磁共振SPACESTIR序列扫描对骶骨骨折合并骶神经损伤的诊断价值.pdf

中国脊柱脊髓杂志2 0 1 1 年第2 1 卷第7 期 C h i n e s eJ o u r n a lo f s p i n ea n d 跏i n d 刑 2 0 1 l V 0 1 2 1 N o 7 5 4 5 磁共振S P A C E S T I R 序列扫描对骶骨骨折 合并骶神经损伤的诊断价值 许道洲1 罗树彬1 夏好成1 冯国平2 许蕾1 肖文丰1 吕海莲 1 胜利油田中心医院磁共振枪查科 2 急诊科2 5 7 0 3 4 山东省东营市 摘要 目的 探讨磁共振S P A C E S T I R 序列扫描对骶骨骨折合并骶神经损伤的诊断价值 方法 2 0 0 9 年1 月 2 0 1 0 年1 2 月我院收治骶骨骨折合并骶神经损伤患者7 例 均有骶神经损伤的相应症状和体征 术前均行腰骶 部X 线片 C T 检查及3 0 T 磁共振常规平扫与S P A C E S T l R 序列扫描检查 并行手术治疗 对7 例患者术前的 腰骶部磁共振常规扫描图像 S P A C E S T I R 序列扫描图像进行同顾性对比分析 结果 术前根据临床症状和体 征诊断为骶神经损伤 其中S 1 神经根损伤5 例 S 2 神经根损伤2 例 术前X 线片 C T 检查均诊断为骶骨骨折 D e n i s 型5 例 型2 例 但不能显示有无神经根损伤 术f i i 磁共振常规平扫不能直接显示骶神经根损伤 磁 共振S P A C E S T I R 序列扫描显示骶神经根中断2 例 骶神经根受推压移位3 例 骶神经根水肿增粗5 例 诊断 为S l 神经根损伤6 例 S 2 神经根损伤l 例 其中S l S 2 神经根断裂各l 例 手术证实S l 神经根损伤6 例 S 2 神经根损伤l 例 其中S l S 2 神经根断裂各1 例 S P A C E S T I R 序列扫描诊断与手术诊断的符合率为1 0 0 结 论 3 0 T 磁共振S P A C E S T I R 序列扫描町直观显示骶骨骨折引起的骶神经损伤 关键词 骶骨骨折 骶神经损伤 磁共振成像 S P A C E S T I R 序列 d o i 1 0 3 9 6 9 j i s s n 1 0 0 4 4 0 6 X 2 0 11 0 7 0 5 中图分类号 R 4 4 5 2文献标识码 A文章编号 1 0 0 4 枷6 X 2 0 1 1 一0 7 0 5 4 5 0 5 V a l u eo fM R IS P A C E S T I Rs e q u e n c ei nd e t e r m i n a t i o no fs a c r a lf r a c t u r ec o m p l i c a t e dw i t hs a c r a l n e r v ei n j u r y X UD a o z h o u L U OS h u b i n X I AH a o c h e n g e ta l C h i n e s eJ o u r n a lo fS p i n ea n dS p i n a l C o r d 2 0 1 1 2 1 7 5 4 5 5 4 9 A b s t r a c t O b j e c t i v e T oi n v e s t i g a t et h ed i a g n o s t i cv a l u eo fM R IS P A C E S T I Rs e q u e n c ei nd e t e r m i n a t i o no f s a c r a lf r a c t u r ec o m p l i c a t e dw i t hs a c r a ln e r v ei n j u r y M e t h o d 7p a t i e n t sw i t hs a c r a lf r a c t u r ea n ds a c r a ln e r v e d e f i c i tf r o mJ a n u a r y2 0 0 9t oD e c e m b e r 2 0 1 0w e r er e v i e w e d r e t r o s p e c t i v e l y A l l