烧伤科护理病历.doc

上海长海医院实习生：指导老师：护理病历 上海长海医院护理病历入院评估表科别 烧监 姓名 床号 4 住院号 794210 一、一般资料姓名： 性别：女 年龄：25 职业：工人临时籍贯：湖北省 民族：汉 婚姻：已婚 文化程度：文盲住址 ：入院日期 ：2012-08-09 10:04 入院方式 ：平车推入病历申诉者：患者本人 入院治疗诊断:双手、右足皮肤软组 织撕脱伤主管医生： 责任护士 ：二、现在健康状况入院原因主诉：车祸伤后四肢肿痛伴出血、活动受限1小时现病史：患者1小时前骑车时被集卡撞伤，致四肢、面部受伤。伤后双上肢、右足肿痛，伤口出血伴活动受限。伤后患者无昏迷，无恶心呕吐。约1小时后被120送往我院急诊科治疗。予监测各项生命体征、补液、抗感染、拍X片等检查及治疗措施。为进一步治疗急诊以“双手、右足皮肤软组织撕脱伤”收入我院。入院后患者清楚，精神差，未进食，小便正常，大便未解。日常生活规律及自理程度饮食情况：普食-上海长海医院护理病历入院评估表科别 烧监 姓名 床号 4 住院号 794210 休息睡眠情况：睡眠情况可排泄情况：大小便正常日常活动和自理情况：日常生活无法自理，完全依赖他人嗜 好：无特殊嗜好婚育史：已婚，育有一子体格检查体温：36.5，脉搏:70次/分，呼吸：20次/分，血压：146/67mmHg。发育正常，营养中等，急性面容，表情痛苦、忧虑，自动体位，平车推入病房。神志清楚，精神状态较差，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，有皮下出血，无皮疹，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，无皮下水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光发射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，双侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，乳房正常对称。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿型罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包快。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏症阴性，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。肛门生殖器未查。脊柱正常生理弯曲，四肢见专科情况。四肢肌力正常、5级、肌张力正常，双侧肱二、三头肌腱反射未见异常，双侧膝、跟腱反射未见异常，双侧巴宾斯基征（-）。特殊检查及结果09/8 双手、右足、双膝部X线片：右尺骨远端骨折，左手拇指远节指骨骨折可能，软组织内异物，右足第一趾远节趾骨粉碎性骨折，右足第4趾近节趾骨内侧远端骨折可能，双侧膝关节未见明显骨质异常。09/8 胸部X片：未见明显异常。09/8床边腹部B超：未见明显异常。三、既往健康状况既往史：既往一般健康状况良好，肝炎史，否认高血压、糖 尿病、冠心病史，否认手术，外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，按当地防疫部门要求预防接种。个人史：生于湖北省，久居本地，无疫源接触史，无粉尘及有毒化学物品、放射性物质接触史，无吸烟、饮酒、药物史，无冶游史。