2012大苗内分泌系统.doc

内分泌系统 总论1. 下丘脑（人的最高司令部）*释放激素、*抑制激素 神经（“仓库”储存下丘脑分泌的血管加压素、催产素）垂体*促激素（不干活 就督促干活）负反馈 腺垂体（分泌*促激素） 甲状腺、 肾上腺、 性腺 甲状腺激素 肾上腺激素 卵泡刺激素和黄体生成素PS：负反馈甲减：T3T4下降 告诉“包工头”给他们反馈TSH增多（老板说了算 所以TSH更精确） 生长激素：3个病“都不傻”土行孙（分泌不足“不傻能钻地”侏儒）、姚明（青春期分泌多“小巨人”巨人症）、郑海霞（成人期分泌多“手大”肢端肥大） 甲状腺甲状腺素（甲状腺滤泡上皮细胞）如果缺甲减（呆小症） “升钙降磷甲旁素（甲状旁腺激素靶器官是骨、肾），降钙降磷旁钙素（甲状腺滤泡旁细胞C细胞分泌）”2.诊断：内分泌系统检查：“功能是激素(抽血也属于、但分段抽血除外)、定位是影像、定性是病理”3.治疗：所有内分泌功能减退的疾病都选择替代治疗（生理需要量）但如果有发热、应激等存在激素加量 到2-3倍 所有的垂体肿瘤都选择手术、只有“泌乳素瘤”除外！（闭经又泌乳用溴隐亭或多巴胺受体激动剂）垂体腺瘤1.治疗：手术2.检查：首选：MRI3.分类：大腺瘤1CM、微腺瘤1CM腺垂体功能减退1.引起腺垂体功能减退最常见：垂体腺瘤本身 引起腺垂体功能减退最典型、最严重是：Sheehan综合征 引起Sheehan综合征的原因是：产后大出血 Sheehan最早出现的临床表现：产后无乳汁分泌 引起继发性腺垂体功能减退最常见是：外伤性垂体柄损伤2.临床表现：最先累及的是性腺（包工头找“二奶”）如果累及到甲状腺、肾上腺说明病情严重严重时的最常见表现：低血糖3.治疗：替代治疗 生理量如果有应激、发热加大量 2-3倍 PS：危象诱因：最常见感染中枢性尿崩症（ADH 精氨酸缺乏）1.特点：低渗低比重尿（1.005）烦渴、多饮（多喝凉水）2.确诊：多尿是否为尿崩症：禁水试验尿液不会浓缩-不能达到血浆的2.5倍、血浆渗透压升高尿崩症尿渗透压血浆完全性 尿渗透压血浆部分性 鉴别中枢性还是肾性：垂体后叶素试验注射垂体后叶素后缓解中枢性3.治疗：首选人工合成的ADH“去氨加压素”又名：弥凝、DDAVP “氢氯噻嗪”是利尿剂中唯一一个能治疗该病的：可以使Na耗竭，降低肾小球滤过率 甲状腺1.主要功能分泌T3、T4T3、T4成分氨基酸2.神经：喉返神经单侧：声音嘶哑 双侧：失音、窒息 喉上神经内支：感觉呛咳、误咽 外支：运动（男人在外“劳动”）音调变低甲亢1.原因：最常见弥漫性甲状腺肿（Graves病） 好发女性2.Graves病：1）最常见的原因遗传易感性和自身免疫功能异常 2）高代谢症状怕热、多汗 3）精神神经系统症状手、舌、眼睑的细颤 4）循环系统症状脉压增加、最容易并发的心律失常房颤 5）消化系统腹泻常见（甲减是便秘） 6）体征对称性、弥漫性肿大+能闻及“血管杂音、震颤”一定是该病 浸润性突眼 7）实验室检查首选：FT3、FT4、TSH更精确（TSH最敏感、甲亢甲减都选） “T3、T4高、TSH低”负反馈 特异：TRAB抗体也是甲亢内科治疗的首选的“停药指标” 抗甲状腺抗体（TGAb与TPOAb）、TSI、TBII（书902） 8）与亚甲炎鉴别：碘131实验（摄取率：2H25%、24H50%） T3T4 I131 甲亢 亚甲炎 （分离试验） 9）治疗：药物：首选丙基硫氧嘧啶：机制：抑制甲状腺素“合成”（复方碘溶液抑制合成、释放） （PTU） 初始剂量：300mg 不良反应：粒细胞减少 停药指征：WBC3.0或中性粒1.5立即停（先停 然后用升白药） 疗程：18个月！