c a s e sp r e s e n t e dw i t hs a c r a l D e l v ei n j u r y X r a y C T M R Ic o m m o ns c a na n ds c a nw i t hS P A C E S T I Rs e q u e n c ew e r ep e r f o r m e dp r e o p e r a t i v e l y A f t e ro p e r a t i o n t h ec l i n i c a ld a t a r o u t i n es c a ni m a g e sa n di m a g e sf r o mS P A C E S T I Rs e q u e n c ew e r e a r i a l y z e dr e t r o s p e c t i v e l y R e s u l t A c c o r d i n g t oc l i n i c a ls y m p t o m sa n dp h y s i c a ls i g n s 5c a s e sh a dS l n e r v er o o ti n j u r y w h i l e2c a s e sh a dS 2n e r v er o o ti n j u r y S a c r a l f r a c t u r ew a 8d e t e r m i n e db yX r a ya n dC Ts c a n b u ts a c r a l n e r v ei n j u r yc o u l dn o tb ec o n f i r m e db a s e do nr a d i o g r a p h i cf i n d i n g s e v e nM R Ic o u l dn o td oS O T h ep r e o p e r a t i v eM R IS P A C E S T I Rs e q u e n c es h o w e dr u p t u r eo fs a c r a ln e r v er o o ti n2c a s e s c o m p r e s s i o na n dd i s p l a c e m e n to f 观c r a ln e r v ei n3c a s e s a n de d e m ao fs a c r a ln e r v ei n5c a s e s a n d S 1i n j u r yi n6c a s e s w h i l eS 2i n j u r yi n 1c a s e s 6c a s e sw i t h S 1i n j u r ya n d1c a s ew i t hS 2i n j u r yw e r ec o n f i r m e db yo p e r a t i o n o ft h e s e t h e r e w e r e1S In e r v er u p t u r ea n d1S 2n e r v er u p t u r e T h ec o n c o r d a n c er a t eb e t w e e nM R IS P A C E S T I Rs e q u e n c e a n do p e r a t i o ni nd e t e r m i n i n gs a c r a ln e r v ed e f i c i tW a s1 0 0 C o n c l u s i o n T h e3 TM R IS P A C E S T I Rs e q u e n c e c a l ld i r e c t l ye x h i b i ts a c r a ln e r v ei n j u r yd u et os a c r a lf r a c t u r e K e yw o r d s S a c r a lf r a c t u r e S a c r a ln e r v ei n j u r y M R I S P A C E S T I Rs e q u e n c e A u t h o r sa d d r e s