直肠癌手术并发症及处理.ppt

直肠癌手术并发症及处理 天津市人民医院 肛肠外科张春泽 骶前静脉出血 发生率2 9 死亡率13 是临床医生常感难以处理的棘手问题 是术中死亡的主要原因 出血原因 对局部解剖不熟悉 骶前静脉丛紧贴骨面 血管壁薄 弹性差 损伤后难以止血 另外 正常下腔静脉压其值为8 12cmH2O 术时取双下肢举起的截石位时其值为17 23cmH2O 约为正常的2 3倍 一支口径仅2 4mm的静脉断裂 其两端的术中分离直肠后壁时损伤骶前筋膜 撕裂静脉丛 引起出血 癌肿较大 向后浸润并累及骶前筋膜 强行分离 损伤出血 患者肥胖盆腔窄 用力钝性分离 骶前筋膜撕裂出血 在骶前钳夹止血或缝针刺破筋膜 手术过程 用纱布擦拭蘸血时过分粗暴 会阴部分离层面不当 撕裂骶前筋膜 骶前出血处理 1 暂停操作 以纱布或手压迫止血 2 止血钉法 简单有效 3 医用胶 粘合时间6 14秒 5 7天后自行脱落 4 纱布填塞 2 3天后取出 吻合口出血 原因 1 吻合器应用不当2 近端结肠周围处理不当 主要是血管处理不当 未予结扎 3 吻合口附近浆膜下血肿形成4 迟发出血 常见于吻合口炎症及吻合钉暴露距肛门口很近的肠腔 造成直肠刺激症状便频 10 20次 损伤粘膜 临床表现 早期 一周以内 从肛门口有鲜血流出 肛门刺激症状 下坠便频 指检 指套有血染 晚期 两周至一个月后 直肠刺激症状 大便次数多达10 20次 日 大便带血或血便 直肠镜 吻合口炎症表现 吻合口出血的治疗 明确诊断出血原因非手术治疗 保证循环的稳定 应用止血药关腹前出血 缝合止血 拆除重新吻合止血 手术止血 吻合口瘘 早期主要并发症之一 国外报道发生率1 39 国内报道发生率5 14 低位吻合后瘘的发生率明显高于高位吻合术 原因 一 局部因素 一周以内 二 全身情况 10天左右 局部因素 一周以内 1 吻合口的位置 吻合口位置越低 瘘的发生机会越高 距肛缘7cm以内者发生率7 7 而7cm以上者仅1 其原因 低位操作困难 低位吻合血供差 吻合口张力大 盆腔污染机会多 2 吻合口血供 地低位或超低位吻合 经侧韧带的直肠血供完全切断 残端直肠与盆腔其它脏器的交通支也已切断 故吻合口血供不良 吻合口瘘发生率升高 3 吻合口张力 腹膜反折平面以下无浆膜层的保护 因而对张力的耐受性差 勉强拉拢对合 积粪积气都对吻合口产生张力 4 吻合技术 Fielding等统计84位医生所做结直肠吻合手术 吻合口瘘从0 5 到30 不等 说明手术技巧也是影响瘘的关键因素 手法缝合与吻合器应用 都应掌握技巧 5 局部感染 术中污染 术后引流不畅 使盆腔积液和吻合口周围发生感染 全身情况 10天左右 如低蛋白血症 贫血 营养不良 老龄 肥胖 长期应用激素 糖尿病 凝血机制障碍等 另外 男性高于女性 临床表现 直肠吻合口瘘多发生于术后7天以内 表现 不明原因发热 心率加快 乏力等中毒症状 个别表现心肺功能异常 气短胸闷等 根据范围分为 局限性瘘和扩散性瘘 局限性瘘 无腹部体征 扩散性瘘 全腹腹膜炎体征 引流管情况 量增加 颜色由血性 浑浊 脓性 粪便或气体 吻合口瘘治疗 手术治疗适应症 1 吻合口位于腹膜返折以上 形成弥漫性腹膜炎者 吻合口虽在返折以下 但引流不畅者 2 估计瘘口大 短期难以自愈者 3 全身中毒症状明显4 引流已拔除 局部处理困难 非手术治疗适应症 1 临床上无上述全身症状及腹膜炎表现 仅表现为引流管中出现粪便的病例可暂不手术 处理 1 保持引流通畅2 全身营养支持3 2周以上无引流液可拔管4 对保守无效且出现全省症状者应该行手术 排尿功能异常 是直肠癌术后最常见的并发症 包括 尿潴留 尿失禁和排尿困难 约10 60 永久性障碍不到5 尿潴留 尿量超过正常膀胱容量 400 600 而不能自主排尿 尿失禁 表现为尿液淋漓不尽 不能控制 排尿困难 表现排尿无力 尿液不能顺利排出 原因 麻醉 麻醉导致骶管阻滞 抑制了膀胱反射过程 年龄 年老者尿潴留发生率较高 其原因 存在膀胱功能不全 一部分为流出道梗阻 一部分为膀胱无力 手术时间 长于120分钟 易发生尿潴留 盆神经损伤 处理方法 手术中预防 保留盆神经的手术 TME 手术后预防 保留尿管7天以上 间断导尿 处理流出道梗阻 抗胆碱药 采用三环抗抑郁药物和 吻合口狭窄 国内报道 3 3 9 国外报道 0 6 22 需要指出的是 大多数患者发生的是轻度狭窄 没有明显症状 而是在检查时被发现的 原因 吻合口瘘 0 5 30 继发吻合口狭窄吻合口出血局部感染 吻合口周围感染产生炎症手术操作及吻合器使用不当吻合口狭窄 无成形便通过低位吻合 吻合口在收缩状态下愈合放射治疗 放射性吻合口炎 吻合口狭窄的治疗 一 非手术治疗 药物及食物 便软化剂 规律排便 增加食物纤维扩肛法 自然扩张方法 手指扩肛 术后3 4周开始 每周一次 持续半年 机械扩肛方法 气囊扩肛 Foley s导尿管气囊扩张 二 介入治疗 经肛门置入可自行膨胀开的金属支架 是一种无创伤 安全有效的新疗法 但 费用较高 支架有脱落的可能 三 手术治疗 适用于 中度吻合口狭窄 经非手术治疗3个月以上