儿科学PPT.ppt

小儿腹泻 Infantilediarrhea 重庆医科大学儿童医院感染消化科刘泉波 病例 10月男孩 10kg 因发热 腹泻2天于2011年11月入院 大便为蛋花汤样 有时呈米汤样 每天10余次 无腥臭味 病后哭时泪少 尿量减少明显 查体 精神萎靡 眼眶凹陷 皮肤弹性差 无花纹 肢端循环好 心肺无异常发现 腹部平软 肠鸣活跃 入院辅助检查 血清钠 140mmol L大便常规 WBC RBC 问题 1 该患儿目前的主要问题是什么 最可能的诊断是什么 如何做出 确诊需做哪些检查 该病的机理是什么 可出现类似临床表现的其他疾病还有哪些 2 该患儿目前的治疗 最主要的治疗 其他治疗 如何喂养 小儿腹泻的定义 definition 大便性状改变大便次数比平时增多 腹泻病是儿童最常见疾病之一 WHO资料显示 亚 非 拉地区5岁以下的儿童 每年发生腹泻10亿人次以上 死亡500万 我国资料显示 5岁以下的儿童 平均年发病次数为2次 人 年死亡率约为0 05 我院资料显示 1993 2012年住院病人数565247 腹泻病人数34760 占同期住院人数的6 15 占感染消化科住院病例的1 4 1 5 2011年全球五岁以下儿童主要死因 腹泻病是儿童死亡的重要原因之一2011年 有690万五岁以下儿童死亡 WHO 腹泻病是全球性的公共卫生问题 主要累及儿童 好发年龄为6月 2岁 引起小儿腹泻的原因是多种多样的 所以说腹泻是一种消化道综合征 腹泻病是儿童最常见疾病之一 是导致小儿营养不良 生长发育障碍和死亡的重要原因 内因 易感因素 婴幼儿的消化系统发育不成熟机体防御功能较差人工喂养外因感染性因素 感染性腹泻 非感染性因素 非感染性腹泻 病因 ETIOLOGY 感染性因素病毒 轮状病毒 Rotavirus 最常见 其他如肠腺病毒 诺瓦克病毒 埃可病毒 柯萨奇病毒 杯状病毒 冠状病毒 星状病毒等 图1细菌 1 肠毒素性细菌 如产毒性大肠杆菌 ETEC 难辨梭状芽胞杆菌 霍乱弧菌等 2 肠侵袭性细菌 如志贺氏菌 侵袭性大肠杆菌 EIEC 空肠弯曲菌 鼠伤寒沙门氏菌 耶尔森氏菌 图2寄生虫 阿米巴原虫 隐孢子虫 蓝氏贾第鞭毛虫 真菌 白色念珠菌 图3 轮状病毒 腺病毒 冠状病毒 星状病毒 空肠弯曲菌菌 大肠杆菌 痢疾杆菌 霍乱弧菌 阿米巴滋养体 蓝氏贾第鞭毛虫 隐孢子虫 白色念珠菌 非感染因素饮食因素 即食饵性腹泻症状性腹泻 过敏性腹泻 其它 如乳糖不耐受 天气因素 发病机理 PATHOPHYSIOLY 病毒性肠炎 渗透性腹泻 轮状病毒 小肠绒毛上皮细胞复制 上皮细胞空泡变性 坏死 绒毛脱落 新生上皮细胞取代 双糖吸收 肠腔渗透压 腹泻 双糖酶活性 回吸收面积 糖 脂肪吸收 载体减少 G Na与载体结合耦连转运吸收障碍 机理 渗透性腹泻病因 各种病毒临床特征 1 水样泻 2 大便镜检正常 3 容易出现脱水电解质紊乱 中毒症状不重 4 容易出现继发乳糖不耐受 其他最常累及部位有胃 十二指肠 空肠 回肠 肠毒素性肠炎 分泌性腹泻 ETEC肠粘膜上皮细胞繁殖肠毒素 不耐热肠毒素 LT 耐热肠毒素 ST 上皮细胞膜受体结合 腺苷酸环化酶鸟苷酸环化酶 ATPcAMPGTPcGMP 肠上皮细胞吸收减少 Na Cl 水 分泌Cl 增加 肠液增多 超过结肠吸收能力 腹泻 激活 激活 机理 分泌性腹泻病因产毒性大肠杆菌 霍乱弧菌 难辨梭状芽胞杆菌临床特点1 水样泻 2 大便镜检正常 3 容易出现脱水电解质紊乱 中毒症状不重 其他一般细菌不入血 也不侵入肠粘膜 所以不产生肠道病理改变 侵袭性肠炎 