s D e p a r t m e n to fM R I S h e n g l i O i l f i e l dC e n t r a lH o s p i t a l D o n g y i n g 2 5 7 0 3 4 C h i n a 第一作者简介 男 1 9 6 4 一 硕士 副主任医师 研究方向 影像诊 断 电话 0 5 4 6 8 7 7 0 3 4 5E m a i l s d d y d o e t o r l 2 3 1 6 3 c o n l 骶骨骨折约占脊柱骨折的1 骶神经损伤 为其最常见的并发症 发生率为2 0 一6 0 I 由 于骶骨位置隐蔽 常合并其他部位的严重损伤 造 万方数据 5 4 6 中同脊柱脊髓杂志2 0 1 1 年第2 1 卷第7 期C h i M s eJ o u r r u do f 却i n ea n ds p i n a lC o r d 2 0 1 1 V 0 1 2 1 N 0 7 成神经损伤的临床表现不典型 加之腰骶神经丛 走形迂曲 复杂 神经根和神经根鞘较粗长 给诊 断骶神经损伤带来了困难 国内外学者均在不断 地探讨腰骶丛神经的成像方法 4 1 但尚存在一定 的缺陷 作者对2 0 0 9 年1 月一2 0 1 0 年1 2 月我院 7 例经手术证实的骶骨骨折合并骶神经损伤患者 的M R I 表现进行回顾性分析 旨在探讨磁共振 S P A C E s a m p l i n gp e r f e c t i o nw i t ha p p l i c a t i o n o p t i m i z e dc o n t r a s t sb yu s i n gd i f f e r e n tf l i p a n g l ee v o l u t i o n s S P A C E S T I R s h o r ti n v e r s i o nr e c o v e r y 序列扫描对骶骨骨折合并骶神经损伤的诊断价 值 1 资料与方法 1 1 一般资料 本组男5 例 女2 例 年龄1 5 4 7 岁 平均 3 7 岁 受伤至入院时间1 d 2 5 个月 高处坠落伤 4 例 车祸伤3 例 均有骶神经根损伤症状 主要 表现为 一侧或双侧大腿后侧 小腿后外侧 足跟 部疼痛 相应部位浅感觉减退 小腿三头肌肌力下 降 跟腱反射消失等 其中4 例合并鞍区感觉障碍 和尿潴留 2 例骶管区骨折者主要表现为单侧骶 神经损伤症状 术前均行腰骶部X 线片 C T 及磁 共振常规平扫与S P A C E S T I R 序列扫描检查 均 行手术治疗 1 2 磁共振检查方法 术前使用3 0 TS I E M E N ST R I OT I M 磁共振 成像系统行腰骶部常规扫描及S P A C E S T I R 序 列扫描 采用T I M 线圈 患者仰卧位 扫描范围包 括L 1 上缘及盆腔 1 平扫 矢状面T 1 W I T 2 W I 扫描参数 T R3 5 0 0 6 5 0 m s T E9 2 9 8 m s 读取视 野3 2 0 相位视野1 0 0 层厚3 5 r a m 层间隔 0 3 5 平均次数2 矩阵5 1 2 2 5 6 扫描时间分别为 2 1 1 2 1 8 s 冠状面T 2 W I 扫描参数 T R3 5 0 0 m s T E9 4 m s 读取视野2 2 0 相位视野1 0 0 层厚 3 r a m 层间隔0 9 平均次数2 矩阵5 1 2 x 2 5 6 扫描 时间2 0 1 s 2 S P A C E S T I R 序列扫描 采用冠状 位扫描 参数 T R3 8 0 0 m s T E3 0 4 m s 反转时间 2 2 0 m s 读取视野3 2 0 相位视野1 0 0 层厚 l m m 间隔因子2 0 平均次数2 块层厚6 0 块组 数1 扫描时间6 2 2 s S P A C E S T I R 序列扫描完毕 后将原始数据传送至工作站 采用最大信号投影 M I P 多平面重组 M P R 和曲面重组 C P R 技 术 结合原始图像从不同角度观察骨折与神经根 之间的位置和比邻关系 对上述7 例患者的临床资料进行回顾性分 析 重点分析术前磁共振常规扫描图像 S P A C E S T I R 序列扫描图像 2 结果 术前根据临床表现和美国国立脊髓损伤学会 