26-294-5婚育史：已婚育，子女体健。月经史：初潮15岁 2012-8-7。月经周期规则，月经量中等，颜色正常，无血块、无痛经。家族史：否认家族遗传病史。四、心理状态一般心理状态：表情自然，态度友好，对答切题，思维正常，判断正确，记忆力好，语言表达清晰，情绪较平稳，无沟通障碍。对健康与疾病的理解：缺乏有关疾病的常识，不知如何面对预后。应激水平与应对能力：遇事能参考他人意见，夫妻双方地位平等，遇事不慌。表示生病后积极医治，治疗效果听天由命。性格特征：属独立外向型。个性倾向性：无宗教信仰，心理承受能力较好。五、社会情况主要社会关系及相互依赖程度：目前夫妻双方居住于上海浦东，父母健在，家庭感情深厚，关系融洽。社会组织关系与支持程度：是电子厂普通职员，与同事相处融洽工作学习情况：患者现正处人生高峰时刻家庭及个人经济情况：家庭关系融洽，经济条件一般生活环境与生活方式：居住环境比较清静，但工作比较忙碌，每天工作12小时，很少参加体育运动2012-08-09 首次入ICU病程录女，25岁，患者上午八时许骑车时被卡车撞倒，即呼叫急救车送入我院急诊，急诊给予清创、包扎创面、输液对症治疗后，急诊拟“右足、左手撕脱伤，皮肤软组织挫伤”收入我科，平车推入，查看急诊病历，已行青霉素皮试（-）；先锋霉素皮试（-）；TAT皮试（-），双手，右足创面包扎好，仍有渗血，全身有多处擦伤。带入左前臂静脉留置针接液体顺滴中。随即进行护理体检及健康评估，查体示：T：36.5，P：70次分，R：20次分，BP：14667mmHg。四肢敷料少量血性渗湿，尾骶部皮肤完整，患者神志清，精神差。遵医嘱定于今日在全麻下行四肢撕脱伤清创、VSD留置术，术前予以宣教，抽血查常规、生化、肝功能、备血。遵医嘱给予抗感染、补液、止血、防应激性溃疡治疗。患者BMI为18，营养状况差，已汇报常菲医生，无特殊处理。患者主诉创口疼痛，评分5分，汇报医生嘱即将行手术治疗，暂不做处理。遵医嘱予立止血1单位肌肉注射,患者16:30安返病房，术程顺利，术后带回氧气管、左上肢VSD、右上肢VSD、尿管及外周静脉置管，术后护理措施如下：1 特级护理2 普食饮食3 持续吸氧4 持续心电监护5 2根VSD接负压持续吸引6患肢抬高制动，遵医嘱予杜冷丁50mg+非那根25mg肌肉注射，针对以上健康状况制定了护理计划，主要护理诊断如下：1. 疼痛 与骨折、软组织撕脱伤有关2. 营养失调 低于机体需要量 与病人纳差，进食少有关3. 组织完整性受损 与皮肤软组织撕脱伤致皮肤组织结构破坏4.便秘 与病人长期卧床，进食少有关5.知识缺乏 缺乏骨折后功能锻炼的知识 6.潜在并发症 感染 与病人四肢皮肤软组织撕脱伤，严重污染有关7.潜在并发症 肌萎缩、关节僵硬及深静脉血栓形成 与护理诊断相应的护理目标及护理措施，详见护理计划单。对近期护理目标及相关的护理措施已予实施，效果较满意。2012-8-10 ICU日常病程录 昨日患者体温36.5至38，睡眠可。术后第一天，患者生命体征平稳，一般情况尚可，神志清，精神、睡眠、饮食可，小便正常，大便未解。查体情况：术区敷料干燥，创面VSD留置在位，引流通畅。尾骶部皮肤完好。检验：血白细胞计数9.31109/L、红细胞计数3.221012/L、红细胞比积29%、中性粒细胞80.0%、血小板计数101109/L、血红蛋白100g/L、血白蛋白31g/L、总蛋白50g/L、钠138mmol/L、钾3.3mmol/L、氯103mmol/L。给予纤溶酶改善循环，输蛋白，纠正低蛋白血症。