成任何病理损害，我们又称病因预防。 一级预防的措施呢有健康教育，比如说宣传戒烟，也可以采取疫苗注射来预防呼吸道感染。当然这些措施都是做在致病因子对肌体造成病理损害之前。ppt65 二级预防呢是指致病因子已对肌体造成了病理损害，但尚未出现明显的临床表现，我们又称之为临床前期预防，在二级预防中我们主要要做的事情是早期诊断早期治疗。ppt66 那么在呼吸系统需要早期诊断、早期治疗，也就是筛查的疾病主要有哪些呢？我们说有慢性阻塞性肺病，隐匿性支气管哮喘、肺结核和肺癌。有一些病人呢他虽然长期吸烟，但是呢他在临床上并没有反复的咳嗽、咳痰或者是活动后气急的表现，但是如果你给他去做一个肺功