外伤病历书写规则.doc_第1页
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文档简介

外 傷 病 歷 書 寫 規 則1. 核取方塊 ：Positive finding 勾選 Negative finding 刪除 未查核 空白 2. 開立處方及醫囑，請逐頁簽名，若未簽名之醫囑，護理人員不可執行。3. 急救時，醫師之口頭醫囑，護理人員可用原子筆記錄於病歷中，醫師經查閱修改後簽名。4. 請護理人員逐頁粘貼患者標籤資料。5. 醫師問診前，請先檢視患者於檢傷的生命現象。6. 患者受傷機轉，發生時間，請務必仔細填寫，如：安全帽，撞擊物等。7. 現場生命現象，請依據救護記錄及救護員口述詳細記錄。8. 轉診及救護記錄，請仔細填寫。9. 頭、頸、胸、腹問診，請逐項詢問，勾選或刪除。10. 過敏史，用藥史，系統性疾病，手術史，請務必詢問填寫，生育年齡婦女請詢問LMP。11. 初步評估請至少檢查 氣道通暢徵象 橈動脈脈搏 GCS Score 三項，並記錄。12. 受傷部位需標明位置、大小（公分）、深度（Ia，IIa等）及形狀。13. 檢驗檢查及處方 首頁第一次問診時填寫，護理人員核簽後，不可再加入新項目。第二次開立醫囑，請填寫於 檢驗檢查及處方 續頁14. 手術前準備，請於右上方欄位內勾選，不需檢查項目請刪除。15. 會診科別，請於 會診 欄位填寫。16. 出住院醫囑，請於最下方出院用藥，動向醫囑欄位核選填寫，未依規則書寫之醫囑，請護理人員協助說明，經改正後才可執行。17. 檢驗報告及影像檢查結果，建議仔細填寫。18. 診斷欄位，請仔細填寫。19. 頭部外傷患者，請一律留院觀察。 minor head injuy 留觀6小時。 合併頭暈、噁心或嘔吐一次，留觀8小時。 電腦斷層檢查無異狀，但有嚴重腦震盪徵狀者，至少留觀6小時。20. 護理人員請於第6頁，記錄留院觀察頭部外傷患者之生命現象。21. 開立電腦斷層檢查時，請註明適應症。22.
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