（病情轻重与脖子粗细没有直接关系） “三轻、两准备”年龄、肿大、症状轻；术前、碘131准备 PS：如果用PTU后心率依然90次加用受体阻滞剂 复方碘溶液：用于甲亢危象（高热、大汗淋漓、心动过速）、术前准备不作为常规用药 抑制“合成”、“释放” 禁用突眼（只能用药物、对症治疗） 放射性碘：适用年龄、肿大（II）、症状中度 放射碘131是射线 禁忌25岁以下人群、所有孕妇(破坏内分泌腺) 不良反应甲减 手术：禁忌只要出现突眼！ 术前准备药物准备（最重要）脉率90 基础代谢率20% 复方碘溶液甲状腺变硬 利于手术 术后并发症最严重：术后窒息（48H内）发现后 立即敞开切口 损伤神经#￥%&* 甲状旁腺损伤低钙出现手足抽搐 危象高热、大汗、心动过速 术后取半卧位有利于呼吸、创口引流 术后拆线“头面颈45、下腹会阴7、胸上背臀9、两6(12天)四肢两7（14天）减（减压缝合）” 10）并发症：甲亢心脏病房颤老年人核素I131治疗 甲亢性周期麻痹低钾男性青壮年 特殊类型：淡漠型神志淡漠、无明显高代谢症状甲减1.分类原发性：“甲状腺性” 继发性：“垂体性” PS：判断TRH兴奋实验原发（下丘脑和垂体都正常、病变在甲状腺）注射后、TRH过高注射TRH后TSH显著增高（基础TSH高） 继发垂体性病变在垂体、基础TSH低注射TRH后TSH无变化 下丘脑性病变在下丘脑、基础TSH低注射TRH后TSH有所升高（垂体合成TSH细胞兴奋）2.危重的临床表现：粘液性水肿昏迷3.治疗：替代左甲状腺素25ug开始使用慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本）1.主要抗体：抗甲状腺抗体TPO、TG2.检查：细针穿刺活检亚甲炎1.甲状腺+疼痛=亚甲炎 甲状腺肿大、无压痛、无血管杂音单纯性甲状腺肿（“大脖子病”缺碘）T3T4正常（功能正常） 治疗：20岁以下的需求量比较大给予少量的甲状腺素 孕妇食疗2.实验室检查：碘131分离（2个方向）甲状腺肿瘤分类甲状腺腺瘤：能随吞咽上下移动手术 甲状腺癌：不能移动 甲状腺癌1.病理类型：最常见类型乳头状癌 恶性程度最高未分化癌 最容易侵犯血管的滤泡状癌 髓样癌来自与C细胞降钙素降钙降磷2.临床表现：最容易转移颈部淋巴结 冷结节=甲状腺癌3.确诊：针吸涂片细胞学检查库欣综合征（只要体内糖皮质激素增多就是此病！）1.原因：最主要垂体分泌ACTH增多2.分类：库欣病垂体引起 非库欣病非垂体引起3.临床表现：最常见：多血质 满月脸、水牛背4.诊断：小剂量地塞米松实验不能抑制可以诊断（银标准） 大剂量地塞米松实验抑制库欣病 不抑制非库欣病 “小（小剂量）症（综合征）不（不抑制）看成（成功抑制）大（大剂量）病（库欣病）”5.治疗：手术 确诊最可靠指标尿游离皮质醇实验（金标准） 原发性醛固酮综合症（高血压、低血钾）“醛固酮保钠、保水（钠水储留高血压）、排钾（低血钾）” 1.临床表现：最具特征高血压、低血钾症状群2.治疗：降压：术前螺内酯（安体舒通） 术中氢化可的松+硝苯地平 最佳方法：手术 原发性慢性肾上腺皮质功能减退症（ADIISON病）1.