和国际截瘫学会1 9 9 0 年推荐的脊髓损伤神经分 类标准 5 I 诊断S 1 神经根损伤5 例 S 2 神经根损 伤2 例 术前X 线片 C T 检查均诊断为骶骨骨 折 但不能显示有无神经根损伤 按D e n i s 等H 的 骨折分型标准分型 型5 例 型2 例 术前磁共振常规平扫显示 骶骨不规则骨折 7 例 骨折块移位5 例 骶孔变形5 例 骨折周围 软组织肿胀7 例 表现为T 2 W I 高信号 T 1 W I 低 信号 均不能直接显示神经根损伤 术前S P A C E S T I R 序列扫描显示 神经根中 断2 例 图1 神经根受推压移位3 例 图2 神 经根水肿增粗5 例 图3 骨折处液体增多7 例 图4 骨折周嗣血肿7 例 图5 诊断为S 1 神经 根损伤6 例 S 2 神经根损伤1 例 其中S l S 2 神 经根断裂各1 例 手术证实S l 神经根损伤6 例 S 2 神经根损 伤1 例 其中S l S 2 神经根断裂各l 例 1 例新鲜 伤予以神经根断端吻合 术后1 年随访 除腓肠肌 肌力下降 4 级 外 其他感觉运动功能均恢复满 意 l 例男性陈旧伤 远端未能探及而放弃吻合 术后1 年随访 大小便费力 性功能下降 余5 例 均系骨块不同程度对骶神经根压迫刺激 予以手 术减压 术后经5 个月 1 5 年的随访 骶神经损 伤症状完全消失 S P A C E S T I R 序列扫描诊断神 经根损伤与手术诊断的符合率为1 0 0 3 讨论 3 1 骶丛神经正常解剖及影像特点 正常骶神经根由马尾处出硬膜囊 向下外侧 斜行于椎管内 进入位于矢状面 呈椭圆形的骶神 经孔入口 在骶椎间孑L 和骶前后孔的延续部分为 骶神经前后支 其中骶神经前支穿过位于冠状面 呈类圆形的骶前孑L 出口 在骶骨前外侧参与构成 骶神经丛 骶神经及其前支在骨性骶孑L 中主要紧 贴其内下侧壁走行 在骶骨中容纳神经组织的骨 万方数据 性通道上要包括甘匠管 j 匮椎问孔技骶前耵孔骶前 后孔是髓椎问孔的延续 分圳有1 I 匠神经苘土和后 支通过 骶神经后支立n E 骨匠尾后部的感觉 而骶神 鲐前主参与构成骶神经丛盘配下胜的感觉 运动 盟膀胱卣肠和生殖腺的功能骶神经及其时点与 骶骨D i 骨折 型 经骶孔的骨折 皿 型川 心骶管制折 骨折荒系衙 是惭骨斗折造成骶神 经损伤的主要原因舵是凼为腰昔匠神经根走行复 杂 常规M R I 和C T 均很难对其完梭清晰址示7 8 1 S P A C E S T I R 序列扫描通过选样性抑制蒯边的脂 肪f 号 采用三维冠状位采集方式 能突m 显1 硬 膜鹿内的仟髓屿尾神经神经根世相应鞘袖脊 神缱节和竹n 神经纤维均清晰n f 见仝而而A 规 地轻币腰骶神终饭形态和止行在S P A C E S T I R 序列上 正常暇骶神经根呈均匀性高信号向前下 走行与硬脊膜蜒呈锐角 其锐角自上而下有逐 渐缩小的趋势L I S I 水芈嘴骶神经根鞘K 度直 径技神经廿长往和宽径n 上而下有逐渐增加的变 化趋势 神羟节表现为呈 蟹箍 佯高情号两条节 后纤维呈线状高信号 图6 3 2s J A C E S T I R 序列的发展 S I A C E 序列最轫是南美闭维吉尼亚太学的 万方数据 5 4 8 中国脊柱脊髓杂志2 0 11 年第2 1 卷第7 期 C h i n e s eJ o u r n a lo f S p i n ea n dS p i n a lC o r d 2 0 11 V 0 1 2 1 N 0 7 M u g l e r 等刚o l 首先提出并在西门子磁共振操作系 统上实现的 该序列通过在回聚脉冲中使用可变 翻转角 v a r i a b l ef l i pa n g l e 的设计成功解决了快 速自旋回波 t u r b os p i ne c h o T S E 回波链短 射 频吸收率 s p e c i f i ca b s o r p t i o nr a t e S A R 高的缺 点 实现了一次激发 采集若干个回波 而且保证 了图像的对比度 该序列采用可变翻转角的超长 回波链采集 优化的可变翻转角模式克服了r I 2 衰竭效应 避免了T S E 序列由于长回波链带来的 模糊效应 由于回聚脉冲不再是统一的大角度 S A R 也明显降低 S P A C E 序列采用了硬脉冲作为 