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股骨粗隆间骨折内固定 刘凤祥上海市关节外科临床医学中心上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科 历史 Cooper首次区分股骨颈骨折 囊内 和股骨粗隆间骨折 囊外 推荐方法 适当牵引 维持患肢中立位 1822 1851 CooperA ATreatiseonDislocationsandFracturesoftheJoints London England Longman Hurst Rees OrmeandBrown 1822 历史 RoyalWhitman首次报道 复位方法 患肢外展 内旋位牵引自乳头平面至足趾以人字形石膏固定 1902 历史 Jewett采用Jewett钉内固定提供骨折即刻稳定性允许早期活动 1930 历史 EarnestRoll首次使用滑动螺钉系统内固定Pugh和Badgley首次使用滑动髓内钉内固定 1950 历史 Massie改良滑动装置 允许折块间有效加压Richardco 生产DHS 1962 历史 髁 头型髓内固定器械问世K ntscherEnders 1966 1970 历史 Halder和WilliamsGamma钉 1988 Boyd和Griffin分类 1949 I型 无移位骨折II型 移位骨折III型 斜行逆粗隆间骨折 骨折线延伸至小粗隆IV型 斜行逆粗隆间骨折 骨折线延伸至小粗隆下方 Evans分类 1949 I型 顺粗隆间骨折II型 逆粗隆间骨折 Jensen Michaelsen分类 1975 AO OTA分类 1994 A1 顺粗隆间骨折 两部分骨折 大粗隆外侧皮质完整 内侧皮质接触A1 1无嵌插A1 2嵌插A1 3骨折线至小粗隆下A2 顺粗隆间骨折 粉碎骨折 内后方断裂 但外侧皮质完整A2 1有一个中间骨折块A2 2有两个中间骨折块A2 3有两个以上中间骨折块A3 逆粗隆间骨折A3 1斜行A3 2横行A3 3粉碎骨折 Muller M E Nazarian S Koch P Schatzker J TheComprehensiveClassificationofFracturesofLongBones Berlin Heidelberg NewYork SpringerVerlag 1994 区分了稳定性骨折和不稳定性骨折定义了能够维持骨折稳定的复位标准稳定性骨折 后内侧皮质完整不稳定骨折 后内侧皮质不完整逆行股骨粗隆间骨折 Evans分类的重要性 股骨粗隆间骨折的特点 难点 老年 骨质疏松 合并疾病多治疗目的 早期活动 减少并发症 非手术治疗 适应症 患者不能下床活动不能耐受手术预后 肺炎泌尿系感染褥疮DVT 手术治疗 髓外固定髓内固定人工关节置换 不可控因素骨折形态骨质量 内固定稳定与否的影响因素 不可控因素之骨折形态 骨折的稳定性定义 生理载荷下 维持骨折复位的能力影响因素骨折片的数量 即骨折粉碎程度骨折线的位置和方向 更重要 AO OTA31 不可控因素之骨质量 2014 不可控因素骨折形态骨质量可控因素骨折复位质量植入物选择植入物的正确使用 骨折内固定 我们能做什么 间接复位 可控因素之骨折复位 斯氏针 带刺球头顶棒 闭合复位 闭合复位 有限切开复位法 直接复位牵引复位困难复位不稳定置钉时移位 间接复位是主流 可控因素之骨折复位 工欲善其事 必先利其器 上篇 可控因素之植入物选择下篇 植入物之正确使用 工欲善其事 必先利其器 上篇 可控因素之植入物选择 尊重骨折本身特点 稳定OR不稳定允许骨折端加压 但不发生植入物失效维持骨折复位 直至骨折愈合生物力学稳定 允许早期负重和功能锻炼 植入物选择标准 髓外固定DHSDCSDHS 护板 髓内固定Gamma钉PFNPFNAA2FN 可控因素之植入物选择 手术治疗之髓外固定 适应症 稳定的股骨粗隆间骨折预后 对于稳定骨折 预后与髓内固定相同优点 允许折块间动态加压费用低 髓外固定 缺点 力臂长对内 外侧壁骨质量要求较高软组织损伤较大对于不稳定骨折 强度不足塌陷肢体短缩远折段内移 大粗隆护板 TrochantericStabilizingPlate TSP 优点 阻止股骨干内移缺点 手术时间延长出血量增加 2014 弯曲力矩 TencerJOrthRes1984生物力学研究结果 抗扭转强度 