腹腔镜胆囊切除术(详细讲解).ppt

腹腔镜下胆囊切除术laparoscopiccholecystectomy LC 胆囊的解剖 术后小结 发展简史 腹腔镜下胆囊切除术laparoscopiccholecystectomy LC LC视频播放及总结 一 发展简史 1 世界第一例实施LC手术者 一 发展简史 1 世界第一例实施LC手术者 Mouret作为普外科医生 在二十世纪六十年代轮转到妇科 首次接触到了腹腔镜 后来就把专业兴趣放在了这个方面 1987年3月为一位同时患有妇科疾病和胆囊结石的患者做手术 切除了胆囊 三人是LC开拓者 真正的世界第一例LC手术者另有其人 缪和的故事非常曲折 所幸 经过学界考证 缪和被最终确认为世界上第一例LC手术的完成者 1985年9月12日 缪和利用Galloscope完成了世界第一例LC 在此基础上持续改进 到1986年4月 缪和已完成了94例成功的LC 在德国外科学会会议上发表了报告 但当时并未得到德国外科学会的认可 1984年发明Galloscope 一 发展简史 1 世界第一例实施LC手术者 2 大陆第1例实施LC手术者 1991年2月19日 云南曲靖地区第二医院的荀祖武医师及其助手首开先河 率先独立完成国内第一例腹腔镜胆囊切除术 广州才是大陆第一例LC的诞生地 1991年1月28 29日 时任广州医学院第一附属医院院长 泌尿外科专家吴开俊教授邀请钟尚志教授来广州 共同举办全国第一个 腹腔镜下胆囊切除学习班 并作手术演示 钟教授现场成功完成了3例腹腔镜手术 这是国内首次出现腹腔镜手术 1989年初 26岁的郑民华医师独立完成腹腔镜胆囊切除术 成为第一个掌握此技术的中国人 法国斯特拉斯堡大学医学院的附属医院做住院医生 一 发展简史 二 胆囊解剖 胆囊为一梨状器官 分为底 体 颈和胆囊管4部分 位于肝的脏面的胆囊窝内 其表面为脏腹膜所覆盖 借结缔组织附于肝 称胆囊床 是左右肝叶的标志性分界点 胆囊三角 Colot三角 是由胆囊管 肝总管 肝下缘所构成的三角区 其内有胆囊动脉穿行 是胆道手术易发生误伤的区域 1 胆囊的正常解剖 2 胆囊的变异解剖 1 胆囊动脉 约50 70 的个体有解剖变异 参考 奈特彩色图谱 2 胆囊管及肝管 1 黄乘龙 王运兵 龚建平 腹腔镜胆囊切除术3265例胆囊管变异的临床总结 局解手术学杂志 2015 二 胆囊解剖 1 胆囊动脉 1 王金尚苗 腹腔镜术中处理胆囊动脉的安全措施 中华普通外科学文献 电子版 2019 二 胆囊解剖 1 胆囊动脉 1 王金尚苗 腹腔镜术中处理胆囊动脉的安全措施 中华普通外科学文献 电子版 2019 二 胆囊解剖 二 胆囊解剖 2 胆囊及肝管变异 参考 奈特外科学彩色图谱 二 胆囊解剖 胆囊是个坑 并且是深不见底 曾经一个七十多岁的教授讲胆道损伤处理经验 问他如何避免胆道损伤 他曰 小心谨慎 还是会有损伤的 没遇到 只是做的不够多 三 腹腔镜胆囊切除 LC 适应症 1 有症状的胆囊结石 2 有症状的慢性胆囊炎 3 直径 3cm的胆囊结石 4 充满型胆囊结石 5 有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变 6 