回聚脉冲 回波间隔很短 相同的时间内允许采集 更多的数据 这样一来S P A C E 序列实现了快速高 分辨的三维1 s E 对比成像 由于背景信号高的 影响 三维重建时最大信号投影及多平面重建时 都使得神经根成像对比不理想 为此在S P A C E 序 列上加上S T I R 序列 从而解决了背景信号高的 问题 不同场强的磁共振反转时间不同 在3 叮 磁共振上我们采用的反转时间是2 2 0 m s 很好地 抑制了背景信号 从而实现了神经根三维成像 3 3 骶神经损伤的磁共振定位及定性方法 腰骶神经走行复杂 以往影像学对其成像技 术多局限在断面 常规磁共振扫描包括骶骨斜冠 状位M R I 扫描 由于操作者对骶神经解剖走行位 置的了解程度不同 很难全面显示骶神经的形态 许多学者强调扫描方位和患者体位的重要性 这 无疑增加了扫描的难度 有时还受到患者合作程 度的限制 容易造成扫描失败 笔者采用各向同性 S P A C E S T I R 序列扫描 扫描位置和患者体位无 特殊要求 从而提高了技术的推广性 使用 S P A C E S T I R 序列对临床怀疑有骶神经损伤的患 者进行扫描 将原始图像在工作站的三维重建软 件上处理后 能够非常清晰地显示骶神经的走行 变化 利用三维定位工具可直接确定损伤神经根 的部位 首先在工作站上利用厚块最大信号投影 显示神经根的走行 然后利用三维旋转方法立体 观察神经根的空间位置关系 确定是否有神经根 的中断或受压改变 再利用三平面定位沿神经根 走行方向重建 显示病变的具体形态和位置 特别 强调的是应当利用多种三维重建中的方法 包括 C P R M I P 容积重建 V R 等 充分显示神经根鞘 袖 节前纤维 神经根节 节后纤维等 在S P A C E S T I R 序列扫描图像上 在骨折周围出现下列征象 时应考虑有神经根的损伤 节后线状高信号走 行中断 是诊断神经根损伤的直接征象 表现为神 经根在骨折处呈截断征 本组2 例表现为神经根 走行中断 后经手术证实为神经根离断 其中1 例 为新鲜伤予以神经根断端吻合 术后1 年随访 除 腓肠肌肌力下降 4 级 外 其他感觉运动功能均 恢复满意 1 例为陈旧伤远端未能探及而放弃吻 合 术后1 年随访 患者大小便费力 男性性功能 下降 表明术前早期诊断 早期治疗对手术治疗及 其预后具有重要作用 神经根走行发生改变 是 诊断神经根损伤可靠的间接征象 表现为神经根 自然走行弧度消失 在骨折处呈弧形受压移位改 变 甚至出现成角改变 本组3 例见神经根走行发 生改变 神经异常肿胀增粗 是诊断神经根损伤 的间接征象 表现为骨折附近神经明显较近端及 远端增粗 本组5 例表现为神经根损伤处出现肿 胀增粗 虽然骨折周围软组织水肿 液体增多或血 肿不是骶神经损伤的直接征象 但是骨折周围出 现水肿或血肿可以刺激或推压经过该部位的的神 经纤维 血肿的机化以及周围组织的粘连可以产 生神经损伤的I l 缶床表现及症状 放射科医生为外 科手术医生提供这些信息对手术方案的选择有帮 助 本组7 例患者骨折周围均出现液体增多或血 肿 另外 虽然磁共振常规平扫不能直接显示神 经根损伤 但是能够发现骨折 骶骨孔变形 骨折 块移位及骨折周围软组织异常改变 这些征象可 以提示有神经根损伤的可能性 提醒放射科医生 进一步采用S P A C E S T I R 序列检查 以便明确神 经根损伤情况 结合本组病例和文献资料 我们认为 S P A C E S 1 I R 图像用三维定位工具可以直接确定 骶骨骨折合并骶神经损伤的位置 可以直观显示 骶骨骨折引起的骶神经损伤 骶骨骨折合并骶神 经损伤的磁共振S P A C E S T I R 序列扫描征象有 1 神经根走行中断 2 神经根走行发生改变 3 神经异常肿胀增粗 因此当患者有骶骨外伤病 史并且有骶神经损伤症状 在行磁共振检查时 放 射科医生根据情况在常规扫描后增加S P A C E S T I R 序列扫描检查 对骶神经损伤的定位及定性 诊断有帮助 4 参考文献 万方数据 中国脊柱脊髓杂志2 0 1 1 年第2 l 卷第7 期 C h i n e s eJ o u r n do f S p i n ea n ds p i n a C o r d 2 0 1 1 V 0 1 2 1 N o 7 5 4 9 1 G i b b o n sK J S