接骨板更优承受轴向载荷 锁定髓内钉更优 关键点 Itisnotthereducedleverarmthatofferstheclinicallysignificantmechanicaladvantage butrathertheintramedullarybuttressthatthenailprovidestoresistexcessivefracturecollapse SteveMorgan MD 手术治疗之髓内固定 适应症 稳定的股骨粗隆间骨折不稳定的股骨粗隆间骨折逆粗隆间骨折若采用髓外固定 植入物失效率56 粗隆间骨折延伸至粗隆下股骨内 外侧壁完整性破坏 手术治疗之髓内固定 适应症 稳定的股骨粗隆间骨折不稳定的股骨粗隆间骨折逆粗隆间骨折若采用髓外固定 植入物失效率56 粗隆间骨折延伸至粗隆下股骨内 外侧壁完整性破坏 粗钉OR细钉长钉OR短钉远端锁定OR不锁定螺旋刀片OR螺纹钉近端单钉OR双钉 哪一种髓内钉更好 常用髓内钉A 伽马钉 B 粗隆间 粗隆下髓内钉 ITST C 股骨近端髓内钉 PFN 股骨近端防旋型髓内钉 PFNA 常用髓内钉 髓内钉 双钉vs 单钉 7 70 10 5 4511 2004 2002 双钉优点 滑动钉直径小 主钉近端直径亦小开口容易 降低医源性骨折风险 双钉vs 单钉 生物力学研究 稳定性骨折 单双钉相同不稳定骨折 双钉抗疲劳 抗髋内翻 抗旋转更强 2014 髓内钉 双钉vs 单钉 临床研究 GammanailPFN 2004 髓内钉 长钉vs 短钉 短钉 大腿痛骨折长钉 前侧皮质穿出 髓内钉 长钉vs 短钉 在更进深入的研究结果出现前目前的共识 长钉适用于 1需要更长的植入物工作长度时 即 粉碎性骨折延伸至粗隆下区 以及逆粗隆间骨折2需要保护整个股骨干时 即 严重骨质疏松 已知转移病灶 或怀疑股骨病理性骨折 髓内钉 远端锁定vs 非锁定 髓内钉传递载荷方式 取决于骨折类型及骨折复位情况远端锁定与皮质接触 载荷经皮质传递与皮质接触不充分 载荷经锁钉传递A骨折愈合B植入物失效远端非锁定 载荷经皮质传递 髓内钉 远端锁定vs 非锁定 远端锁定优点 提供轴向及旋转稳定性维持骨长度预防肢体短缩允许早期负重 髓内钉 远端锁定vs 非锁定 反方不锁也行 髓内钉 远端锁定vs 非锁定 髓内钉 远端锁定vs 非锁定 髓内钉 远端锁定vs 非锁定 神准的瞄准器DTD 远端瞄准问题 在更进深入的研究结果出现前目前的共识 远端宜锁定尤其是 粉碎性骨折骨折延伸至粗隆下区骨质疏松股骨髓腔宽大 髓内钉 远端锁定vs 非锁定 LocktheNailDistallyiftheFractureIsAxiallyorRotationallyUnstable 髓内钉 螺旋刀片vs 螺纹钉 2010 髓内钉 螺旋刀片vs 螺纹钉 2011 髓内钉 螺旋刀片vs 螺纹钉 2015 工欲善其事 必先利其器 下篇 植入物之正确使用 Case1 63岁 女性自行车摔伤无血管 神经症状 术后X线片 术后1个月 完全负重 术后6周 失效原因分析 复位质量植入物选择植入物应用 螺纹设计接触面大 抗切出拉力螺钉防旋钉防止拉力钉旋转动力加压防止拉力钉向内侧位移 植入物 手术技术 Baumgaertner Curtin Lindskog KeggiJBJS A 95 可控因素之植入物位置 IncreasingTAD RiskofCutOut Baumgaertner Curtin Lindskog KeggiJBJS A 95 螺钉切出风险与TAD的关系 TAD顶尖距 25mm 20mm 股骨头中心注意股骨头中心 而非股骨颈中心 x 可控因素之植入物位置 ActaOrthopaedica2013 84 5 453 459 Amicro architecturalevaluationofosteoporotichumanfemoralheadstoguideimplantplacementinproximalfemoralfractures Insummary theboneismostdensewiththebeststructuralindicesatthecenterofthefemoralhead ontheneckaxis wethereforeconcludethatlagscrewsplacedinthisareawillachieveoptimumfixation 外侧壁缺损