护士长查房示：患者今日为术后第一天，应仔细查看VSD的密封性及是否通畅有效，查看包扎术区的敷料是否有渗血渗液；抬高所有患肢，促进血液回流消除肿胀；向其宣教VSD留置的目的及活动时的注意事项，防止脱出；患者突遭车祸，心理难以接受，护士应主动关心及询问有无需求，体现人文关怀；告知其使用的主要药物及治疗方案，增加其对疾病的了解，树立恢复的信心。 2012-8-11 ICU日常病程录 昨日患者体温37.5至38.8，冰袋降温，嘱饮温水，睡眠可。术后第二天，患者生命体征平稳，有呕吐。查体情况：左手及右足封闭式负压在位，双侧膝部的膜腱粘附可，尚无明显分泌物。右手缝合口及周围挫伤皮肤淤血，间生态样。患者尾骶部皮肤完好。遵医嘱继续输蛋白纠正低蛋白血症。 2012-8-12 ICU日常病程录术后第三天，患者生命体征平稳，一般情况良好，有呕吐，纳差。查体情况右上肢及双下肢敷料包扎良好，无明显渗液。左手及右足VSD留置在位，通畅。患者尾骶部皮肤完好。密切观察封闭式负压留置情况。 2012-8-13 ICU日常病程录今日患者病情平稳，一般情况可。查体：右上肢敷料干燥，左手右足VSD在位，通畅。患者尾骶部皮肤有散在红疹，汇报医生嘱继续观察。患肢抬高，VSD引流通畅。患者卧床，未评估BMI值，查血检验白蛋白31g/L。 2012-8-14 ICU日常病程录今日患者病情平稳，一般情况可。查体：右上肢敷料干燥，左手右足VSD在位，通畅。患者尾骶部皮肤有散在红疹。遵医嘱继续观察。患者定于明日在全麻下行双手右足扩创+VSD留置术，术前宣教已做。 2012-8-15 ICU日常病程录患者今日在全麻下行右大腿取皮，双手右足扩创植皮+VSD留置+生物敷料覆盖术，术后神志清，右下肢VSD接墙壁负压引流，外周静脉留置针接液体顺滴中。术后护理措施如下：1 特级护理2 普食3 鼻导管吸氧3L/min 4患肢抬高，跌倒坠床危险因素评2分，导管滑脱评6分，压疮评8分，疼痛评2分。尾骶部皮肤完好。患者因卧床，未评估BMI值，查血检验白蛋白31g/L。术后给予头孢孟多酯钠抗感染，脾多肽增强抗感染能力，腺苷钴胺营养神经，丹参多酚酸盐、纤溶酶改善循环，15-AA、混合糖电解质、门冬氨酸钾、磷酸肌酸钠等加强支持治疗。遵嘱执行。 2012-8-16 ICU日常病程录术后第一天，患者生命体征平稳，一般情况良好，神志清，精神可，睡眠可，饮食可，大小便正常，查体情况:术区敷料干燥，右足封闭式负压留置在位，引流通畅。尾骶部皮肤完好。遵嘱执行继续现有治疗，患肢抬高，随时观察，确保VSD持续有效。 2012-8-17 ICU日常病程录术后第二天，患者生命体征平稳，一般情况良好，神志清，精神可，睡眠可，饮食可，大小便正常，查体情况：术区敷料干燥，右足封闭式负压留置在位，引流通畅。换药时见左手及右下肢得膜建粘附可，无明显积液，患肢末梢血运可。 2012-8-18 ICU日常病程录术后第3天，患者生命体征平稳，一般情况良好，查体情况：术区敷料干燥，右足封闭式负压留置在位，引流通畅。尾骶部皮肤完好。换药见左手及右下肢得膜建粘附可，无明显积液，VSD引流通畅。 2012-8-19 ICU日常病程录今日患者病情稳定，生命体征平稳，一般情况可，查体情况双上肢得膜建粘附可，下肢封闭式负压在位，尾骶部皮肤完好。 2012-8-20 ICU日常病程录今日患者病情稳定，生命体征平稳，一般情况可，双上肢得膜建粘附可，较干燥，右足VSD留置在位，通畅。尾骶部皮肤完好。