渗出性腹泻 侵袭性细菌侵入肠粘膜固有层 充血 水肿 浸润 渗出 溃疡 出血 腹泻 机理 渗出性腹泻病因 志贺氏菌 空肠弯曲菌 鼠伤寒沙门氏菌 侵袭性大肠杆菌 耶尔森氏菌临床特征1 痢疾样泻 脓血便 粘液脓便 粘液血丝便 2 大便镜检 大量WBC 脓细胞 RBC 吞噬细胞 3 脱水 电解质紊乱较少而中毒症状可重其他不同细菌侵入及累及部位不同 食饵性腹泻 饮食不当食物未被充分消化 吸收 积滞在肠道上部 酸度下降 肠道细菌上移 繁殖 食物被发酵 腐败 短链有机酸增多腐败性产物 乙酸 乳酸 如胺类 肠腔渗透压升高 水份进入肠腔肠蠕动加快 腹泻 机理 渗透性腹泻 动力性腹泻病因 喂养不当 临床特征1 稀糊便或蛋花便 有酸味 有不消化食物残渣 2 一般无脱水和电解质紊乱 无发热等中毒症状 3 大便镜检 正常 可见大量脂肪滴 一 腹泻病的共同表现 一 胃肠道症状 呕吐 腹泻 腹痛 里急后重 二 全身中毒症状 发热 精神食欲差 三 脱水 电解质紊乱 酸碱失衡 临床表现 CLINICALMANIFESTATIONS 脱水低钾血症低钙血症 低镁血症代谢性酸中毒 一 病情分类轻型腹泻特点 胃肠道症状轻 无脱水 无中毒症状重型腹泻特点 胃肠道症状重 明显脱水 电解质紊乱 中毒症状重 二 腹泻病的分类 二 病程分类急性腹泻 腹泻病程 2周迁延性腹泻 腹泻病程2周 2月慢性腹泻 腹泻病程 2月 三 病因分类 历史与现状病原A组轮状病毒图4流行病学病人和病毒携带者为传染源粪 口或呼吸道传播好发年龄 6月 24月小流行或散发 好发秋冬季 轮状病毒肠炎 Rotavirusenteritis Rotavirus Rotavirus 临床特点1起病方式急 发热 呕吐 上呼吸道炎 2腹泻特征大便外观 量 次数 常规 3伴随症状脱水 电解质紊乱 代谢性酸中毒 4自然病程3 8天 5肠道外表现心肌炎 脑炎 皮疹 确诊依据大便轮状病毒抗原检测 ELISA PCR及核酸探针技术 迁延性和慢性腹泻 ProlongedandChronicDiarrhea 病因急性腹泻未彻底治疗或治疗不当营养不良长期滥用抗生素食物过敏免疫缺陷乳糖不耐受炎症性肠病 特点病因复杂发病机理不清治疗棘手对儿童危害大 明确是否为腹泻病区分感染性与非感染性腹泻明确病因 诊断 DIAGNOSIS 病史 流行病史季节 年龄 散发或流行 与腹泻病接触史 不洁饮食史 有无饮食不当等 过去用药情况有无长期使用广谱抗生素 肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂等 粪便性质脓血样 粘液样 水样 蛋花样 豆腐渣样 伴随症状呕吐 腹痛 发热 里急后重等 原发病的病史有无肺炎 脑膜炎 败血症等 脱水 酸中毒 心脏体征 腹部包块及压痛 肠鸣音低或是亢进 末梢循环等实验室检查粪便常规检查 粪便外观 气味 粪便常规镜检 有无白细胞 红细胞 吞噬细胞 脂肪球 寄生虫卵及原虫 霉菌的菌丝和孢子 粪便培养大便抗原检查大便还原糖试验 体格检查 诊断思路 腹泻 大便白细胞多大便白细胞无或少脓血便水样便侵袭性细菌 侵袭性大肠杆菌鼠伤寒沙门氏菌空肠弯曲菌耶尔森氏菌志贺氏菌 非感染 感染 食饵性症状性过敏性其他 病毒 肠毒素性细菌 治疗 TREATMENT 调整饮食预防脱水纠正脱水合理用药调整饮食合理用药1抗生素2微生态制剂3肠粘膜保护剂4营养支持治疗5补锌治疗6抗分泌治疗预防和治疗脱水补液 口服补液采用ORS液静脉补液 定义 掌握 病因 熟悉 发病机理 了解 临床表现 重点 掌握 诊断 重点 掌握 治疗 熟悉原则 小儿腹泻液体疗法 