教师资格认定申请表(示范文本).doc

附表教师资格认定申请表 姓 名 张 三 工作单位 宝安区多元公司 户籍所在地 宝安区新乐派出所 申请资格种类 初级中学教师资格 填表日期 2007年9月10日 中华人民共和国教育部监制填 表 说 明一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。 二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。 三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。 四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。 五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。 六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明： 1、 取得过某种教师资格 2、 被撤销过教师资格 3、 其他需要说明的情况 七、本表一式二份，A4纸双面打印。封面及表格第一页由申请人填写，第二页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写。 姓 名张三性别男2寸近期正面免冠照片民 族汉族政治面貌群众出生日期1979-7-1出生地深圳市宝安区毕业学校深圳大学所学专业生物最高学位学士最高学历本科现从事职业专业技术人员专业技术职务工程师通讯地址宝安区新湖花园5栋8C号房邮编518101联系电话139029?？、29001500电子邮箱地址Y申请任教学科（课程）生物身份证号码44030119790701711x本人简历时间单位职务证明人1991-09-011994-06-30深圳市洪湖中学于进1994-09-011997-06-30深圳中学刘红一1997-09-012001-06-30深圳大学章必功2001-09-012005-7-29深圳市生物制药厂何如思想品德鉴定意见身体和健康状况 修学教育学（高等教育学）、教育心理学（高等教育心理学）课程情况普通话水平教育教学能力测试结果面试 组长（签名）试讲 组长（签名）教师资格认定专家评议委员会评议意见 公 章年 月 日教师资格认定机构意见 公 章 年 月 日教师资格证书号码备注 申请人思想品德鉴定表 编号： 1申请人姓名：张三性别：男工作单位：深圳市宝安区多元公司2常住地址：宝安区新湖花园5栋8C号房邮编：518101电话：290015003身份证号码申请资格种类及学科：初级中学生物4工作、政治思想表现良好5热心社会公益事业情况热心社会公益事业6遵守社会公德情况遵守社会公德7有无行政处分记录无8有无犯罪记录无9其他需要说明的情况无10鉴定单位 （全称）深圳市宝安区生物制药厂11鉴定单位地址宝安区宝民一路电话29660000邮编518101（单位）填写人（签名）： 李四 填写日期： 年 月 日（加盖单位组织人事部门公章） 本表由中华人民共和国教育部监制 附：认定机关联系电话： 说明：1、表中第1-3栏由申请人填写；第4-11栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇（街道）填写 （其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写）。 2、“编号”由教师资格认定机关填写。 3、填写字迹应该端正、规范。4、本表必须据实填写。广东省教师资格申请人员体格检查表 _深圳市宝安区_县（区） 申请资格种类_初级中学教师资格 姓 名张三性别男年龄1979-7-1民族汉族贴相片处籍 贯深圳市宝安区身份证号工作单位深圳市宝安区多元公司职业专业技术人员通讯地址宝安区新湖花园5栋8C号联系电话29001500既往病史传染病无心理及精神病史无其他无（以上空白处由申请人如实填写）五官科裸眼视力右矫正视力右矫正度数右医师意见：签名：左左左辨色力眼病听力左耳 米右耳 米鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿其他外科身高 厘米体重 千克医师意见：签名：淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部其他内科血压医师意见：签名：营养状况心脏及血管呼吸系统神经系统腹部器官肝脾其他化验检查 （附化验单据）血常规肝功能尿常规胸部透视 医师签名：体检结论 主检医生签名：年 月 日体检医院意见体检医院 盖章 年 月 日深教2006425号 附件3深圳市教师资格认定档案袋封面申请人基本情况姓名张三性别男工作单位或户籍所在地深圳市宝安区多元公司申请资格种类初级中学教师资格申请任教学科生物身份证号联系电话办公：29000010住宅：29120000手机：139029?？申请认定教师资格基本材料序号项目数量（份）审核人签名原件复印件1教师资格认定申请表一式两份2身份证原件和复印件3学历证书原件和复印件4体格检查合格证明5普通话水平测试等级证书原件和复印件6申请人思想品德鉴定表7户口本原件和复印件，或当地人才交流中心出具的人事关系的证明8近期小1寸免冠半身正面相片1张（与贴在申请表和体检表上的照片同底）9教育学、心理学课程合格证书原件和复印件（非师范教育类专业毕业及虽有师范教育类专业学历但与申请认定的教师资格种类学历要求不一致者提供）10专业技术资格证书或工人技术等级证书原件和复印件（申请认定中等职业学校实习指导教师资格人员需提供）11广东省教育厅学历认定中心出具的学历鉴定证明原