急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指证者 胆囊单发息肉直径超过1 0cm以上 蒂粗大者 尤其是位于胆囊颈部 年龄大于50岁 胆囊多发息肉合并胆囊结石 有症状 年龄大于50岁 9 胆囊息肉伴有临床症状 10 胆囊息肉样病变 有明显症状且反复发作者11 胆囊单发息肉 小于10mm 无症状 年龄小于50岁 允许观察 随访 若病变增大或形态有变化则应手术治疗 12 胆囊息肉直径小于5mm无症状病人应间隔3到5个月随访检查 一旦病变迅速增大或症状明显亦须行手术治疗 三 腹腔镜胆囊切除术 LC 的禁忌症 相对禁忌证 1 结石性胆囊炎急性发作期 2 慢性萎缩性结石性胆囊炎 3 胆总管结石并梗阻性黄疸4 Mirizzi综合征 胆囊颈部结石嵌5 腹外疝 6 病态肥胖 7 既往有上腹部手术史 绝对禁忌证 1 伴有严重心肺功能不全而无法耐受麻醉 气腹和手术者 2 伴凝血功能障碍者 3 出现严重并发症的急性胆囊炎 如 胆囊坏疽 穿孔 4 伴急性重症胆管炎或急性胆石性胰腺炎者 5 胆囊癌或胆囊隆起样病变疑为胆囊癌6 慢性萎缩性胆囊炎 胆囊体积0 5cm7 严重肝硬化伴门静脉高压者 8 中 后期妊娠者 9 伴有腹腔感染 腹膜炎者 10 伴膈疝者 四 LC讲解及注意事项 常规器械 线剪 组织剪 气腹管 导光束 电凝线 摄像头 四 LC讲解及注意事项 1 手术方式的选择2 手术体位及Troca孔位置的选择3 解剖胆囊三角及离断二管4 分离胆囊床 1 手术方式的选择 1 分顺行性 由胆囊管开始 切除优点 顺行性胆囊切除 出血较少 手术简便 应优先采用 缺点 在炎症严重 胆囊与周围器官紧密粘连 不易显露胆囊管及胆囊动脉 2 逆行性 由胆囊底部开始 切除优点 在炎症严重 胆囊与周围器官紧密粘连 不易显露胆囊管及胆囊动脉时 则以采用逆行性切除法为宜 缺点 胆囊动脉未处理 出血较多 胆囊管未结扎 胆囊内结石可被挤入胆总管 出血和牵拉 胆囊三角发生解剖关系变化 难上加难 胆囊已经游离 不切也得切 骑虎难下 总结 1 选择的不仅只有顺行和逆行两种 还可以从中间开始 从胆囊上缘开始 胆囊三角不好游离 可以游离胆总管和肝动脉 2 哪里好做就先做哪里 注意事项 要在手术中步步为营 力争解剖好每一个部位 胸有成竹 避免遍地开花 导致视野不清晰 四 LC讲解及注意事项 2 手术体位和Troca孔位置的选择 1 体位 仰卧位 打孔成功后 采用头高足低30 向左倾斜10 15 以使内脏器官组织向下 左方倾斜 充分暴露Calot三角 注意事项 术前插胃管是一个很好的措施 以防麻醉的时候气体吹到胃里面 胃鼓胀得很大影响显露 但不符合快速康复外科理念 可以在麻醉做呼吸时压胃预防 2 Troca孔穿刺 三孔或四孔法A 观察孔 脐部B 主操作孔 剑突下C 辅助操作孔 右侧肋缘下锁骨中线处D 第二辅助孔 右侧腋前线肋缘下 2 手术体位和Troca孔位置的选择 注意事项 剑突下Troca孔的位置 最理想的位置是打在肝脏下缘1cm的位置 打戳卡的时候最好向右上 对着肝门部 打进去的戳卡尖端平行于或略微高于肝脏下缘 但是 如果患者的肝脏是下垂的 就需要把位置打得稍高 这样在分离三角的时候 器械的杆会很自然地把肝脏挡起来 胆囊三角就能获得良好的显露 3 解剖胆囊三角及离断二管 