o l o n i u kD S R a z a c kN N e u r o l o g i c a li n j u r ya n d p a t t e m so fs a c r a lf r a c t u r e s J JN e u r o s u r g 1 9 9 0 7 2 6 8 8 9 8 9 3 2 T e m p l e m a nD G o u l e tJ D u w e l i u sP J e ta 1 I n t e r n a lf i x a t i o no f d i s p l a c e df r a c t u r e so ft h es a c r u m J C l i nO r t h o pR e l a tR e s 1 9 9 6 3 2 9 1 8 0 1 8 5 3 T o m e t t aP3 r d M a t t aJ M O u t c o m eo fo p e r a t i v e l yt r e a t e da n s t a b l ep o s t e r i o rp e l v i c r i n gd i s r u p t i o n s J C l i nO r t h o pR e l a t R e s 1 9 9 6 3 2 9 1 8 6 1 9 3 4 B l a k eL C R o b e r t s o nW D H a y e sC E S a c r a lp l e x u so p t i m a l i m a g i n gp l a n e sf o rM Ra s s e s s m e n t J R a d i o l o g y 1 9 9 6 1 9 9 3 7 6 7 7 7 2 5 李建军 周红俊 孙迎春 等 脊髓损伤神经学分类国际标准IJ 中国康复理论与实践 2 0 0 7 1 3 1 1 6 6 D e n i sF D a v i sS C o m f o r tT S a c r a lf r a c t u r e a ni m p o r t a n tp r o b l e m r e t r o s p e c t i v ea n a l y s i so f2 3 6c a s e J C l i nO r t h o p 1 9 8 8 2 2 7 6 7 8 1 7 田征 白靖平 锡林宝勒日 等 骶骨骨折合并骶神经损伤的 M R I 诊断及临床应用 J 中国修复重建外科杂志 2 0 0 8 2 2 9 1 0 9 6 一1 0 9 9 8 史法见 张锦洪 骶骨骨折合并神经损伤的诊断与治疗 J 中国 矫形外科杂志 2 0 0 7 1 5 1 8 1 3 7 7 1 3 8 7 9 M u g l e rJ Pn l K i e f e rB B r o o k e m a nJ R T h r e ed i a m e n s i o n a l l 2 w e i s h t e di m a g i n go ft h eu s i n gv e r y l o n gs p i n e c h ot r a i n C P r o c e e d i n g so ft h eI n t e r n a t i o n a lS o c i e t yf o rM a g n e t i cR e s o n a n c ei nM e d i c i n e B e r k e l e y C a l i f I S M R M 2 0 0 0 1 6 3 0 1 0 M u g l e rJ P M e y e rH K i e f e rB P r a c t i c a li m p l e m e n t a t i o n o fo p t i m i z e dt i s s u e s p e c i f i cp r e s c r i b e ds i g n a l e v o l u t i o n sf o r i m p r o v e dt u r b o s p i n e c h o i m a g i n g C P r o c e e d i n g s o ft h e I n t e r n a t i o