FluidtherapyinInfantilediarrhea 水电解质酸碱平衡失调 Fluid Electrolyte Acid baseDisorders 脱水 Dehydration 定义指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量 尤其是细胞外液量的减少 脱水程度的判断 脱水程度轻度中度重度体液丢失10 占体重 失水量 ml kg 5050 100100 120精神稍差萎靡或烦躁昏睡 昏迷前囟 眼眶稍凹明显凹陷深凹眼泪有减少无口唇 口腔粘膜稍干干燥极干皮肤弹性好差极差尿量稍减少明显减少无尿肢端循环暖和稍凉凉 湿 厥冷 脱水性质的判断 脱水性质低渗性等渗性高渗性水与钠丢钠 水钠 水钠150病理生理细胞外脱水细胞内外细胞内脱水无水移动临床表现易休克一般脱水表现高热 烦渴烦躁 惊厥原因慢性腹泻急性呕吐 腹泻中暑营养不良部分轮状伴腹泻病毒肠炎 电解质紊乱 Electrolytesdisorder 1 低钾血症 血清钾低于3 5mmol L原因 1 钾摄入不足 2 钾丢失过多 3 钾向细胞内转移临床表现 1 神经肌肉兴奋性降低 2 心电图异常 出现U波 3 心律紊乱 2 低钙血症 血离子钙 1 0mmol L低镁血症 血镁 0 74mmol L 原因 1 进食少 吸收下降 2 大量从粪便中排出 3 输入液体后血钙被稀释及酸中毒纠正后 离子钙下降 4 原有佝偻病或营养不良者临床表现 神经 肌肉兴奋性增高 酸碱失衡 Acid baseDisorder 代谢性酸中毒原因 1 细胞外液酸的产生过多 2 细胞外液HCO3 的丢失临床表现 精神萎靡 嗜睡 呼吸加深 加快 口唇樱红 呼出气体可有酮味检查 血气分析HCO3 PCO2 PH值均降低CO2 CP降低 液体疗法 Fluidtherapy 口服补液ORS Oralrehydrationsalts 配方标准ORS和改良ORS的含量组成 mmol L 成分WHOWHO标准配方低渗配方钠9075氯8065无水葡萄糖11175钾2020枸橼酸盐1010渗透压 mOsm L 311245适应症1 预防脱水2 轻 中度脱水 无呕吐者 口服量的计算轻度脱水中度脱水50ml kg100ml kg4小时内6小时以上注意事项 静脉补液适应症1 中度以上脱水2 呕吐频繁者 静脉补液的步骤1 第一天的补液 三量 三定 1 补充累积损失量定补液量 定量 由脱水程度决定脱水程度轻度脱水中度脱水重度脱水累积损失量50ml kg50 100ml kg100 120ml kg 定补液成分 定性 由脱水性质决定 1 3 1 5 1 2 1 4 定补液的速度 定速 由脱水程度 性质决定累积损失量应在前8 12小时内补完 余下时间 后12 16小时 补充继续损失量和生理需要量 如果为重度脱水 即休克 则应首先快速补液 生理盐水或2 1等张含钠液15 20ml kg 300ml 30 60分钟内推完 然后再补充余下的累积损失量 高渗性脱水注意事项 速度宜慢 最初输入的液体选用等张 3 4张或2 3张的液体 有尿后改用1 2张液 2 补充继续损失量 定补液量 定量 10 40ml kg定补液成分 定性 1 2 1 3张 1 1 1 2液 定补液的速度 定速 在补完累积损失量后的12 16小时匀速滴入 3 补充生理需要量定补液量 定量 60 80ml kg 日定补液成分 定性 1 3 1 5张 1 2 1 4液 定补液的速度 定速 在补完累积损失量后的12 16小时匀速滴入 第一天补液 总结 累积损失量继续损失量生理需要