2 先解剖前胆囊三角 还是后胆囊三角呢 1 操作流程 先打开胆囊前后三角的浆膜 再钝性分离出管道 结构很清楚可以用电凝钩 但要注意远离肝外胆管 分离后三角时要警惕右肝管 一般可以先看清右肝管走行 注意 不提倡直接用吸引器钝性推开的方法 在组织较韧的时候会很费力 而且有可能把胆囊动脉撕断 解剖胆囊三角 观点 解剖胆囊三角时最安全的是后入路 从胆囊三角的后方分离 可以大大减少损伤胆总管的几率 后三角游离充分 再将前三角打开后就可以上夹子了 不用返工 而且后面做就比较顺畅 观点 哪里好做就先做哪里 3 解剖胆囊三角及离断二管 3 前三角的浆膜一直打开到胆囊的中部 好处是可以避免左手牵拉胆囊时 力量过大将肝包膜撕开出血 4 分离胆囊管 先初步判断走行方向 先电凝勾紧贴胆囊壶腹部打开三角前后浆膜 切胆跟胆走 一般不会损伤胆管 5 用电钩切开胆囊三角前方的浆膜 需要注意 只切浆膜 不要误伤周围组织 包括肝脏 断二管 1 游离好胆囊管及胆囊动脉要注意什么 是直接上夹子吗 1 胆囊动脉 注意粗细是否正常 如果分离出的胆囊动脉很细 考虑有分支存在 如果很粗需仔细解剖看到血管是不是进胆囊 有没有进入肝脏 小心误结扎了右肝动脉 2 胆囊管 胆囊三角的解剖变异很多 可能切断胆囊管后发现壶腹上还连着一根副肝管 造成副肝管的损伤 充分解剖胆囊三角很重要 3 解剖胆囊三角及离断二管 断二管 2 如何选择胆囊颈管结扎部位 靠近胆总管结扎 还是远离 支持靠近胆总管结扎 胆囊管长的病人 容易残留胆囊管过长 有残余结石和小胆囊的风险 不支持 1 残留稍长且内无结石的胆囊管 术后不会产生什么症状 郑民华教授 2 操作风险太大 收益很小 梅氏腹部外科学 3 解剖胆囊三角及离断二管 成都第三人民医院大外科主任张抒主任医师指出 在他作为专家组成员多次参加鉴定医疗事故中遇到在分离胆囊管的过程中导致胆道损伤 但从没因为胆囊管残端结石要求鉴定的 断二管 2 如何选择胆囊颈管结扎部位 靠近胆总管结扎 还是远离 4 解剖胆囊三角及离断二管 如果有条件 胆囊动脉和胆囊管都建议用可吸收夹 少用钛夹 在炎症重的胆囊管 钛夹有可能将胆囊管夹断 术后出现胆漏 在高龄患者的胆囊动脉 钛夹有可能夹断动脉内膜 形成假性动脉瘤 注意事项 比较综合的观点 保持良好视野的情况下 胆管是不易损伤的 建议在有良好视野的情况下 尽可能的将胆囊残端留短些 4 解剖胆囊三角及离断二管 断二管 3 为什么要先夹断胆囊管 在分离胆囊 胆囊管通常是一定要先处理 避免操作过程中胆囊中结石进入胆总管 保守点的或者心里拿不准的也可以先用线控制住 剥离完后再断 胆囊床处理 将胆囊牵拉展开保持一定的张力 但张力又不能大 大了肝脏就容易被撕破 特别是肝硬化的 有耐心 没有耐心经常就容易烧破胆囊 不要紧盯着一点 一个地方没有进展可以换个地方烧 还可以逆行烧 经常会有柳暗花明的效果 胆囊床不能烧的过深 深了经常会导致难以控制的出血 要像蜻蜓点水 第五胆囊床出血如何处理 先用纱布压迫止血 胆囊床出血大多是静脉血 小出血先压压基本都能止住的 或是先压再电凝开大功率凝 但还是不能深 4 分离胆囊床 检测三角区的胆囊动脉残端和胆囊颈管残 用纱布条检测创面有无出血和漏胆 置放引流管不丢人 如果对胆囊床出血或胆漏有顾虑 放引流