原因：最常见肾上腺结核或自身免疫性肾上腺炎(皮质醇和醛固酮缺乏)2.临床表现：最典型色素沉着3.实验室检查：“血浆皮质醇水平”及“24小时尿游离皮质醇（UFC）”明显降低4.治疗：替代治疗（生理需要量）嗜铬细胞瘤（儿茶酚胺间断增多、儿茶酚胺肾上腺素、去甲肾）1.临床表现：典型阵发性高血压（一定是！） 低血压、高血压交替出现危象2.实验室检查：24H尿儿茶酚胺、甲氧基肾上腺素（MN）、香草酸（VMA）3.治疗：手术术前降压：受体阻滞剂酚苄明、酚妥拉明、哌唑嗪 降压4周后才手术糖尿病1.A细胞：胰高血糖素 B细胞：胰岛素2.临床表现：I25岁以前的年轻人胰岛素分泌绝对不足终身使用胰岛素更容易发生酮症酸中毒 II40岁以上肥胖人士对胰岛素不依赖、甚至抵抗控制血糖3.诊断：OGTT餐后两小时11.1可以诊断 典型症状+随机血糖11.1也可以诊断 （测的是 血浆血糖） 糖基化血红蛋白（GHbA1）反映取血前8-12周的血糖情况hba1c是评价血糖控制好坏的金标准 （正常6%） hba1c6.5%是目前最理想的指标（正常5%）4.两大急性并发症：酮症酸中毒酮体：乙酰乙酸、羟丁酸和丙酮 好发于I型患者 “烂苹果”味 一定靠“尿酮体强阳性”体现（尿酮体+酮症、尿酮体+高渗性、服用二甲双胍昏迷乳酸酸中毒） 治疗：小剂量胰岛素降到14.0换成糖加胰岛素（短效胰岛素） 不主张用碳酸氢钠除非严重碱中毒 高渗性非酮症性糖尿病昏迷II型老年人 肥胖 通过“高Na”体现（Na155）、渗透压350 血糖超过33.3 酮体可以是阴性、弱阳性 治疗同上、补液用等渗补5.慢性并发症：最主要的死亡原因心脑血管疾病（II型最主要死亡） 糖尿病肾病首选ACEI（3期开始出现临床症状微量白蛋白尿） 神经病变周围神经病变最常见手套感、袜子感、尿潴留 糖尿病视网膜病变1瘤2血出3絮4积血5增6失明（4期新生毛细血管生成、玻璃体积血）6.治疗：最基础的治疗饮食治疗 药物：双胍类肥胖或者超重II型患者的首选（胖子吃2个瓜）不良反应：乳酸酸中毒 磺脲类非肥胖II型的一线药物不良反应：低血糖（要有一定功能的胰岛存在） 葡萄糖苷酶抑制剂（*波糖）餐后高血糖与进餐同服不良反应：腹胀腹泻等胃肠道反应 胰岛素增敏剂罗格列酮、比格列酮 胰岛素：适应症：所有I型+II型只要有并发症都可以用胰岛素 黎明现象：独守空房到黎明（变一次）胰岛素加量 松秘现象（Somogyi）：找个小秘来亲密（变两次）减少短效用量、增加长效的用量 不良反应：最常见低血糖：最常见原因胰岛素瘤：胰岛细胞肿瘤 Whipple三联征清晨空腹发作 发作时血糖低于2.8mmolL 给于葡萄糖后迅速好转 治疗手术水电解质代谢和酸碱平衡总论：最重要电解质好男人要在家里（内钾），不要在外面纳妾（外钠） 人体内最重要的缓冲系统HC03-/H2C03 PS：气管切开呼吸失水800ml/d1.等渗性缺水绝对不出现口渴！（外科最常见）主要是外周循环血容量不足的表现（失水达到5%） 休克失水达到体重的6%-7& 血Na正常（135-145） 治疗：“低渗高渗补、高渗低渗补、等渗平衡补” 输入大量的等渗盐水后并发症高氯性酸中毒2.低渗性缺水不会出现口渴！（最常见慢性缺水） 分类：130-135轻度、120-130中度、120重度（只要135就诊断！） 治疗：高渗补（高渗盐水）或5%氯化钠3.高渗性缺水只要有口渴一定是！ 诊断：只要血Na150就诊断 分度：轻度：只有