护士长查房示：目前患者病情平稳，鼓励患者床上活动，预防下肢静脉血栓形成；集中各项护理操作，减少对病人的刺激；指导其多食高蛋白，高纤维素饮食；能积极配合各项操作；因卧床。无法评BMI，最近血检验白蛋白31g/L。 2012-8-21 ICU日常病程录今日患者病情平稳，一般情况可，双上肢得膜建粘附可。右足VSD留置在位，通畅。尾骶部皮肤完好。 上 海 长 海 医 院 护 理 病 历护 理 计 划 单科别 烧监 姓名 床号 4 住院号 794210 日 期护理诊断护理目标护理措施效果评价停止日期2012-8-09疼痛 与骨折、软组织撕脱伤有关病人疼痛逐渐减轻直至消失，感觉舒适。1. 患肢制动并抬高，促进静脉血液回流。2. 指导患者缓解疼痛方法，如听音乐、转移注意力等。3. 保持病房安静，提供舒适整洁的环境4. 各项护理操作规范，动作轻柔5. 必要时（病人疼痛剧烈，无法入眠），按医嘱给予镇痛药物，并注意观察药物效果及有无不良反应发生患者疼痛逐渐减轻，感觉舒适2012-8-21护 理 计 划 单科别 烧监 姓名 床号 4 住院号 794210 日 期护理诊断护理目标护理措施效果评价停止日期2012-8-09营养失调 低于机体需要量 与病人纳差，进食少有关病人营养情况好转1嘱病人多休息。2多进食高蛋白，高维生素，高热量的饮食。3尽量满足病人的饮食习惯，少食多餐。4饮食品种多样化，增进食欲5创造良好的进餐环境，尽量减少不良刺激。6遵医嘱给予白蛋白静脉补充营养。病人营养状况得到改善，白蛋白水平提升2012-8-21护 理 计 划 单科别 烧监 姓名 床号 4 住院号 794210 日 期护理诊断护理目标护理措施效果评价停止日期2012-8-09组织完整性受损 与皮肤软组织撕脱伤致皮肤组织结构破坏有关患者伤口得以妥善处理，受损组织逐渐修复1.保持敷料清洁和干燥2.抬高患肢以利伤口引流和减轻肿胀，患肢固定并保持制动，但非创伤部位需适当运动3.观察伤口及保持引流管引流通畅4.执行各项操作，尤其是更换床单时，动作轻柔，避免加重组织破坏。患者伤口逐渐愈合，受损组织逐渐修复2012-8-21 护 理 计 划 单科别 烧监 姓名 床号 4 住院号 794210 日 期护理诊断护理目标护理措施效果评价停止日期2012-8-09便秘 与病人长期卧床，进食少有关患者能自行解大便1. 嘱病人多饮水，摄入有助排便的食物，如香蕉，酸奶等2. 顺时针按摩腹部，促进肠蠕动，养成定时排便的习惯3. 调整心理状态，有助于建立正常排便反射4. 必要时，遵医嘱使用开塞露、灌肠等措施患者能自行解大便，并能定时排便。2012-8-21护 理 计 划 单科别 烧监 姓名 床号 4 住院号 794210 日 期护理诊断护理目标护理措施效果评价停止日期2012-8-09知识缺乏 缺乏 骨折后功能锻炼的知识及预后知识患者能够掌握功能锻炼方法，并愿意坚持锻炼1给患者讲解骨折后功能锻炼的方法并示范指导督促患者锻炼2. 分发健康手册给患者，让患者能主动地学习骨折的相关知识3. 心理护理，引导患者乐观看待生活患者掌握功能锻炼的方法，并每天坚持锻炼2012-8-21护 理 计 划 单科别 烧监 姓名 床号 4 住院号 794210 日 期护理诊断护理目标护理措施效果评价停止日期2012-8-09潜在并发症 感染 与病人四肢皮肤软组织撕脱伤，严重污染有关患者伤口不发生感染1. 监测患者有无感染症状和体征：定时测量病人的体温2. 严格无菌操作，避免交叉感染，敷料若有渗湿及时汇报医生换药3. 遵医嘱使用抗菌药物，合理安排抗生素的使用时间4. 体位：半卧位，经常更换卧姿，叩背预防坠积性肺炎的发生患者伤口未感染2012-